膵嚢腺腫瘍と嚢腺癌

　　一、発病原因

　　膵嚢腺腫の原因はまだ明らかではありません。その起源は以下のいくつかの可能性があります：①異所性の消化管原基細胞または十二指腸変異のBrunner腺が侵入；②腺管の腺腫細胞から起源；③膵管上皮から起源；④胎生組織の残留；嚢腺癌は粘液嚢腺腫から悪性化することが考えられます。

　　二、発病機構

　　膵囊性腫瘍は膵臓のどの部分でも発生することができますが、特に膵臓の体尾部が多く見られます。膵囊性腫瘍は嚢の壁が上皮細胞で覆われているため、ある人はそれを膵嚢に分類し、膵真性嚢として、増生性または増生性嚢と考えられています。良性例は嚢腺腫であり、悪性例は嚢腺癌です。嚢腺腫と嚢腺癌は大体観察では基本的に類似しており、腫瘍の大きさは異なりますが、通常不規則な円形を呈し、表面は滑らかで、被膜は完全で、正常な膵臓組織との境界が明確で、隣接する臓器や周囲の組織との粘连はありません。腫瘍の嚢の壁の厚みは不均一です。嚢腺癌も浸潤性成長を呈しませんが、後期癌の表現は浸潤性変化が現れることがあります。大きな血管に囲まれ、周囲の組織や臓器に影響を与え、局所リンパ節や肝転移が発生することがあります。

　　嚢腺腫の形態、起源、そして生物学特性に基づいて、1978年にCampagnoは嚢腺腫を粘液性嚢腺腫と粘液性嚢腺腫の2つのタイプに分類しました。粘液性嚢腺腫は小嚢が主で、多数の小嚢からなることが多く、膵小嚢性または微小嚢性嚢腺腫と呼ばれます。断面は蜂の巣状多孔性を呈し、嚢内には結合組織の間隔があり、嚢を多数の1～2cmの小嚢に分けることができます。内皮は単層扁平細胞または立方細胞で構成されています。細胞およびその核型は中央腺腫細胞に似ており、中央腺腫性嚢腺腫と呼ばれます。腫瘍細胞は異形性を持ちませんし、核分裂象もありません。嚢の内壁は滑らかで、乳頭状突起もありません。粘液性嚢腺腫は悪性化の傾向もありません。粘液性嚢腺腫の特徴は嚢が大きく、断面は大きな単房性または多房性嚢が多く、嚢内は粘液で満たされています。嚢の内皮は柱状細胞で構成されており、腫瘍細胞内には豊富な粘液が含まれていますが、糖原は存在しません。嚢の内壁は滑らかで、乳頭状突起もあります。粘液性嚢腺腫は潜在的な悪性化リスクがあり、したがって粘液性嚢腺腫は粘液性嚢腺癌の癌前病变と考えられています。

　　膵囊腺癌は粘液性囊腺癌とも呼ばれ、膵大导管の上皮から起源しているか、同じ起源の良性囊腺腫から悪性化してくることがあります。断面は単房もしくは多房で、嚢内の液体は粘液状または膠状で、褐色または血液性で壊死組織が混ざることがあります。嚢の壁は粘液を分泌する高円柱状上皮細胞および杯状細胞で覆われており、細胞は非典型的な増殖を示し、核分裂象が見られます。嚢の内壁には乳頭状または花びら状の突起が見られます。上皮下には出血および壊死領域および石灰化斑が見られ、細胞質および嚢内粘液には大量の粘蛋白が含まれ、糖原は含まれません。同じ嚢内には正常分化した良性領域および非分化した悪性領域が見られます。囊腺腫から悪性化した例では、同じ嚢内には囊腺腫、囊腺癌、および囊腺腫が悪性化する傾向があるさまざまな画像が見られます。

　　1、嚢内出血感染嚢性腫瘍が嚢内出血および壊死、感染を伴う場合、腫瘤が突然大きくなり、腹痛が悪化し、発熱が現れます。さらに、嚢が破裂し、嚢内容液が腹腔内に流入して腹膜炎の症状が現れる報告もあります。

　　2、急性膵炎または糖尿病腫瘤が主膵管を圧迫または侵犯して胰液の引流が不良になる場合、5％未満の患者が急性膵炎発作を呈します。腫瘤が膵臓の実質を破壊すると、内分泌機能不全が生じ、患者に糖尿病や糖耐量異常が現れます。

