输尿管损伤

　　一、外伤性损伤

　　1、贯穿性损伤是输尿管损伤最常见的原因：主要是枪伤或锐器刺割伤;非贯穿性损伤少见，多发生于车祸、高处坠落。常发生于骨盆、后腹膜的手术时，如结肠、直肠、子宫切除以及大血管手术，由于上述部位的解剖较复杂，手术野不清，匆忙止血，大块钳夹、结扎，就容易误伤输尿管。

　　二、医源性损伤

　　1、手术损伤：见于下腹部或盆部手术，以输尿管下1/3Часто встречается, операции, такие как ретроградная катетеризация мочеточника, расширение, удаление камней и т.д., могут привести к повреждению мочеточника. При сужении, изгибах, спаек или воспалении мочеточника возможно также разрыв или даже разрыв мочеточника. Чаще всего это встречается при гинекологических операциях, занимающих большинство медикаментозных повреждений.50％以上。

　　2、检查器械损伤：Часто встречается при катетеризации, литотрипсии, эндоскопическом исследовании мочеточника и т.д., приводя к перфорации или разрыву мочеточника.

　　3、放射性损伤：Высокая强度的 радиационные вещества вызывают гиперемию, отек и воспаление мочеточника и окружающих тканей, в конечном итоге приводя к сужению из-за местной рубцовой фиброзной адгезии.

　　1、输尿管狭窄：Можно попробовать катетеризацию, расширение или установку дренажной трубки с двойным J-образным мочеточником (F6) в зависимости от различных условий определяют продолжительность нахождения. При серьезном сужении или несоответствии успеху установки导管 необходимо определить операцию в зависимости от конкретного состояния, выполнить ревизию спаек вокруг мочеточника или резекцию суженного участка. Если мочеточник полностью梗阻ирован и временно не может быть解除梗阻, можно сначала выполнить нефростомию.1~2Через месяц можно повторить修复 мочеточника.

　　2、尿瘘：После развития мочеточникового свища или свища мочеточника во влагалище3Через месяц или около того, отек, экссудация и воспалительная реакция, вызванные отеком, исчезают, и общее состояние пациента позволяет, поэтому необходимо выполнить修复 мочеточника, обычно необходимо найти проксимальный отдел мочеточника, освободить его и соединить с мочевым пузырем или фаллопиевой瓣ью.

　　3、其他：Для пациентов с серьезной почечной hydroneфрозом или инфекцией, с тяжелым повреждением или потерей функции почек, если функция противоположной почки нормальна, можно выполнить нефrectомию.

　　Повреждения мочеточника, вызванные проникающими ранами, часто сопровождаются明显的 дополнительными травмами, частота которых в порядке убывания: тонкий кишечник, толстый кишечник, печень, поджелудочная железа, мочевой пузырь, двенадцатиперстная кишка, прямая кишка и магистральные сосуды.11Пример повреждения пулей в среднем отделе мочеточника,6Пример повреждения илеофеморального венозного синуса. Тупое повреждение мочеточника почти всегда сопровождается переломами и (или) разрывами и ушибами почек, мочевого пузыря и других внутренних органов.

　　Клинические проявления повреждения мочеточника зависят от времени обнаружения, одностороннего или двустороннего повреждения, наличия инфекции и времени и места возникновения уретрального свища.

　　1、病史：Есть история операций на тазовых органах и травм, связанных с внутрипросветными инструментами, или серьезные穿透ные травмы, операции включают радикальную гистерэктомию, удаление больших опухолей яичников, радикальную операцию по удалению опухолей толстой и прямой кишки, и ревизию фиброза за брюшиной.

　　2、腰痛：Если мочеточник был перевязан или защемлен, из-за полного или частичного梗阻, может развиться积水 в почках и мочеточниках, что вызывает боли в пояснице. При обследовании, в области почки на стороне повреждения есть болезненность при надавливании и тупом ударе, в верхней части живота можно触及 болезненные и увеличенные почки.

　　3、尿瘘或尿外渗：Если во время операции не было及时发现输尿тер разрезан или рассечен, после операции может развиться утечка мочи из разреза, утечка мочи из влагалища, скопление мочи в брюшной полости или образование кисты в брюшной полости.

