Lesão da ureter

　　I、Lesões traumáticas

　　1、Lesões penetrantes são a causa mais comum de lesões da ureter:Principalmente lesões por tiros ou cortes por instrumentos afiados; lesões não penetrantes são raras, ocorrendo mais frequentemente em acidentes de trânsito e quedas de alturas. Frequentemente ocorrem durante cirurgias pélvicas e retroperitoneais, como ressecção do cólon, reto, útero e cirurgias de grandes vasos, devido à complexidade anatômica dessas regiões, campo cirúrgico incerto, hemostasia apressada, clamps grandes e ligaduras, facilitando lesões acidentais da ureter.

　　II、Lesões iatrogênicas

　　1、Lesões cirúrgicas:Vista na cirurgia abdominal inferior ou pélvica, envolvendo a ureter inferior1/3Seções são mais comuns, operações como inserção retrogádica de cateter ureteral, dilatação, remoção de pedras (rachaduras) podem levar ao ocorrer de lesão da ureter. Quando a ureter está estreita, curvada, aderida ou inflamatória, pode ocorrer rasgo da ureter, até mesmo rompimento. Mais comum em cirurgias ginecológicas, representando a maior parte das lesões iatrogênicas.5Mais de 0％.

　　2、Lesão de dispositivos de inspeção:Muito comum em cateter uretral, esfregar pedras, exame de ureteroscopia, etc., resultando em perfuração ou rasgo da ureter.

　　3、Lesão radiológica:A radiação de alta intensidade pode causar congestão, inchaço e inflamação dos tecidos e órgãos ao redor da ureter, eventualmente resultando em estenose devido a cicatrização fibrosa e aderência local.

　　1、Estenose da ureter:Pode ser tentada a introdução de cateter uretral, dilatação ou inserção de dreno de suporte ureteral em forma de J duplo (F6) dependendo das diferentes situações, determine o tempo de permanência. Em caso de estenose grave ou falha no sucesso da colocação do cateter, deve ser decidido conforme a condição específica da doença, realizando cirurgia de descompressão de aderências ao redor da ureter ou cirurgia de remoção da seção estenótica. Se a obstrução completa da ureter não puder ser resolvida temporariamente, pode ser realizada primeiramente nefrostomia.1~2meses mais tarde, proceder à reparação da ureter.

　　2、Fístula urinária:Após o desenvolvimento de fístula ureteroeskinérea ou fístula ureterovaginal,3Aproximadamente um mês, a inchaço da ferida, o extravasamento de urina e a reação inflamatória devido à infecção desaparecem, e a condição geral do paciente permite, deve ser feita a reparação da ureter, geralmente deve ser encontrada a ureter proximal, liberada e anastomizada com a bexiga ou placa de parede da bexiga.

　　3、Outros:Para os pacientes com obstrução renal grave ou infecção devido a estenose uretral traumática, lesão renal grave ou perda de função renal, se o rim contralateral estiver normal, pode ser realizada nefrectomia.

　　As lesões da ureter causadas por ferimentos penetrantes geralmente têm lesões concomitantes significativas, a taxa de ocorrência dessas lesões nos tecidos e órgãos é em ordem decrescente: intestino delgado, cólon, fígado, pâncreas, bexiga, duodeno, reto e grandes vasos sanguíneos.11Exemplo de lesão de bala na ureter média,6Exemplo de lesão da veia ilíaca interna concomitante. A lesão uretral contusa quase sempre está associada a fraturas e (ou) rupturas e contusões de rins, bexiga e outros órgãos internos.

　　Os sintomas de lesão da ureter dependem do tempo de detecção, lesão unilateral ou bilateral, presença ou ausência de infecção e tempo e local de ocorrência de fístula urinária.

　　1、História:Histórico de cirurgia pélvica e lesão de instrumentos intraureterais ou história grave de ferimento penetrante, incluindo cirurgia de remoção radical de útero, remoção de tumor ovariano gigante, cirurgia radical de tumor do cólon ou retto e descompressão de fibrose retroperitoneal.

　　2、Dor lombar:Após a obstrução ou lesão de clamps na ureter, devido à obstrução total ou parcial da ureter, pode ocorrer a acumulação de urina nos rins e ureteres, causando dor lombar, durante o exame físico, há dor e sensibilidade na área renal do lado afetado, e pode ser tocado um rim dolorido e inchado na parte superior do abdômen.

　　3、Fístula urinária ou extravasamento de urina:Se não for detectada a tempo a ureterectomia ou incisão da ureter durante a cirurgia, após a cirurgia podem ocorrer derramamento de urina pela incisão, derramamento de urina vaginal, acumulação de urina abdominal ou tumor cístico abdominal.

　　4、Ausência de urina ou hematúria:Após a ruptura ou completa obstrução das ureteres bilaterais, podem surgir sintomas de ausência de urina, este tipo de lesão é fácil de detectar a tempo, além disso, alguns pacientes podem apresentar hematúria; mas a ausência de hematúria não pode excluir a possibilidade de lesão das ureteres.