　　3、10％～25％の患者が胆嚢結石を合併しています。

　　膵囊腺腫は成長が遅く、一般的に長い病歴があります。最も長い報告では30年までです。囊腺癌は囊腺腫から悪性化することが多く、原发性囊腺癌であっても、膵癌よりも病期が長いです。上腹部の膨張痛または隠痛、上腹部の腫瘤は膵囊性腫瘍の主な临床表现です。次に体重減少、黄疸、消化管出血、さまざまな消化器症状、肝転移があります。

　　1、腹痛：これは早期に現れる症状であり、隠痛、膨張痛、または満腹感が特徴です。腹痛の原因は、腫瘤が徐々に大きくなり、嚢内の張力が高くなるためです。腫瘤が徐々に大きくなると、胃、十二指腸、橫结肠などが圧迫され、位置が変わり、消化管不全塞栓症の症状が現れます。腹痛以外にも、食欲減退、嘔吐、消化不良、体重減少などの症状と徴候が伴います。

　　2、腹部腫瘤：これは主な症状および徴候であり、患者が診療を受ける主な原因となることが多いです。患者の主訴であり、体检時に発見されることもあります。腫瘤は上腹部中央部または左上腹部に多く、大きさの違いが大きく、小さいものは触れることができるだけで、大きなものは腹腔全体を占めることができます。腫瘤は深くて円形または楕円形で、堅い質感を持ち、巨大な腫瘤は囊状感があります。一般的には痛みを感じませんが、少数の胰頭部の囊性腫瘍は、胆嚢管を圧迫して黄疸を引き起こします。腫瘍が脾静脈を圧迫したり侵したりすると、脾静脈に血栓が形成され、脾臓が腫大し、胃底および食道下段の静脈瘤が発生し、嘔血に至ることがあります。さらに、個別の情况下、腫瘍は胃、十二指腸、橫结肠に侵犯し、消化管に破砕して稀な消化管出血の症状を引き起こすことがあります。

　　3、肝転移：一部の患者は胰腺嚢胞の上に肝内転移性病変が発生し、肝内に1個または複数の嚢性占位が同時存在する症状が見られます。

　　原因不明で長期間にわたって上腹部の満腹感、痛み、不快感が発生し、複数回発作がある場合、B超検査を行うべきです。B超検査で疑問がある場合、CTスキャンを行うべきです。早期発見、早期手術を行い、病変の切除を目指し、積極的な治療は本疾患の治癒率を高めることができます。健康的な食事や飲料を選択し、高脂肪、高糖分、高カロリーの食事を避け、さまざまな種類の野菜や果物、全粒穀物、豆類を多く摂取し、赤肉（牛肉、豚肉、羊肉）の摂取を減らし、加工食品の摂取を避け、高盐食物の摂取を制限します。腫瘍予防のために、飲酒を避けることが望ましいです。飲酒する場合は、男性は1日2杯、女性は1杯未満とするように制限します。

　　一、血清腫瘍マーカー

　　嚢腺癌患者の血清CAl9-9は顕著に上昇することがありますが、手術切除後は低下し、腫瘍の再発や転移があれば再度上昇します。CAl9-9は嚢腺癌術後の再発検出指標として用いられます。嚢腺腫瘍患者では、血中のCEA、CAl9-9は基本的に正常です。

　　二、嚢液分析

　　手術前にまたは手術中に嚢液を吸引してアミラーゼ、癌標、細胞学検査を行うと、鑑別診断に価値があります。嚢液を取得する方法には、B超ガイド下の皮膚内針穿刺、手術中の穿刺吸引、ERCP時の十二指腸穿刺吸引、腹腔鏡検査および穿刺吸引があります。

　　1、細胞学検査：この方法は粘液性腫瘍の診断に大きな価値があります。嚢液の塗片で糖原を含む粘液や粘液細胞が観察された場合、粘液性嚢性腫瘍と診断します。粘液性嚢腺腫瘍の診断感度は54％～87％、粘液性嚢腺癌は50％～75％です。悪性腫瘍細胞が発見されると即座に診断されます。腫瘍は局所的に悪性化する可能性があり、陽性の発見がなくても嚢腺癌を除外することはできません。約60％の粘液性嚢腺腫瘍や退行性変を伴う嚢性腫瘍の嚢液には脱落した上皮細胞が見つかりません。したがって、嚢液が炎症性の表現を示し上皮細胞が見られない場合、仮性嚢胞と嚢性腫瘍を区別することはできません。

