腎動脈狭窄

　　腎動脈狭窄の一般的な原因は動脈硬化、繊維筋性構造不良、大動脈炎です。大動脈炎は主动脉および主要な枝の慢性非特異的炎症であり、腎動脈に及び狭窄と腎灌流不足を引き起こします。特に30歳以下の女性に多く見られます。腎動脈繊維筋性構造不良は、腎動脈の遠端2/3およびその枝に多く見られ、特に若い女性に多く見られます。内膜繊維増生、中膜繊維筋性発達不良、外膜または外膜周囲繊維増生などの亜型に分類されます。内膜繊維増生は通常、挟膜血栓形成と合併し、中膜の病变は串珠状の外観を呈することが多いです。腎動脈硬化は、中年以上の男性に多く見られ、主に主腎動脈の開口部または近端の1/3に発生します。

　　腎動脈狭窄は以下のような並行症がよく見られます：

　　1、薬でコントロールしにくい高血圧で、血圧は通常200/120mmHgを超え、収縮期血圧の上昇が顕著で、病歴が短く、病状の進行が速く、四肢の血圧が非対称である。

　　2、重症網膜病变；

　　3、脳血栓；

　　4、心不全；

　　5、心肌梗塞；

　　6、腎機能不全などの並行症。

　　腎動脈狭窄は持続的な高血圧を示し、時には上肢に脈を感じることができず、上肢および下肢の血圧には時々顕著な差がある。体格検査では、腎動脈領域に雑音を聞くことがよくあり、尿量の測定では患側が明らかに減少することがある。以下にまとめる：

　　所見：

　　1、高血圧：血圧は通常200/120mmHgを超え、収縮期血圧よりも拡張期血圧の上昇が顕著です。

　　2、四肢の血圧が非対称。

　　3、腹部血管雑音。

　　腎動脈狭窄を予防するためには、腎血管性高血圧を引き起こす原発性疾患（例えば多発性大動脈炎、動脈硬化など）を積極的に予防することが重要です。良い生活習慣を保つことは、この病気を予防するための重要な措置です。適切な食事、適量の運動、禁煙、適量の飲酒、規則正しい生活、心の安定、原発性疾患の積極的な治療を行うことで、この病気の発症の確率を減少させることができます。

　　近年、新しい非侵襲的な画像技術を用いて腎血管疾患を検査する方法を探求しています。腎動脈狭窄の場合、以下の検査方法が用いられます：

　　1、カプトプリル-レニン刺激試験

　　通常、変換酵素阻害剤のカプトプリルを服用後、血管紧张素Ⅱの負反馈作用を抑制することで、高レニン反応を強化することができます。この反応は腎動脈狭窄患者において特に顕著で、カプトプリルを服用後1時間経過した時の血清レニンの増加は、原発性高血圧よりも顕著です。この検査の感度と特定力はそれぞれ93％～100％および80％～95％に達します。

　　2、カプトプリル-放射性核種腎図

　　腎動脈狭窄では、レニン-血管紧张素系の活性が刺激され、血管紧张素Ⅱが出球小動脈を収縮させることで、糸球体内圧と糸球体濾過率の維持に寄与します。血管紧张素Ⅱの生成を抑制する変換酵素阻害剤（例えばカプトプリル）を使用することで、糸球体内圧と糸球体濾過率を低下させることができます。カプトプリルを服用前後で放射性核素技術を用いて、単側の腎臓の缺血状況をより理想的に検出することができ、その感度と特定力は90％以上です。

　　3、ドップラー超音波技術

　　現在、腎動脈狭窄の最も一般的なスクリーニング方法は、腹部超音波検査を用いて腎動脈を直接検査し、ドップラー法を用いて腎血流を測定することです。統計によると、この技術は腎動脈狭窄の陽性予測値と陰性予測値が90％以上です。もちろん、操作者の経験は正確な診断に重要です。検査中に腎動脈の画像は、消化器のガス、肥満、最近の手術、近くの他の腎血管の影響を受けることがあります。時には腹部超音波検査で腎臓の萎縮や形態の変化を確認することも、スクリーニング検査として用いられます。

　　4、磁気共鳴画像診断（MRI）およびCTスキャン

　　近年ではMRIや断層撮影も腎動脈狭窄の診断に用いられており、MRIの診断の特定力は92％～97％に達します。最近の報告によると、CTスキャンは腎動脈狭窄の診断において最も敏感な画像検査であり、その感度と特定力はそれぞれ98％と94％に達します。

　　腎動脈狭窄の食事は軽やかで、栄養バランスが取れたものを基本とし、果物や野菜などの高繊維食品、卵や大豆などの高たんぱく質食品を取り入れましょう。煙草や酒、刺激的な香辛料やコーヒーなどの避けたい食品もあります。

　　腎動脈形成術は腎動脈狭窄治療の第一選択です。次に薬物療法があります。具体的には以下の通りです：
　　1、外科的治療
　　1、腎動脈形成術
　　（1）指征：①高血圧、上肢の血圧が測れなかった場合、下肢の血圧レベルを参照；②単側または両側の腎動脈の主幹またはその主要な枝が、管腔狭窄が50％以上で、明らかな腎萎縮を伴わない；③腎動脈狭窄の近端と遠端の収縮期血圧差が30mmHg以上または平均血圧差が20mmHg以上；④単側の腎動脈狭窄のRVRPが1.5以上で、健側の腎静脈PRA/遠端下腔静脈PRA（2）治療：治療の目的は、腎血管性高血圧を矯正し、腎機能不全を防止することです。拡張術の効果は原因と密接に関連しており、腎動脈の繊維筋症態が最も効果的で、完全に治癒または改善した割合は95.5％に達し、次に大動脈炎が84％、動脈硬化が54.5％です。
　　2、血管再建術または自己腎移植術
　　患側の腎が明らかに萎縮し、腎機能が深刻に損傷または失われたり、腎動脈の枝が広範囲に病变している場合、腎切除術を考慮することができます。両側の腎動脈狭窄患者に対して、手術と腎動脈形成術を組み合わせた方法で治療を行うと、良い効果が得られます。
　　2、薬物療法
　　上記の侵襲性や外科的治療に適していない患者には、長期にわたって降圧薬を服用することができます。この病気は一般的な降圧薬に対する反応がよくありません。β-受容体拮抗薬およびカルシウム拮抗薬、血管紧张素変換酵素阻害薬は、両側の腎動脈狭窄または単機能腎（自然または人工移植）に対して絶対禁忌です。単側の腎動脈狭窄によるリナス依存性高血圧には、変換酵素阻害薬を考慮することができます。単側の腎動脈狭窄性高血圧はAECIを使用しても、狭窄側の腎の血流圧が低下しGFRが低下しますが、健康側の腎の血流が増加しGFRが増加します。全身的なAngⅡと腎内のAngⅡの阻害により、腎ナトリウム排出が顕著に増加し、対側の腎の圧力-利ナリウム作用が顕著に回復し、細胞外液と血管内血容量が正常に戻り、血圧が低下しますが、投与中も腎機能の変化に注意する必要があります。