膵漏

　　一、発病原因

　　1、膵臓手術

　　（1）膵外伤：膵外伤後の膵漏の発生率は40％に達します。外伤時の膵組織は多くが正常で、質が柔らかいため、包埋や吻合が不十分で、膵漏が発生しやすいです。さらに、外伤時の膵管や十二指腸の腫脹や狭窄により、膵液の流出が悪くなり、膵漏が発生しやすくなります。

　　（2）膵嚢瘍吸引術：外吸引術は膵外漏を引き起こすため、現在では多くの場合内吸引術に置き換えられており、これにより膵漏の発生率が大幅に低下しました。内吸引術での膵漏は主に術者の技術と手術時期の選択に関連しています。

　　（3）膵臓切除術：膵十二指腸切除術、膵腫瘍切除術、膵体尾切除術、膵体部または頭部切除術を含みます。これは膵漏を引き起こす重要な原因です。膵漏が発生するリスク要因には：

　　①年齢が65歳以上。

　　②膵管の内径が小さい。

　　③膵管内に内支架を設置できませんでした。

　　④膵臓の実質が柔らかいまたは正常。

　　⑤手術中に過度の出血。

　　⑥術前の黄疸。

　　⑦手術時間が長すぎる。

　　さらに、術者の技術レベルも膵臓切除術後の膵漏の発生率に直接影響を与えます。また、膵断端の処理方法、術前化学療法、成長抑制ホルモンの使用なども膵漏の発生に影響を与えます。

　　2、非膵臓手術

　　非胰腺手术による膵漏は、実際には変化が膵臓に侵犯しているか、手術中に膵臓が誤って傷つけていることです。最も一般的には、脾切除術で膵尾が傷つき膵漏が発生し、胃大切除術や胃癌根治術では手術中に誤って傷つけたり、変化が膵臓に侵犯したりして膵漏が発生します。

　　3、重症急性膵炎（SAP）

　　ArtzらはSAP引流術後の生存者で20％が膵漏を発症すると報告しました。SAPが発症した当初から膵組織の壊死があり、その範囲は拡大し、膵管を侵食して膵液が漏れるようになります。長時間体外に引流されると、膵漏が形成されます。また、膵周囲に蓄積すると、仮性膵囊肿や膿瘍が形成され、膵膿瘍も膵管を侵食して二次性破裂を引き起こし、膵漏を引き起こします。

　　4、膵管の二次性破裂

　　膵管の損傷が膵漏形成の根本原因であり、膵管の二次性破裂は隠匿的な発病因子として特に注目すべきです。膵管の二次性破裂は、膵臓の進行性壊死によるもの、または膵臓感染、膿瘍によるものです。この二つはしばしば因果関係があります。膵臓手術、炎症、外傷が膵組織の持続的な壊死や膵膿瘍の形成を引き起こし、長期的に膵管を侵食して膵漏を引き起こすことがあります。また、膵漏の感染が破損した膵管の修復に影響を与え、膵漏の形成を促進する原因の一つです。

　　膵漏は内漏と外漏に大別できます。さらに、膵液の漏出量に応じて、Sitges-Serraは膵外漏を高流量漏（>200ml/d）と低流量漏（

　　二、発病機構

　　膵漏が形成する病理学的基盤は主膵管または枝膵管の破裂または断裂です。主膵管または枝膵管が部分的に破裂している場合を部分性膵漏と呼び、膵液の損失量が少なく、自然に治癒することが多いです。主膵管または枝膵管が完全に断裂している場合を完全性膵漏と呼び、膵液の損失量が多く、自然に治癒するのが難しいです。膵液の流量に応じて、高流量膵漏（>200ml/d）と低流量膵漏（1000ml/d）、中型膵漏（100～1000ml/d）および小型膵漏（