　　2、アミラーゼ：仮性嚢胞のアミラーゼはすべて上昇しており、嚢性腫瘍は通常主膵管と通じ合っていない。嚢液のアミラーゼは上昇しないが、ある程度の鑑別意義があるが、腫瘍の嚢腔が膵管と通じ合った場合、嚢液のアミラーゼは上昇する。Lewandrowskiらが報告した嚢液のアミラーゼでは、仮性嚢胞は543～36610U/L、嚢性腫瘍は44～34400U/Lであり、そのうち43％のアミラーゼレベルは仮性嚢胞と重複している。アミラーゼが非常に低い場合に限り嚢性腫瘍を示唆することができるため、嚢液のアミラーゼに基づいて仮性嚢胞と嚢性腫瘍を鑑別することは信頼性が低い。

　　3、糖質抗原：嚢液中的腫瘍マーカーは血清中の腫瘍マーカーとは異なり、特異性が明らかに高く、多糖類抗原、例えばCEA、CAl5.3-CA72-4-CAl25は1980年代半ばに多くの研究が行われました。Pintoらが報告した嚢液CEAレベルでは、粘液性嚢腫腺腫が22ng/ml、粘液性嚢腫腺腫が141ng/mlであり、これらは偽嚢腫の3.2ng/mlと粘液性嚢腫腺腫の8.2ng/mlよりもはるかに高く、LewandrowskiはCEAが26ng/mlを超えると粘液性腫瘍を示唆すると考えますが、良性か悪性かを区別することはできません。これは重要ではありません。なぜなら、粘液性嚢腫腺腫と嚢腫腺腫がどちらも切除する必要があるからです。CAl5.3-CA72-4は粘液性嚢腫腺腫の価値が高いです。CAl5.3が70U/Lを超えると、嚢腫腺腫の診断の特異度が100％に達します。CA72-4が70U/Lを超えると、嚢腫腺腫と偽嚢腫を区別することができます。CA72-4が150U/Lを超えると、嚢腫腺腫の診断の特異度と感度が100％に達します。

　　4、相対粘度（RV）：Lewandrowskiは定量粘度計（Ostwald粘度計）を使用して嚢液のRVを測定し、正常血液のRV（1.4～1.8）と比較すると、RVが1.63を超える場合、粘液性嚢腫の診断の感度が89％、特異度が100％であると結果が出ました。RVが1.63を下回ると、非粘液性嚢腫を強く示唆し、この方法の最大の利点は測定が迅速で手術中に使用できることです。

　　三、膵液K-ras遺伝子変異分析：

　　半定量PCR法で膵液のK-ras遺伝子変異を検出し、43％の嚢腫腫瘍が陽性でした。

　　四、腹部平片：

　　このような病気の10％～18％が微小な石灰化があり、腹部のX線平片スキャンでは腫瘍の壁に石灰化があることが多く、約10％の膵臓粘液性嚢腫の患者がX線写真で腫瘍石灰化があると推定されます。粘液性嚢腫腺腫は粘液性嚢腫腺腫よりも石灰化率が高く、粘液性嚢腫腺腫は中心に位置する線形または弧形の石灰化が多く、その中で10％が中央の星形瘢痕に位置する石灰化は日射状のパターンを呈することが多いです。このような特徴的な表現が一旦現れると、基本的に診断ができることになります。粘液性嚢腫腺腫は周辺石灰化が多いです。

　　五、超音波：

　　腫瘍の内部構造や分離状況、増生物の表示においてCTよりも優れています。

　　1、粘液性嚢腫腺腫：声像図では嚢腫と実質が混在することが多く、腫瘍が非常に小さい嚢腫（〈2mm）で構成されている場合、均質な実性の表現が見られます；嚢腫が大きい（5～20mm）場合、多房性の表現があり、各部屋が密接に連結し、蜂の巣のような構造を呈します。Fugazzolaらは、超音波やCTで蜂の巣のようなパターンが見られる場合、粘液性嚢腫腺腫が診断できると考えています；中心の強い回声と音影が伴うと、石灰化があると示唆されます。

　　2. 粘液性囊腺腫と囊腺癌：単房または多房で表現されることがありますが、多房の場合、各部屋の直径は比較的大く、後壁の強化効果がよく見られます。部屋内には時折粗大で不規則な乳頭状の赘生物が嚢壁から嚢内に突き出していることがあります。

