泌尿系統結核

　　泌尿系統結核以男性較多見。20～40歲常見（占66.3％）。男性腎結核患者約50～70％並發生殖系統結核。泌尿系統結核病變越嚴重，合併男性生殖系統結核的機會也越多。

　　結核桿菌血行播散到腎臟，首先在雙腎多處腎小球發生粟粒樣結核結節，結節中央可發生乾酪樣壞死，此時尿中可找到結核桿菌，但可無其他泌尿系統症狀，此即‘病理腎結核’階段。若病變未癒合而擴展蔓延，即發展到‘臨床腎結核’階段。臨床腎結核約90％為單側發病。腎結核病灶中的結核桿菌可經尿液播散，常累及輸尿管，引起結核結節、潰瘍形成。病變可侵及粘膜下層甚至肌層，以後纖維組織增生、輸尿管增粗、僵硬呈索條狀，管腔呈節段性狹窄。引起輸尿管上段和腎盂積水，進一步促使腎臟的破壞致腎功能逐漸喪失。病灶也可波及膀胱。膀胱結核對泌尿系統結核的診斷、治療和預後有重要意義；膀胱粘膜充血腫脹，結核結節形成，以病側輸尿管口周圍為甚，以後蔓延到三角區和對側輸尿管口，到對側輸尿管口狹窄或不全閉鎖引起腎積水；病變侵及整個膀胱則可引起膀胱痙攣，加重腎功能的損害。尿道結核的病變主要也是潰瘍、纖維化而形成尿道狹窄。少數病人輸尿管完全閉塞，全腎廣泛鈣化，混有乾酪樣物質，結核桿菌不能隨尿液流入膀胱，膀胱的病變反見好轉或癒合，症狀消失。這種情況稱‘腎自截’，實際上此時腎內病灶仍存在。

　　泌尿系統結核主要是指腎結核，一般都繼發於其他部位的結核病灶，如肺結核血行播散，或來自骨關節結核、腸結核播散。嚴重並發症有膀胱痙攣、腎積水。泌尿系統結核病變越嚴重，合併男性生殖系統結核的機會也越多。

　　泌尿系結核は20～40歳の若者に多く見られ、患者に肺結核や骨結核などの既往歴があるかどうかを尋ね、体力が弱く、栄養状態が悪く、全身の抵抗力が低い状態があるかどうかを評価します。

　　1、尿頻、尿切れ、尿痛

　　尿頻は最初の症状であり、結核菌を含む膿尿が膀胱を刺激することで引き起こされます。結核性膀胱炎が形成されると、尿頻が悪化し、徐々に尿切れと尿痛が増加します。晚期には、尿路収縮により、一日に数回の尿が排出されることが多く、尿失禁も発生することがあります。

　　2、血尿、膿尿

　　腎血管の破壊により、全尿血が発生し、膀胱結核性潰瘍により終末血尿が発生し、腎が乾酪性物質を排出し、濁った膿尿が発生します。

　　3、腎部の痛みと腫瘤

　　膿腎、腎水腫または腎病変が包膜に達すると、腎の鈍痛が生じたり、腎部の腫瘤が見られることがあります。

　　4、結核中毒症状

　　重症の腎結核や他の臓器結核が合併している場合、結核中毒症状が現れ、倦怠感、発熱、盗汗などの症状が見られます。両側の腎機能が重度に損傷すると、尿毒症が発生することがあります。

　　5、男性生殖器結核

　　無痛性の硬結が附睾に発生し、病変が緩やかに発展し陰嚢の皮膚に粘连し、冷性膿瘍が破裂して黄色い膿液が流出し、長期間治療しない窦道が形成されます。病変側の輸精管は太くなり、串珠状の小結節があります。前立腺結核は明らかな症状がなく、発見しにくくなります。直肠指検で前立腺に硬結が触れることがありますが、圧痛はありません。