　　膵漏がもたらす病理生理学的変化は主に外分泌異常です。膵液の成分は組織液に似ており、Na、KおよびCa2は血清の濃度とほぼ一致し、Cl-は血清値よりも低いです。膵液中のHCO3-濃度は高く、pHは8.0～8.6で、アルカリ性です。正常な膵臓は1日に800～1500mlの分泌量があります。膵漏は1日あたり最多で1800mlの膵液を引出すことができます。膵漏が多くの膵液を失うために、程度の異なる水電解質異常や酸塩基代謝バランスの乱れを引き起こすことがあります。重篤な場合には、低蛋白血症を引き起こすこともあります。膵外漏口の周囲の皮膚には、充血、潰瘍、壊死、出血が見られ、引流が不十分であれば、仮性膵囊肿が形成されることもあります。また、感染を合併すると、膿瘍性腹膜炎や重篤な全身感染、局所性膿瘍の形成が引き起こされます。膵液には多くの消化酵素が含まれており、活性化すると膵周囲の組織器官を腐食し、壊死させ、さらに血管を侵攻して腹腔内大出血を引き起こすことがあります。胃、十二指腸、または大腸を腐食して消化管穿孔を引き起こすこともあります。漏れ出た膵液は周囲の繊維組織で包まれ、仮性囊肿が形成されることもあります。さらに、膵液が腹膜後へ延びると、腹膜後脂肪組織を消化して広範囲の腹膜後感染を引き起こし、さらに胸膜腔感染や縦隔感染に進行し、毒血症、敗血症、多臓器機能不全を引き起こすことがあります。その結果は非常に深刻です。

　　胰液の引流が不十分で腹腔内に蓄積すると、周囲の組織が壊死し、感染が容易になります。感染後、膵酵素の活性化過程が加速し、膵液の消化と腐蝕作用が強化されます。消化管を破壊すると、胃、小腸、大腸などの出血や内漏が引き起こされます。血管を破壊すると、致命的な大出血が引き起こされます。体力が弱く、抵抗力が低い患者では、腹腔や後腹膜に难以控制の多発性膿瘍が発生し、すぐに多臓器不全や死亡に至ることがあります。

　　膵液の1日あたりの引流量に基づいて、胰漏は高流量と低流量の胰漏に分類され、軽度の胰漏（<100ml/d）、中度の胰漏（100～500ml/d）、重度の胰漏（>500ml/d）に分類されることもあります。軽度の胰漏の早期は、引流液の淀粉酵素が増加するだけで他の症状は見られないことがあります。重度の胰漏の早期は、腹部の明確な圧痛、心拍数の増加、呼吸の促迫、または患者の軽い不安定さが見られます。感染が合併すると、腹膜炎の症状が現れます。引流液の淀粉酵素は通常顕著に増加しますが、これは必須の特徴ではありません。大量の水、電解質、タンパク質を含む膵液が失われ、補給が遅れると、脱水や電解質のバランスの乱れ、栄養物の消化吸収障害が引き起こされ、痩せたり栄養失調になったりします。過剰にアルカリ性の膵液が失われると、代謝性アシドーシスが発生し、漏出口周囲の皮膚が腫れ、糜爛し、潰瘍となり、出血を引き起こす可能性があります。また、引流が不十分であれば、漏出管の皮膚が胰漏よりも早く治癒し、仮性膵嚢が形成されることがあります。

　　1、膵内漏

　　膵臓と十二指腸または高位の空腸が内漏を形成すると、漏れる膵液が直接腸に流入し、既存の仮性膵嚢や感染性の膵周囲の膿瘍がもたらす症状や徴候を緩和し、時には自然治癒することができます。既に明らかな症状がなく、内漏が形成されると出血や感染などの合併症が引き起こされず、患者に特別な症状は見られない場合、結腸内漏が形成されると、膵液の損失により、さまざまな程度の低ナトリウム血症、低カリウム血症、低カルシウム血症、消化不良、代謝性アシドーシス、栄養失調などが引き起こされます。

　　2、膵外漏

　　ほとんどが手術後に発生し、一般的には手術後1～2週間が胰漏の好発期とされています。低流量の胰漏や小型の胰漏は、外漏口周囲の皮膚の変化を除いて、他の症状は一般的にありません。高流量の胰漏や中型、大型の胰漏では、結腸内漏と似た症状が現れることがあります。消化管に通じるものではない、純粋な膵外漏の漏出液は無色透明で清らかな液体で、膵淀粉酵素の含有量は2万U/L以上（以下はソルビウスユニットとします）；リンパ漏出液と混ざると、淀粉酵素の含有量は1000～5000U/Lです。漏出液が濁り、胆汁色、緑色、または黒褐色であれば、膵液が腸液と混合し、膵酵素が活性化し、その腐蝕性が組織の破壊や大出血などの合併症を引き起こす可能性があります。合併症として出血や感染、腸漏が発生すると、それに応じた症状が現れます。胰漏の引流が不十分であれば、患者は腹痛、発熱、筋緊張、白血球増多などの症状が現れることがあります。

