요도 손상

　　1. 외상성 손상:

　　1통과성 손상은 요도 손상에서 가장 흔한 원인입니다:주로 총상 또는 날카로운 도구로 찔림상; 비贯穿성 손상은 드물며, 대부분 차량 사고, 고층에서 떨어지는 경우에 발생합니다. 골반, 후腹腔 수술 시 일반적으로 발생하며, 대장, 직장, 자궁 절제 및 대혈관 수술 등은 위部位的 구조가 복잡하여 수술 현장이 불명확하며, 급격한 출혈 멈추기, 큰 클램프, 묶음으로 인해 요도가 잘못 손상될 가능성이 높습니다.

　　2. 의학적 손상:

　　1수술 손상:하부 또는 골반 수술에서 발견되며, 피부하 요도를 기준으로 합니다1/3부분이 많이 나타나며,膀胱镜子 내반사 요도 삽입, 확장, 돌을 뺏기(짜내기) 등의 작업은 모두 요도 손상이 발생할 수 있습니다. 요도가 좁혀져 있거나 곡사되거나 결합되거나 염증이 있을 때, 요도가 찢거나 심지어 끊어질 수도 있습니다. 여성 수술이 가장 많이 나타나며, 의학적 손상의 절반 이상을 차지합니다.50％ 이상.

　　2、검사 장비 손상:요도 삽입, 돌을 쏘기, 요도 미로 검사 등에서 자주 발생하며, 요도 누출 또는 찢기가 발생합니다.

　　3、방사성 손상:고强度的 방사성 물질이 요도 및 주변 조직에 혈관 확장, 부종 및 염증을 유발하고, 결국 지역적인 상처 섬유화 결합으로 좁혀집니다.

　　1、요도 좁혀짐:요도 삽입, 확장 또는 양이형 요도 지지대 유출관을 시도할 수 있습니다(F6)，다양한 상황에 따라 유지 기간을 결정합니다. 좁혀짐이 심하거나 튜브 배치가 성공하지 않으면, 구체적인 상황에 따라 수술을 결정하고, 요도 주변 결합 조직 분리술이나 좁혀진 부분 절제술을 시행해야 합니다. 요도가 완전히 막혀서 일시적으로 해결할 수 없다면, 먼저 신장 유출술을 시행할 수 있습니다.1~2개월 후에 요도 복구를 다시 시행합니다.

　　2、尿液 누출:요도 피부 누출이나 요도 자궁 내막 누출이 발생하면3개월 정도, 상처 부종,尿液 외출 및 감염으로 인한 염증 반응이 소실되고, 환자의 전신 상태가 허용되면, 요도 복구를 시행해야 합니다. 일반적으로 요도의 가까운 부분을 찾아서 자유롭게 하고,膀胱 또는膀胱 벽 피부와 합쳐야 합니다.

　　3、기타:손상된 요도 좁혀짐으로 인한 심한 신장 물집 또는 감염, 기능 중도 손상 또는 손실이 있으며, 반대쪽 신장이 정상적인 경우, 신장 절제술을 시행할 수 있습니다.

　　통과 상처로 인한 요도 손상은 명확한 동반 상처가 있으며, 이러한 조직 기관의 손상 발생 빈도는 소장, 대장, 간, 췌장, 뱃속, 일곱말장, 직장 및 대혈관의 순서로 있습니다.11예, 요도 중간 부분 총상 중,6예, 일부 환자는 요도 정맥 손상이 동반됩니다. 가시성 요도 손상은 대부분 골절과(또는) 신장, 뱃속, 다른 장기의 파열 및 부상과 동반됩니다.

　　输尿管 손상의 증상은 발견 시간, 단면적이거나 양면적 손상, 감염이 존재하는지 여부,尿液 누출 발생 시간 및 위치에 따라 결정됩니다.

　　1、이력:盆腔 수술이나输尿管 내부 장비 작업 손상 이력이 있거나 심한 통과 상처 이력이 있으며, 수술 손상은 근본적인 전체 자궁 절제술, 거대한 자궁 경부 종양 절제술, 대장이나 직장 종양 근본적인 절제술 및 복막 후 섬유화 분리술 등이 있습니다.

　　2、요통:输尿管이 막혀 있거나 클레임으로 손상되면, 전체적이거나 일부적이게 막혀서, 신장과输尿管에 물집이 생기고, 요통이 발생합니다. 검사 중에, 손상된 쪽의 신장 부위에 압통과 쳐질 통증이 있고, 상腹部에 통증과 부어오른 신장을 만질 수 있습니다.