　　5Febre:Após a lesão de ureter, devido à obstrução da drenagem de urina ou extravasamento de urina, pode haver infecção secundária ou necrose tecidual local, neste momento, podem aparecer sintomas como febre, febre, quando o urino penetra no peritônio abdominal, podem aparecer sintomas de peritonite.

　　Devido aos sintomas e sinais iniciais não específicos, deve-se ter um alerta alto para o diagnóstico de lesão de ureter.30% dos pacientes não têm hematuria. Primeiro, faça a cintilografia da via urinária venosa, se o resultado da cintilografia não puder chegar a uma conclusão, realize a cintilografia retrograda de ureter renal. Às vezes, a diagnóstico é feito durante o processo de exploração abdominal no手术室. Se o diagnóstico não for feito a tempo, os sintomas clínicos podem incluir obstrução intestinal, extravasamento de urina, obstrução da via urinária, anúria e sepsis.

　　Um, pontos de prevenção de lesões de ureter durante a cirurgia:

　　1Primeiro, deve-se familiarizar-se com a relação anatômica e adjacente da ureter, especialmente nas partes suscetíveis a lesões.

　　2Ao cortar a peritônio lateral do cólon sigmóide, o corte da peritônio retroperitoneal esquerdo deve estar ao lado externo da ureter, o corte da peritônio lateral do cólon sigmóide na parte pélvica deve estar ao lado interno da ureter.

　　3Antes de ligar a artéria mesentérica inferior, deve-se encontrar a ureter esquerda na bifurcação da artéria ilíaca total esquerda, encontrar a ureter direita ao lado direito, e continuar a expor até a raiz do mesentério sigmóide, então guiar a ureter esquerda para o lado externo, ligar a artéria mesentérica inferior sob visão direta, assim, pode-se evitar danificar a ureter.

　　4Antes de tratar os ligamentos laterais do recto, deve-se puxar para baixo a porção inferior da ureter pélvica e a bexiga, se necessário, pode-se expor as ureteres laterais até a bexiga, ao mesmo tempo, puxar o recto para o lado superior oposto, cortar as ligações laterais perto da parede pélvica sob visão direta.

　　5No decorrer da cirurgia, deve-se sempre identificar claramente as camadas anatômicas, operar suavemente, separar com atenção, evitar grande ligação de nó, e evitar钳ar cega para parar o sangue, caso contrário, todos eles podem danificar a ureter, deve-se sempre prestar atenção para que a ureter possa estar aderida ao mesentério do cólon e ser puxada, portanto, ao cortar e cortar os vasos mesentéricos, deve-se garantir que não seja a ureter antes de cortar.

　　6Se o tumor for grande e fixo, tiver história de inflamação pélvica, ter feito cirurgia pélvica ou abdominal inferior, ou ser um caso de radioterapia pélvica, deve ser feito exame de cintilografia do sistema urinário antes da cirurgia, para verificar se a ureter se deslocou, houve anomalia ou outras lesões, e, se necessário, pode-se fazer exame de cistoscopia e cateterismo ureteral retrógrado para facilitar a identificação da ureter durante a cirurgia, e pode-se expor primeiro a ureter na localização normal, e, em seguida, seguir sua relação de tração para proteger.

　　7Para reduzir o dano ao vaso nutricional da ureter, a ureter deve ser exposta, mas não liberada durante a cirurgia, e não deve ser liberada além de10cm, e deve ser notado que a integridade da membrana externa deve ser mantida, caso contrário, o suprimento sanguíneo da ureter será danificado, pois o suprimento sanguíneo da ureter é polissênse, diferentes partes têm diferentes fontes de sangue, devido à inconstância das fontes de sangue, e alguns ramos de anastomose das artérias ureterais são pequenos, portanto, se a faixa de liberação durante a cirurgia da ureter for muito grande, pode afetar o suprimento sanguíneo da ureter, existindo o risco de isquemia local e necrose, devido à maioria das artérias que suprimento a ureter vem do lado interno, portanto, durante a cirurgia, deve-se liberar o lado externo da ureter, para reduzir a destruição do suprimento sanguíneo.

　　8Deve-se ver a ureter e evitar ao suturar a parede pélvica da parede abdominal.

　　9Antes de fechar a cavidade abdominal no final da cirurgia, deve ser verificada novamente a integridade das ureteres bilaterais para que possam ser detectados e reparados a tempo, caso contrário, a complicação pós-operatória será grave e difícil de tratar.

　　Dois, a reparação da ureter danificada deve ser feita o mais rápido possível:

　　1Garanta a permeabilidade, proteja a função renal, o extravasamento de urina deve ser drenado completamente, evite infecções secundárias, e para feridas mucosas da ureter leves, pode ser aplicado medicamento hemostático, tratamento antibacteriano, e observação atenta das mudanças nos sintomas, pequenos perfurações que podem ser inseridas e mantidas a cannulação intraureteral adequada podem esperar cicatrizar espontaneamente.

　　Lesões da ureter causadas por força externa90％ apresenta hematuria microscópica, a urina de outras causas de lesão da ureter e outros exames de diagnóstico têm pouca ajuda, a não ser que haja obstrução bilateral da ureter, o nível de creatinina no sangue é normal.