　　胰漏を引き起こす原因（例えば、外傷、手術などの機械的な原因、または急慢性の膵炎が原因で膵管が破裂するなど）を除去し、胰漏の発生を避ける。

　　膵漏の発生を予防するための鍵は、手術中の良好な膵腸吻合技術と方法であり、術後の正しい処理は膵漏を減少させる重要な保証となります。まず、膵腸吻合技術の向上を強化する必要があります；次に、膵管の処理に注意を払い、第三に、術後の引流は常に通過し、効果的である必要があります；第四に、患者の全身状態を改善し、吻合口の治癒を促進する必要があります。

　　膵漏は膵頭十二指腸切除術後で最も一般的な合併症です。膵の残端の処理は、膵頭十二指腸切除術後の膵漏の発生を予防する鍵となります。膵の残端は魚口状に切り、残端を縫合し、膵の残端と空腸を吻合する際には、膵の裂傷や損傷を避け、同時に膵管の通過を保つ必要があります。通常、膵管に支撑管を置き、効果的に膵液を腸腔または体外に導き出すことで、膵液が吻合口に刺激を与えるのを減少させ、手術中に膵管を誤って傷つけるのを避けます。吻合する腸の部分は十分な長さがあり、血流が良く、膵空腸のどの吻合方法でも、吻合が厳密で信頼性があり、緊張がないことを確保する必要があります。吻合が完了した後、腸には狭窄の要因が存在しないことを確保する必要があります。膵管支撑管の配置には注意が必要です：膵管の直径に適した支撑管を選び、過剰に太くしたり小さくしたりしないようにします；屈曲や塞ぎが発生しないようにし、膵液が支撑管の壁の外侧に漏れるのを防ぎます。吻合口の治癒に不利になるため、吻合口に膵液が漏れないようにします；膵管以外の支撑管は一定の長さを持ち、管壁には側孔がないべきです；膵管支撑管は適切に固定され、早期に脱着しないようにします。支撑管外の引流は、術後3～4週で取り除かれます。

　　膵腸吻合の方法は、膵漏の発生に非常に重要です。理論的には、粘膜同士の端側吻合は膵液が腸腔に引流されることをよりよくし、膵液が吻合口に刺激を与えるのを減少させることができます。しかし、端側吻合と内挿式吻合は異なる条件下で行われるため、临床上どの方法が膵漏の発生を防止するのにより良いかはまだ明確ではありません。一般的には、膵管の直径が0.5cmを超える場合、端側吻合の効果が良いですが、直径が0.5cm未満の場合は、強制的に端側吻合を行うべきではありません。膵管に支撑管を置いた状態で内挿式吻合を行う方が良いでしょう。

　　遠端膵切除術の際には、術後の膵漏の発生を予防するために、ファイバーグラスゲルを使って膵の断面を密封することができます。膵を横断した後、無創性の糸で主膵管を結び、続いて膵の残端を連続重ね合わせて縫合し、最後に縫合線に2mlのファイバーグラスゲルを塗布します。また、アルコール溶媒のトウモロコシ蛋白質ゲルを使って膵管を段階的に閉塞し、遠端膵切除術後の膵漏の発生を予防することもあります。膵を鈍性横断し、断面は凹形の魚口状になります。主膵管は断面から5mm残しておき、切端の近く2cmのところで無創性のクランプで膵を挟み、主膵管にアルコール溶媒のトウモロコシ蛋白質ゲル0.2mlを注入し、結び、荷包縫合します。その後、ゲルが硬化するのを待ち、膵の断面を縫合します。これらの方法はどちらも効果が良く、毒性反応は見られません。

　　1、手術後7日以上、引流液に膵液が含まれ、アミラーゼ含有量は1000U/Lを超え、膵十二指腸切除術後、引流液のアミラーゼ含有量が上昇し、正常血清アミラーゼの3倍以上に達することは、膵漏の診断に非常に価値のある基準となります。