　　3、尿瘘 또는尿液 외출:수술 중에输尿管이 잘라졌거나 절개되지 않았음을 빠르게 발견하지 못하면, 수술 후 절개 부위에서 누출되는尿液, 자궁 내막에서 누출되는尿液, 복부에 쌓이는尿液 또는 복부 종양 등이 발생할 수 있습니다.

　　4、무尿 또는 혈尿:双侧输尿管断裂 또는 완전히 막혀서, 무尿 증상이 나타날 수 있습니다. 이러한 손상은 빠르게 발견되기 쉽고, 일부 환자는 혈尿도 나타날 수 있습니다; 하지만 혈尿가 나타나지 않아도,输尿管 손상의 가능성을 배제할 수 없습니다.

　　5、发热：输尿管损伤后，由于尿液引流不通畅或尿外渗等情况，可继发感染或局部组织坏死时，此时可出现寒战，发热等症状，当尿液渗入到腹腔时还可出现腹膜炎症状。

　　由于早期的症状和体征非特异性，所以对输尿管损伤的诊断要高度警惕。≥30％的病人没有血尿。先予静脉尿路造影，如果造影结果无法作出结论，应进行逆行输尿管肾盂造影。偶尔是在手术室腹部探查过程中作出诊断。若诊断不及时，临床可表现为肠梗阻，尿液外渗，尿路梗阻，无尿和脓毒症。

　　一、手术输尿管损伤预防要点：

　　1、首先必须熟悉输尿管的解剖与毗邻器官的关系，尤其是上述易损伤的部位。

　　2、剪开乙状结肠侧腹膜时，左侧后腹膜的切开应在输尿管的外侧，盆腔部乙状结肠右侧腹膜的切开则应在输尿管的内侧。

　　3、在结扎肠系膜下动脉之前，应在左侧髂总动脉分叉处找到左侧输尿管，在其右侧找到右侧输尿管，并继续向上显露至乙状结肠系膜根部，然后把左侧输尿管引向外侧，在明视下结扎肠系膜下动脉，这样便可避免损伤输尿管。

　　4、处理两侧直肠侧韧带之前，应将盆段输尿管下段及膀胱牵开，若有必要可将双侧输尿管向下显露直至膀胱，同时将直肠向对侧上方提起，在直视下贴近盆壁分束切断侧韧带。

　　5、术中始终要明辨解剖层次，操作轻柔，细心分离，避免大块结扎，切忌盲目钳夹止血，否则均有可能损伤输尿管，要时刻注意输尿管可能与结肠系膜粘连而被提起，因此在结扎切断系膜血管时必须明确不是输尿管后再切断。

　　6、如果肿瘤较大，较固定，有盆腔炎病史，曾做过盆腔或下腹部手术，或盆腔放疗病例，术前应作泌尿系造影检查，以了解输尿管有无移位，畸形或其他病变，必要时可进一步作膀胱镜检查和输尿管逆行插管，以利于术中辨认输尿管，手术中可先显露正常部位的输尿管，再根据其走行关系以便追踪保护。

　　7、输尿管营养血管的损伤减少，手术中输尿管只需显露而不应游离，必须游离时亦不宜超过10cm, 그리고 외피의 완전성을 유지해야 합니다. 그렇지 않으면 피부의 혈액 공급이 손상됩니다. 이는 피부의 혈액 공급이 다원적이며, 다른 부위에는 다른 혈액 공급원이 있습니다. 혈액 공급원이 불변하지 않으며, 일부 피부 동맥의 분기가細리기 때문에, 피부 수술 시 자유 범위가 넓으면 피부의 혈액 운행에 영향을 미칠 수 있습니다. 지역성 저혈소판증,坏死的危险, 혈액 공급을 피부에 이르는 동맥은 대부분 내측에서 옵니다. 따라서 수술 시 피부의 외측에서 자유롭게 해야 하며, 혈액 공급의 파괴를 줄일 수 있습니다.

　　8、缝合盆底腹膜时要看清输尿管并避开

　　9、手术结束关腹之前，应再次检查双侧输尿管的完整性，以便及时发现问题并能立即修复，否则术后将酿成严重后果，且处理困难

　　二、输尿管受损伤时应尽早修复：

　　1、保证通畅，保护肾脏功能，尿外渗应彻底引流，避免继发感染，而轻度输尿管粘膜损伤，可应用止血药，抗菌药物治疗，并密切观察症状变化，小的穿孔如能插入并保留合适的输尿管内支架管可望自行愈合

　　外部暴力引起的输尿管损伤90％表现为镜下血尿，其他原因引起的输尿管损伤行尿液检查及其他检查对诊断的帮助很小，除非双侧输尿管梗阻，否则，血肌酐水平是正常的

　　1静脉尿路造影：95％以上的输尿管损伤都能通过静脉尿路造影确诊，50％可定位输尿管损伤部位的水平，可表现为输尿管完全梗阻；输尿管扭曲或成角；输尿管断裂，穿孔，而表现为造影剂外渗，病变上方肾盂输尿管扩张