　　泌尿系結核は患者の日常生活に严重影响を及ぼすため、積極的に予防する必要があります。泌尿系結核の根本的な対策は肺結核の予防です。肺結核や他の結核病の患者の尿検査に注意を払うことで、泌尿系結核を早期に発見することができます。

　　泌尿系結核はほとんど肺結核に続発しており、結核病変は主に腎を侵害し腎結核を引き起こします。具体的な検査は以下の通りです：

　　1、平片

　　（1）腎実質の石灰化は主な所見であり、石灰化灶の密度は低く、鮮明ではありません。これは乾酪性壊死物質の中に少量の石灰質が沈着しているためです。石灰化灶は非常に小さい場合もあれば、単発の場合もあれば、分散して多発する場合もあります。全腎石灰化が発生すると、腎は萎縮し小さくなり、機能は非常に悪くなるか機能が失われることがあります。この全腎弥漫性石灰化は「自截腎」と呼ばれ、後期の腎結核に多く見られます。

　　（2）輸尿管の石灰化は、結核に患う輸尿管に散在の石灰質の沈着があります。

　　（3）膀胱の石灰化は、膀胱壁に致密な影があります。

　　（4）前立腺、精嚢、輸精管にも散在または曲がった致密な線点状の陰影があります。

　　2、尿路造影およびCT

　　（1）腎結核が腎錐の先端に達すると、尿路造影は早期の変化を示し、軽度のぼやけた不規則な形状を呈します。病変が拡大すると、腎小嚢も拡大し、不規則な破壊も伴います。これは腎錐体および皮質が糜爛壊死していることを示し、病変が進行すると、腎嚢の形状は羽根状や虫食状の壊死となり、嚢外には既に造影剤が入っていることが見られます。また、被害を受ける腎嚢と空洞との間の瘻道も見られます。

　　（2）腎結核の後期では、腎内に広範囲の乾酪性空洞が見られ、大きなかつ不規則な造影剤充填可能な破壊灶が現れます。この空洞は強化CT画像ではより明確に見られ、内部には膿液が蓄積し、水のような密度で強化されません。広範囲の腎結核の破壊と同時に修復作用があり、大量のカルシウム塩類が腎の乾酪性壊死灶に沈着し、機能を持たない腎が「自截腎」と呼ばれます。

　　（3）輸尿管結核の初期は輸尿管の拡張が見られ、境界が虫食い状で、これは結核が輸尿管の筋層を侵襲し、張力の失調と多発性の潰瘍を引き起こすためです。その後、輸尿管の壁が厚く、太くなり、弾力を失い、蠕動が消失します。大量の繊維化嚢胞が変形すると、輸尿管の腔が狭くなったり、狭いと広がる交互に現れ、串状、螺旋状になり、最終的には短くて硬い細管になり、最悪の場合完全に閉塞し、患側の腎积水を伴います。

　　（4）膀胱結核は上尿路結核が下流に蔓延する原因で多く、膀胱尿管交界部にぼやけた境界が見られ、容量も減少し、痙攣と繊維化が起こり、「小膀胱症候群」が現れます。時には膀胱壁に片状のカルシウム化灶が見られます。膀胱結核が健側の膀胱尿管口に侵襲し、括約筋の不全閉鎖を引き起こし、尿の逆流が発生し、健側の腎积水を形成することがあります。

　　（5）泌尿系結核は生殖器に感染することがあります。男性では前立腺、精嚢、附睾、精管です。これは主に後尿道の前立腺小管と射精管口から前立腺と精嚢に結核菌が尿中を通じて侵入し、精管を通じて附睾と精巣に至り、血液を介してこれらの器官に拡散することができます。