　　2、穿刺放胸腹水，そのアミラーゼ含有量は5000U/Lを超え、時には1万U/Lを超える。

　　3、CT：まずCT検査で膵外漏か胰腺の偽嚢腫かを判断し、膵漏の周囲に膿瘍や壊死組織があるかどうかを観察し、偽嚢腫の壁が肥厚しているかを概観します。CTは手術のタイミングを判断するのに非常に重要であり、稀な膵内、外漏、例えば胰腺気管瘻や胰腺胸膜瘻を示すことができます。さらに、胰腺の薄層CTスキャンと造影剤強化により、胰腺の病変と膵管の経路と変化をさらに詳しく理解することができます。

　　4、ERCP：膵外漏に対して、瘻管と膵管および周辺臓器の関係を理解し、瘻管に分岐があるかどうか、膵漏の吸引が十分かどうか、端瘻管と側瘻管を区別し、瘻管造影を行って観察します。瘻管造影が不十分な場合や胰腺の偽嚢腫のある患者には、ERCP検査が必要です。

　　ERCP検査中に、近端の膵管に狭窄がある場合、内支架治療も可能です。この方法は多くの場合、膵外漏の自然癒合を促進します。ERCPや瘻管造影を行う際には、膵炎を引き起こさないように注意する必要があります。報告によると、検査前後で成長抑止物質およびその類似物を使用して并发膵炎を予防および治療することができます。

　　膵漏の食事最後に以下の食品は少なくする必要があります：

　　1、肉：繊維が豊富でない繊維はありません。十分に噛まないと、肉は消化しにくく、膵臓の負担を増加させます。

　　2、飽和脂肪：飽和脂肪は動物脂肪および人造脂肪クリームです。

　　3、ゲルチン：ゲルチンは粘稠な粘性物質を形成し、膵臓の内壁に付着します。これにより、食物の通過が遅れ、膵臓の腐敗を引き起こしやすく、ビタミンB群の吸収を妨げます。

　　一、治療：

　　膵漏の治療原則はまず膵分泌を抑制することです。体外栄養支援、膵酵素活性の抑制、成長抑止物質の使用を含みます。次に膵漏の吸引です。皮膚内穿刺置管吸引、手術吸引、内視鏡吸引などが含まれます。

　　1、一般的処置：禁食および胃腸减压は、胃腸液が膵臓に与える刺激を減少させ、膵漏の初期には良い効果があります。高流量の膵漏患者には、水および電解質のバランスを正すことに注意し、体内の安定状態を維持する必要があります。

　　2、栄養支援：：高流量の膵漏患者は大量の膵液が外に漏れるため、患者の消化および吸収機能に影響を与え、栄養不良がよく発生します。全身の状態を改善し、膵漏の癒合を促進するために、積極的に熱量、ビタミン、タンパク質を補給する必要があります。実際の経験から、腫瘍壊死因子は膵腺の外分泌を抑制し、膵漏の吸引液量を減少させ、瘻管閉鎖時間を短縮することができます。また、経腸栄養もますます重要視されており、経腸栄養は腸機能の回復を促進し、腸粘膜のバリア機能を保護し、細菌の移行を防ぎ、全身炎症反応症候群および多臓器不全の発生を予防するのに有利です。

　　3、感染予防：膵漏合併感染はしばしば重篤な結果を招き、高い死亡率も伴います。吸引液は常規的に細菌培養および薬剤耐性試験を行い、抗生物質を適切に選択する必要があります。培養結果が出る前に、経験的に抗生物質を使用することができます。一般的に感染は初期段階でグラムネガティブ菌および厌気性菌が多く、セファロスポリン第3世代抗生物質またはアミノ糖甾類抗生物質をメトニドازールまたはフロキソトシン系抗生物質と組み合わせて治療することを選択します。

　　4、成長抑素：成長抑素类似物を用いた膵漏治療では、主に膵液の分泌を抑制し、腸の平滑筋を弛緩させる作用があり、膵漏の発生を顕著に減少させ、瘍口の閉鎖を加速させます。ランダム化比較試験における前向き研究では、成長抑素を予防的に使用することで、選択的膵臓切除術後の膵漏の発生率と死亡率を低下させる効果が確認されました。