　　4、无尿或血尿：Если мочеточники разорваны или полностью перевязаны, может возникнуть симптоматика ануреза,此类损伤容易被及时发现，此外，部分患者还会出现血尿;但不出现血尿并不能排除输尿管损伤的可能。

　　5、发热：输尿管损伤后，由于尿液引流不通畅或尿外渗等情况，可继发感染或局部组织坏死时，此时可出现寒战，发热等症状，当尿液渗入到腹腔时还可出现腹膜炎症状。

　　由于早期的症状和体征非特异性，所以对输尿管损伤的诊断要高度警惕。≥30％的病人没有血尿。先进行静脉尿路造影，如果造影结果无法作出结论，应进行逆行输尿管肾盂造影。偶尔是在手术室腹部探查过程中作出诊断。如果诊断不及时，临床可表现为肠梗阻，尿液外渗，尿路梗阻，无尿和脓毒症。

　　一、手术输尿管损伤预防要点：

　　1、首先必须熟悉输尿管的解剖与毗邻器官的关系，尤其是上述易损伤的部位。

　　2、剪开乙状结肠侧腹膜时，左侧后腹膜的切开应在输尿管的外侧，盆腔部乙状结肠右侧腹膜的切开则应在输尿管的内侧。

　　3、在结扎肠系膜下动脉之前，应在左侧髂总动脉分叉处找到左侧输尿管，在其右侧找到右侧输尿管，并继续向上显露至乙状结肠系膜根部，然后把左侧输尿管引向外侧，在明视下结扎肠系膜下动脉，这样便可避免损伤输尿管。

　　4、在处理两侧直肠侧韧带之前，应将盆段输尿管下段及膀胱牵开，如有必要可将双侧输尿管向下显露直至膀胱，同时将直肠向对侧上方提起，在直视下贴近盆壁分束切断侧韧带。

　　5、术中始终要明确解剖层次，操作轻柔，细心分离，避免大块结扎，切忌盲目钳夹止血，否则均有可能损伤输尿管，要时刻注意输尿管可能与结肠系膜粘连而被提起，因此在结扎切断系膜血管时必须明确不是输尿管后再切断。

　　6、如果肿瘤较大，较固定，有盆腔炎病史，曾做过盆腔或下腹部手术，或盆腔放疗病例，术前应进行泌尿系造影检查，以了解输尿管是否有移位，畸形或其他病变，必要时可进一步进行膀胱镜检查和输尿管逆行插管，以利于术中辨认输尿管，手术中可以先显露正常部位的输尿管，再根据其走行关系以便追踪保护。

　　7、为了减少对输尿管营养血管的损伤，手术中输尿管只需显露而不应游离，必须游离时也不宜超过。10cm, и необходимо注意保持其外膜的完整性，否则输尿管的血液供应将受损，这是因为输尿管的血液供应是多源性的，不同部位有不同的血液来源，由于血液来源不恒定，且少数输尿管动脉的吻合支细小，因此在输尿管手术时若游离范围过大，可能会影响输尿管的血液供应，有发生局部缺血，坏死的危险，由于供应输尿管的动脉多来自内侧，因此手术时应在输尿管的外侧游离，以减少血液供应的破坏。

　　8во время шитья дна брюшной полости нужно быть внимательным к мочеточнику и избегать его.

　　9перед завершением операции на брюшной полости, необходимо повторно проверить целостность обоих мочеточников, чтобы можно было своевременно обнаружить проблему и немедленно исправить, иначе после операции могут возникнуть серьезные последствия, и их трудно будет обработать.

　　Раннее восстановление мочеточника при повреждении:

　　1Убедитесь в проходимости, защитите функцию почек, полностью дренируйте экссудат, избегайте вторичного инфицирования, а для легких повреждений слизистой оболочки мочеточника можно использовать гемостатики, антибактериальные препараты и密切 наблюдать за изменениями симптомов, небольшие перфорации, если можно вставить и оставить подходящий мочеточник стент, могут自行 зажить.

　　Повреждение мочеточника, вызванное внешней силой90% проявляется микроскопической гематурией, другие причины повреждения мочеточника при мочеиспускании и других исследованиях помогают в диагностике очень мало,除非双侧ний обструкцией мочеточника,否则 уровень креатинина в крови является нормальным.

　　1Венозная урография:95более 0% повреждений мочеточника можно диагностировать с помощью венозной урографии,50% могут определить местоположение повреждения мочеточника, могут проявляться полным обструкцией мочеточника; изгиб или скрученность мочеточника; разрыв мочеточника, перфорация, проявляющиеся утечкой контрастного вещества, расширение мочеточника и почечного лоханки над изменением.

　　2Ретроградная пункция мочеточника и пиелоренография:при неясной или сомнительной диагностике при венозной пиелографии следует сочетать ретроградную пункцию мочеточника и пиелоренография для уточнения диагноза.