　　1Urografia renal venosa:95Mais de 0％ de lesões da ureter podem ser diagnosticadas por urografia renal venosa.50％ pode localizar o local da lesão da ureter, pode manifestar-se como obstrução completa da ureter; a ureter está torta ou em ângulo; a ureter está quebrada, perfurada, e pode manifestar-se como extravasamento de contraste, a pelve renal superior e a ureter estão dilatadas.

　　2Cannulação retrograda da ureter e urografia de pelve ureteral:Quando a urografia renal venosa não pode diagnosticar claramente ou há dúvidas, deve ser combinada com a cannulação retrograda da ureter e a urografia de pelve ureteral para diagnosticar claramente.

　　3Exame de ultrassonografia:Pode detectar acúmulo de líquido e excreção de urina, é uma boa maneira de excluir lesões da ureter no início pós-operatório.

　　4Tomografia computadorizada:Devido à diferença no local e na natureza da lesão, a manifestação da CT é diferente, a ruptura da ureter causada por cirurgia pélvica geralmente tem extravasamento de contraste, a tomografia computadorizada detecta ascite de alta densidade.

　　5Teste de injeção venosa de indigo carmim:Se houver suspeita de lesão da ureter durante a cirurgia, injeção de indigo carmim venoso, a urina azul sairá pela fenda da ureter.

　　Durante a inspeção com cistoscopia intraoperatória ou pós-operatória, e injeção venosa de indigo carmim, se não houver esguento de urina azul na ureter da lesão lateral, e a cannulação da ureter até o local da lesão estiver obstruída, geralmente indica obstrução da ureter.

　　6Teste de azul de metileno:Injeção de solução de azul de metileno pela cânula urinária pode diferenciar a fístula da ureter da fístula da bexiga, se o líquido que sair da ferida da bexiga ou da vagina for ainda transparente, pode excluir a fístula da bexiga.

　　7Urografia de excreção e tomografia computadorizada:Todos podem mostrar a excreção de urina externa no local da lesão da ureter, a fuga de urina ou a obstrução, a urografia retrograda pode mostrar obstrução ou fuga do contraste.

　　8Imagem renal de radionuclídeo:Pode mostrar obstrução superior do trato urinário da側扎。

　　1A alimentação deve ser equilibrada e diversificada, além de equilibrar o consumo de arroz, pão e grãos mistos, é necessário comer mais vegetais frescos e verdes, comer frequentemente peixes, carne magra, ovos, produtos a base de feijão, leite, alho, cebola, vinagre, frutas, comer menos óleo animal e açúcar, manteiga, evitar comer em excesso e beber bebidas alcoólicas fortes, café e chá forte.

　　2Durante o tratamento, é aconselhável descansar o mais possível, evitar atividades excessivas para não afetar o progresso da recuperação.

　　De acordo com o tempo de diagnóstico, o mecanismo de lesão e a condição geral do paciente, é dada a atenção. Se o diagnóstico for feito imediatamente, a reparação cirúrgica de emergência é ideal, para pacientes em situação instável ou lesão de ureter após cirurgia, o primeiro passo é inserir um cateter nefrostômico percutâneo para分流 urina, e então realizar exames de imagem para determinar a natureza da lesão e planejar a reparação cirúrgica apropriada. As cirurgias de reconstrução incluem reimplantação de ureter, anastomose de ureter primária, enxerto de pele da bexiga anterior, enxerto de íleo e transplante autólogo. De acordo com o tempo de diagnóstico, o mecanismo de lesão e a condição geral do paciente, é dada a atenção. Se o diagnóstico for feito imediatamente, a reparação cirúrgica de emergência é ideal, para pacientes em situação instável ou lesão de ureter após cirurgia, o primeiro passo é inserir um cateter nefrostômico percutâneo para分流 urina, e então realizar exames de imagem para determinar a natureza da lesão e planejar a reparação cirúrgica apropriada, incluindo reimplantação de ureter, anastomose de ureter primária, enxerto de pele da bexiga anterior, enxerto de íleo e transplante autólogo.

　　Um, tratamento

　　O objetivo do tratamento da lesão da ureter é restaurar o trato urinário normal, proteger a função renal do lado afetado. Primeiro, avaliar a condição geral do paciente, se há lesão de outros órgãos, deve ser tratada primeiro; quando há falência respiratória e circulatória, hipovolemia, deve ser corrigida. O princípio de tratamento é:1Se o dano à ureter for detectado durante a cirurgia, se não houver contaminação, deve ser realizada a reparação primária.2Se o dano for >24h, é aconselhável realizar uma nefrostomia temporária para drenar o urino extravasado,3Mês após a reparação cirúrgica.3Para aqueles que são malfeitos, é possível realizar a liberação do local de malfeito; para aqueles que são cortados ou perfurados, é possível realizar a reparação local e a instalação de um suporte de ureter para drenagem.4Alcance do dano à ureter

　　Dois, prognóstico

　　A diagnóstico precoce e a cirurgia ortopédica correta e oportuna têm um bom prognóstico. O prognóstico é ruim se houver atraso no diagnóstico, resultando em infecção, hidronefrose, abscesso e formação de fístula urinária.