　　Martineauらは文献の分析報告を通じて、成長抑素类似物が補助治療として術後の膵漏の発生を減少させ、瘍口の治癒を促進する効果があると報告しましたが、病程が8日未満の近縁の膵漏に対する効果は悪いとされています。

　　5、皮膚を通じてのカテーテル設置と手術的引流膵漏：皮膚を通じて引流管を設置し、瘍口の閉鎖を促進することができますが、膵漏の膵液が局所組織を消化腐食する作用があるため、引流時間が長く、瘍管の治癒が遅い問題があります。特に主膵管に通じる膵漏に対する効果は劣ります。

　　（1）膵漏の手術指征：ほとんどの膵漏は自然に閉鎖します。Zinnerが報告した35例の低流量膵漏（<200ml/d）の平均閉鎖時間は92日です。趙平が報告した61例の膵漏では、低流量膵漏の平均閉鎖時間は83日、高流量膵漏の平均閉鎖時間は100日で、90％の膵漏は3～6ヶ月以内に閉鎖します。この期間中、患者は手術の影響から回復し、膵漏の治癒に時間を与えることができます。したがって、6～12ヶ月の観察を推奨する人もいます。また、高流量膵漏が2ヶ月以上持続した場合には手術を行うべきだという意見もあります。以下の状況がある場合、積極的に手術治療を検討すべきです：

　　①膵漏が3ヶ月以上持続し、引流量が減少する傾向がない場合。

　　②引流通しにくく、反復感染、発熱、特に大きな膿瘍が見つかった場合；③腹腔内大出血；④膵管断端の瘢痕形成により閉塞性膵炎が発生し、痛みが生じた場合。

　　（2）膵漏の手術方法：

　　①膵漏瘍道切除術：膵液の流出路が滑らかで、瘍管が細い症例に適用されます。手術中は、瘍管周囲の組織を遊離し、膵臓に近い場所で瘍管を結び手術で切除します。手術中は、壊死組織を完全に取り除く必要があります。北京協和病院では3例の膵漏瘍道切除術を行い、2例が成功、1例が術後膵漏が再発し、保守治療後に自然に閉鎖しました。この手術は現在はほとんど行われていません。なぜなら、膵液の流出路が滑らかで慢性の膵漏のほとんどは自然に閉鎖するからです。特に長く治療が続かない症例には、粘着剤で膵漏を塞ぐ方法を取ることができます。直径2～4mmのクロロエチレンカテーテルを膵漏瘍道に挿入し、まず抗生物質液で洗浄し、瘍道の内容物を完全に吸引します。その後、瘍道に3～6mlの高純度のクロロブチレン乳剤を注入し、さらに12.5％の酢酸0.5～1.5mlを注入します。最後にカテーテルを取り外し、膵漏はポリマーで密封されます。膵漏を塞ぐ後、アトピン、5-フロウオルフィンなどで膵液の分泌を抑制し、膵漏に通じる膵組織を萎縮させます。この方法は臨床で9例に応用され、2～8ヶ月の観察期間中、すべて成功し、再発はありませんでした。この方法は簡単で効果が良く、臨床応用中には副作用は見られませんでした。

　　②膵瘻嚢道移植術：長期間続く膵瘻が上皮が完全に覆われた嚢道を形成します。もし日々の膵液の流出量が多い（>100ml/d）または流出道に狭窄がある場合、膵瘻嚢道移植術が可能です。方法は、まず尿管を挿入するか、メタクリン（メタリン）を注入し、瘻管の側に扇形の切開を行い、嚢道の遠位端を慎重に縫合するというものです。

　　③膵瘻を含む遠位の膵部分の切除：膵瘻を含む遠位の膵部分を切除することは、膵管の近位に狭窄がなく、体、尾部の膵瘻に対して適用されます。手術の前に、瘻管造影または逆行膵胆管造影（ERCP）を行い、膵瘻の位置とその起点を確認し、自己閉鎖の可能性を判断する必要があります。もし膵瘻が第2または第3級の膵管に限られており、主膵管は正常であれば、この種の瘻は自己閉鎖することができ、手術治療は必要ありません。もし主膵管が侵されていたり、近位の膵管に狭窄があれば、手術が必要です。膵瘻の手術は一般的に複雑で、ほとんどの手術は成功していますが、一部の膵瘻が再発することがあります。主膵管の近位に狭窄がある場合や主膵管に侵された場合、膵液の回流路の再建は効果的な治療方法です。手術方法には、膵空腸吻合、膵十二指腸吻合、膵管胆管十二指腸吻合術が含まれます。Oddi括約肌形成術も主膵管の近位の狭窄を解除する方法の一つです。