　　3、超音波検査

　　①結核空洞が、単数または複数の液体の暗部があり、境界が滑らかでなく、内部に散在する光点があります。

　　②腎実質がカルシウム化し、小さなものは小さな光点と音影を伴い、大きなものは全腎がカルシウム化し、密集した弧形光点と後方の音影を示します。

　　③病変が広がり膿腎になる場合、腎积水の超音波像が現れます。

　　④腎被膜がぼやけたり、腎が縮小変形している場合。

　　腎結核患者は規範的な科学的な治療を受けるとともに、食事にも十分注意を払い、日常生活で調理を心がけ、食事と治療が協調することで、共同の治療効果を達成する必要があります。

　　カルシウムや鉄が豊富に含まれる食品を補給します。カルシウムは結核の病変をカルシウム化し、癒しを促進するため、牛乳、ヨーグルト、エビの皮、豆腐、緑色野菜などカルシウムが豊富な食品を常食する必要があります。結核患者が咳血がある場合、動物の血、肝臓、緑色野菜など鉄が豊富な食品を増やす必要があります。

　　糖質の供給量は通常の生理的要望量で十分です。しかし、結核患者が病状が悪化した場合、1日に20～35グラムの糖質を与えることで、できるだけ体の要望量を満たすことができます。

　　高タンパク質（タンパク質食品）の食事。卵、動物の臓器、魚、エビ、瘦肉、豆腐をタンパク質の主要な源としています。また、ミルクやミルク製品を多く選ぶことで、ミルクには豊富なカゼインとカルシウムが含まれており、結核の病変をカルシウム化させるのに役立ち、体の回復に有利です。

　　4、適量の脂肪。結核患者はしばしば食欲不振で、食欲が悪いため、調理中に少油（油食品）の食事が推奨されます。米粉、麦片、赤豆、緑豆、魚、蜂蜜（蜂蜜食品）などが適しています。

　　泌尿系結核は全身性の病気です。したがって、全身の治療に注意を払う必要があります。栄養、環境、休息、医療体育などが含まれます。

　　現代の化学療法の進歩により、泌尿系結核の治療原則が変わりました。主に薬物療法を中心に、必要に応じて手術療法を組み合わせます。早期の泌尿系結核の病変は軽く、範囲が限られています。適切な抗結核薬の治療を受けると、多くの場合治癒できます。ただし、腎が破壊されている場合や泌尿系に重篤な合併症がある場合（例えば、尿管狭窄、膀胱結核性収縮と対側の腎水腫）、手術が必要になることがあります。手術の目的は、修復不可能な破壊巣を取り除き、狭隘を解消し、腎機能を救済することです。

　　腎切除術は、一側の腎結核が広範囲に破壊されている場合、または結核腎に重篤な二次感染があり機能を失っている場合に適用されます。この場合、病巣を切除することができます。両側の腎結核は手術の絶対禁忌ではありません。一側の腎結核が破壊され機能を失っており、もう一方が軽い変化である場合、破壊が進んだ一側を切除することができます。

　　腎部分切除術は、結核病灶が腎の一極に限られており、薬物療法では治癒できない場合、または腎嚢と尿管に変化がない場合に適用されます。唯一機能している腎を部分切除する必要がある場合、腎機能不全を避けるために腎組織の2/3を残す必要があります。適応症は厳しく管理する必要があります。薬物療法の進歩により、腎部分切除は肾結核の治療にほとんど用いられなくなりました。

　　腎病灶切除術は、腎実質内に完全に閉じ込められたか、または流れが悪く癒しにくい結核性空洞に対して適用されます。空洞内に乾酪性物質が充満している場合、薬物療法では効果がありませんし、潜伏感染の源となります。切除して除去することで、膿瘍の拡大や破裂を防ぎ、損傷していない腎組織を保持することができます。

　　抗結核薬としてはリフンプラジン、イソニアジド、ピラジンアミド、エチルメチルエチルハイドロキシアミンおよびストレプトマイシンなどが一般的です。通常、2種類または3種類の薬剤を組み合わせて使用し、耐性の発生を遅らせ、毒性反応を減少させる効果があります。これら3つの薬剤を同時に使用することで、治療期間を6ヶ月から1年まで短縮できます。