　　2逆行输尿管插管和肾盂输尿管造影：当静脉肾盂造影不能明确诊断或有疑问时，应配合逆行输尿管插管和肾盂输尿管造影以明确诊断

　　3超声检查：可发现积水和尿外渗，是术后早期排除输尿管损伤的较好检查手段

　　4CT检查：由于损伤部位和性质的不同，CT表现不同，盆腔手术造成的输尿管破裂往往有造影剂外漏，CT扫描到高密度的腹水

　　5靛胭脂静脉注射试验：手术中怀疑输尿管有损伤时，由静脉注射靛胭脂，蓝色尿液就会从输尿管裂口流出

　　术中或术后作膀胱镜检查，并做靛胭脂静脉注射时，如伤侧输尿管口无蓝色尿液喷出，输尿管插管至损伤部位受阻，多表示输尿管梗阻

　　6美蓝试验：通过导尿管注入美蓝溶液，可鉴别输尿管瘘与膀胱瘘，若膀胱或阴道伤口流出的液体仍澄清，可排除膀胱瘘

　　7排泄性尿路造影和电脑断层扫描：均可显示输尿管损伤处的尿外渗，尿漏或梗阻，逆行肾盂造影可显示梗阻或造影剂外渗

　　8放射性核素肾显像：可显示结扎侧上尿路梗阻

　　1영양은 균형 잡힌 다양성이 필요하며, 米面杂粮을 균형 있게 섭취하는 것 외에도, 푸른 신선한 채소를 많이 먹고, 물고기, 육류, 달걀, 콩제품, 우유, 고춧가루, 양파, 철학, 과일 등을 자주 먹어야 하며, 동물성 지방 및 설탕, 크림, 불량 음식을 먹지 않고, 술을 마시지 않고, 강한 술, 커피, 강한 차를 마시지 마세요.

　　2、治疗期间注意多休息，避免过多的活动，以免影响恢复的进程。

　　진단 시간, 손상의 원인 및 환자의 일반 상태에 따라 처리를 시행합니다. 즉시 진단할 수 있다면, 긴급 수술로 수술을 복구하는 것이 좋습니다. 상태가 불안정한 환자나 수술 후 우reters 손상의 경우, 최초 단계는 피부를 통한 신장 조성을 삽입하여 배설을 유도하고, 그 다음 영상 검사를 통해 손상의 성질을 더 잘 파악하고 적절한 수술을 계획하는 것입니다. 재건술은 우reters 재식재술, 초기 우reters 합병술, 전膀胱 피부瓣, 대장 재식재술 및 자체 이식을 포함합니다. 진단 시간, 손상의 원인 및 환자의 일반 상태에 따라 처리를 시행합니다. 즉시 진단할 수 있다면, 긴급 수술로 수술을 복구하는 것이 좋습니다. 상태가 불안정한 환자나 수술 후 우reters 손상의 경우, 최초 단계는 피부를 통한 신장 조성을 삽입하여 배설을 유도하고, 그 다음 영상 검사를 통해 손상의 성질을 더 잘 파악하고 적절한 수술을 계획하는 것입니다. 재건술은 우reters 재식재술, 초기 우reters 합병술, 전膀胱 피부瓣, 대장 재식재술 및 자체 이식을 포함합니다.

　　1. 치료

　　우reters 손상 치료의 목적은 정상적인 배설 통로를 되찾고, 손상된 쪽의 신장 기능을 보호하는 것입니다. 먼저 환자의 전신 상태를 판단하고, 다른 장기 손상이 있는지 확인하여 먼저 처리해야 합니다; 호흡 및 순환 기능 장애, 저혈량이 있을 경우, 수정해야 합니다. 치료 원칙은 다음과 같습니다:1、 수술 중 우reters 손상이 발견되었을 경우, 오염이 없다면 초기 수술을 시행해야 합니다.2、 손상>24h, 일시적인 신장 조성을 시행하여 외부尿液을 유도하도록 합니다.3개월 후에 수술을 다시 시행합니다.3、우reters가 잘못 묶인 경우 잘못 묶인 부위를 풀 수 있는 수술을 할 수 있습니다; 우reters가 자르거나 뚫린 경우, 현지 수술을 할 수 있으며, 우reters 스태인트를 설치하여 우reters를 유도하는 수술을 할 수 있습니다.4、우reters injury scope

　　2. 예후

　　early diagnosis and timely and correct surgical treatment have a good prognosis for ureteral injury. Delayed diagnosis leading to infection, hydronephrosis, abscess formation, and ureteral fistula formation have a poor prognosis.