　　3Ультразвуковое исследование:может обнаружить скопление жидкости и экссудацию, что является较好的 методикой для исключения повреждения мочеточника в ранний период после операции.

　　4КТ-исследование:из-за различий в месте и природе повреждения, результаты КТ различаются, разрыв мочеточника, вызываемый операцией в малом тазу, часто имеет утечку контрастного вещества, КТ может показать высокоуплотненную асцит.

　　5Тест на инъекцию индигокармина в вену:во время операции, если подозревается повреждение мочеточника, индигокармин вводится внутривенно, и синяя моча будет流出 из разрыва мочеточника.

　　во время операции или после операции следует провести цистоскопию, а также инъекцию индигокармина в вену, если из мочеточника на поврежденной стороне не наблюдается蓝色 моча, и если катетер для мочеточника застрял в месте повреждения, это часто указывает на обструкцию мочеточника.

　　6Тест на метиленовый синий:введение раствора метиленового синего через катетер может отличить мочеточниковый свищ от свища мочевого пузыря, если жидкость, вытекающая из раны мочевого пузыря или влагалища, все еще прозрачна, можно исключить свищ мочевого пузыря.

　　7Эмиграция мочи и компьютерная томография:все могут показать экссудацию мочи вокруг места повреждения мочеточника, утечку мочи или обструкцию, ретроградная пиелография может показать обструкцию или утечку контрастного вещества.

　　8Радиоизотопное исследование почек:может показать обструкцию верхних мочевых путей с扎扎侧.

　　1Рацион должен быть сбалансированным и разнообразным, кроме того, чтобы потреблять в равных количествах рис, муку и другие злаки, следует есть больше свежих зеленых овощей, часто есть рыбу, постное мясо, яйца, продукты из бобовых, молоко, чеснок, лук, уксус, фрукты и т.д., есть меньше животных жиров и сахара, сливочного масла, не есть много и не злоупотреблять спиртными напитками, не пить крепкие напитки, кофе и крепкий чай.

　　2Во время лечения рекомендуется много отдыхать, избегать чрезмерной активности, чтобы не повлиять на процесс восстановления.

　　В зависимости от времени установления диагноза, механизма повреждения и общего состояния пациента проводят лечение. Если можно сразу установить диагноз, предпочтительнее срочное хирургическое восстановление. У пациентов с нестабильным состоянием или послеоперационным повреждением мочеточника第一步 - вставить чрескожный нефростом для分流尿液, затем провести рентгенологическое исследование для дальнейшего определения природы повреждения и планирования соответствующего хирургического восстановления. Реконструктивные операции включают пересадку мочеточника, одномоментное吻合 мочеточника, переднюю мочевую складку, трансплантацию ириса и аутотрансплантацию. В зависимости от времени установления диагноза, механизма повреждения и общего состояния пациента проводят лечение. Если можно сразу установить диагноз, предпочтительнее срочное хирургическое восстановление. У пациентов с нестабильным состоянием или послеоперационным повреждением мочеточника第一步 - вставить чрескожный нефростом для分流尿液, затем провести рентгенологическое исследование для дальнейшего определения природы повреждения и планирования соответствующего хирургического восстановления, реконструктивные операции включают пересадку мочеточника, одномоментное吻合 мочеточника, переднюю мочевую складку, трансплантацию ириса и аутотрансплантацию.

　　Первый раздел: Лечение

　　Цель лечения повреждения мочеточника - восстановление нормального оттока мочи и защита функции почки на стороне повреждения. Сначала необходимо оценить общее состояние пациента, наличие повреждений других органов, сначала следует обработать; при сочетании дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, гиповолемии следует провести коррекцию. Принципы лечения:1Если во время операции была обнаружена травма мочеточника, при отсутствии загрязнения следует провести одномоментное восстановление.2Если повреждение>24h, рекомендуется сначала провести временный нефростом, чтобы отвести экссудат.3Месяц спустя можно провести операцию по восстановлению.3У пациентов с неправильно перевязанным мочеточником можно провести релаксацию перевязанного участка; у пациентов с разрезом или проколом мочеточника можно провести местный шов и установить мочеточник для оттока.4Область повреждения мочеточника

　　Второй раздел: Прогноз

　　Раннее диагностирование и своевременное правильное хирургическое лечение обеспечивают благоприятный прогноз. Запоздалая диагностика, приводящая к инфицированию, гидронефрозу, абсцессу и образованию уретрального свища, имеет неблагоприятный прогноз.