　　6、膵内瘻の内視鏡治療：膵内瘻は、膵の擬似嚢胞です。DellAbateは、15名の膵の擬似嚢胞に対して内視鏡下吸引を行い、平均入院期間は4.8日で、死亡率は0、重篤な合併症の発生率も0であり、内視鏡下吸引は腸胃を圧迫する膵の擬似嚢胞に対して良好な効果を示しました。Sciumeは、内視鏡下吸引の成功率が88％（7/8）であると報告しました。Liberaは、乳頭経由と胃壁経由の内視鏡吸引の結果を比較し、両方とも明らかな差異はなく、成功率は高い、合併症の発生率も低いと述べました。DePalmaは、長期的に内視鏡下吸引を行った膵の擬似嚢胞患者をフォローアップし、胃壁経由と乳頭経由の吸引の効果を比較し、12人が合併症を発症しました。出血（2例）、軽症の膵炎（2例）、嚢胞感染（8例）が含まれ、9人が擬似嚢胞の再発しました。25.9ヶ月のフォローアップの結果、75.5％の患者が治療が効果的であると報告しました。

　　7、膵外漏の内視鏡的治療：主膵管に通じる膵漏れに対して、内視鏡下に鼻膵管吸引引流を行い、膵液を体外に引流して漏れ管を閉じることができます。また、内視鏡下に膵管ステントの置換と引流を行うこともできます。

　　（1）内視鏡下の鼻膵管引流：中国の孫志為らは、鼻膵管吸引引流を用いて8例の膵漏れ患者を治療し、漏れ管は6～28日で癒着しましたが、鼻膵管は簡単に外れてしまい、膵管の狭窄の根本的な問題を解決することができませんでした。Brelviは、長期にわたって飲酒をし慢性膵炎を患った3名の患者について報告し、そのうち2名は呼吸困難や胸痛があり、画像診断で胸腔積液があると示され、ERCPで漏れ管が膵管から胸腔に至っていることが発見されました。もう1名の患者は左上腹部の痛みや少量の胸腔積液があり、偽性嚢腫が胃に隣接していました。前二者は鼻膵管引流と胸导管引流を受け、偽性嚢腫患者は胃を通じての鼻嚢腫引流を受けました。漏れ管は7日以内に閉じれ、偽性嚢腫は14日以内に吸収され、3名は痛みの再発がありませんでした。出院後も偽性嚢腫や漏れ管の再発はありませんでした。

　　（2）膵管ステント引流：内視鏡下に膵管にステントを置置し、引流を行うことで、膵管の狭窄や閉塞を解除し、膵液の引流を滑らかにし、膵漏れの外側の引流量が急速に減少し、漏れ口はすぐに閉じることができます。

　　Kozarekらは、膵漏れに対する内科的治療が無効な患者1例に対して膵管ステントを用いて治療し、ステントを置入した10日後に漏れ口が癒着し、再発や他の合併症はありませんでした。

　　（3）生物膠による漏れ管の閉塞：伝統的には、膵臓壊死に起因する膵漏れ管の形成に対する処置は、長期の皮膚からの导管引流または手術後の開放引流であり、しかし手術後は部分の膵機能が失われ、感染や静脈塞栓のリスクもあります。Findeissは生物膠を使用して漏れ管を閉塞し、その後1年間で患者は何の症状もなく、引流管の設置や他の介入手術は必要ありませんでした。

　　2. 預後

　　内視鏡下の膵内漏の治療では、死亡率は0であり、重篤な合併症の発生率も0であり、効果は非常に良好です。内視鏡下の膵外漏の治療では、内視鏡下に膵管ステントの置換と引流を行い、漏れ口を閉じることができます。効果は十分です。