　　6. CT

　　膵嚢腫の石灰化、位置、囊壁の厚さ、血液循環の表示において超音波よりも優れています。平扫CTでは、腫瘍の結合組織含有量に応じて、水と筋肉の間に位置しますが、粘液性囊腺腫は通常均質な低密度の塊を示し、CT値10～16Huで、葉状に見えることがあります。時には石灰化点や星芒状の石灰化が見られます。粘液性囊腺腫は豊富な毛細血管網を持ち、したがって、強化スキャン後には腫瘍が拡散均質または局所的に相対的に強化されることが見られます。境界が明確で、ハチの巣状または放射状に交差する間隔が表示されます。Warshawは、CTで多発の小さな嚢腫を示す粘液性囊腺腫は50％しかないと発見し、星芒状の石灰化は11％の患者に限られています。粘液性囊腺腫のCT平扫は、大きな単房の厚壁嚢腫を示し、密度は水に近く、境界が明確です。嚢内には時折直線状または弧形の薄い分離が見られ、多嚢腫としても見られます。嚢壁から嚢腔内に成長する低密度の赘生物も見られます。大きな嚢壁には嚢壁沿いに成長する子嚢が見られます。強化スキャン、特に動態大剂量造影では、嚢壁、赘生物、嚢内の間隔がすべて強化されます。粘液性囊腺癌は粘液囊腺腫と同様ですが、腫瘍の浸潤や遠隔転移があります。

　　7. MRI

　　粘液性囊腺腫はMRIでは腫瘍を囲む結節状の境界が示され、特にT2ウェイト画像では、この現象は正常な膵臓と囊内液体の間に大きな対比があるため（液体のT2弛豫時間は正常な膵臓よりも長い）です。腫瘍内に分離が見られ、T1ウェイト画像では腫瘍は均一な低密度を示し、T2ウェイト画像では均一な高密度を示します。粘液性囊腺腫や囊腺癌は円形または不規則な楕円形の腫瘍を示し、内部分離が見られ、CTよりも明確です。腫瘍の各部屋の密度はT1およびT2ウェイト画像で異なります。また、大きな乳頭状の赘生物が囊内に突き出していることが見られます。囊内出血、囊内液体中のタンパク質含有量、腫瘍内の囊実性成分間の割合などの原因によって各部屋の密度が異なる原因と考えられます。特異的な表現ではありませんが、診断に役立ちます。

　　8. 血管造影

　　粘液性囊腺腫は豊富な血管網を持ち、したがって、撮影フィルムでは腹腔または腸系膜血管から供給される大きな養血血管、引流出血管、均質な腫瘍染色および時折の動静脈分流が見られます。粘液性囊腺腫は通常無血管領域を示し、周囲に血管が囲まれています。これは主にこの種の腫瘍が囊性成分が主なためであり、軽い腫瘍染色および囊壁または乳頭内の小さな新生血管領域があります。動脈鞘の出現は悪性腫瘍の兆候とされています。粘液性囊腺腫も粘液性囊腺腫も脾静脈の移位、圧迫および閉塞を引き起こすことができます。

　　1、肥肉、魚卵、脳髄、油もの、揚げ物など消化しにくい食品は少なくとも制限し、葱、姜、蒜、唐辛子など辛辣な刺激物は避け、煙草や酒は飲まないべきです。

　　2、膵癌手術後の食事は、補益气血、健脾和胃の食材を常用すべきです。例えば、糯米、赤豆、豆、山藥、枸杞、干貝、无花果、カシ、ミルク、菱角粉などが含まれます。

　　1、治療

　　膵嚢腫腫瘍は化学療法、放射線療法に対して感作性がなく、手術が唯一の治療方法です。嚢腫腫瘍はしばしば完全な包膜を持ち、特に膵臓の体尾部に好発します。小さな嚢腫腫瘍は摘出することができますが、大多数の患者では脾臓を含む膵臓の体尾部切除が必要です。嚢腫腫瘍は低度の悪性度で、発展が遅く、早期中期の患者では病変の境界が比較的明確です。近隣の臓器と粘连や浸潤がある場合でも、積極的な根治切除が推奨されます。膵頭嚢腫腫瘍は膵頭十二指腸切除術が可能です。病変が全膵に及ぶ場合、根治的な全膵切除術が可能です。肝転移の症例では、原発病変が完全に切除できる場合、肝転移腫瘍も同時に切除し、生存期間を延ばすことができます。腹腔鏡検査および病理組織検査で切除不能と判断され、嚢腫腫瘍が確認された場合、症状を緩和するために姑息的な内、外引流が行われます。

　　2、予後

　　粘液性嚢腫腫瘍と良性の粘液性嚢腫腫瘍の手術切除は長期的な生存が可能です。悪性化した粘液性嚢腫腫瘍は低度の悪性度で、長海病院が報告した12例の嚢腫腫瘍（中に粘液性嚢腫腫瘍の悪性化が含まれる8例）の手術切除後、6ヶ月から8年間の随访で再発の徴候は見られませんでした。最も長いのは手術後8年でまだ健在でした。完全に切除された16例の良性嚢腫腫瘍（中に9例の粘液性嚢腫腫瘍、7例の粘液性嚢腫腫瘍が含まれる）の患者では、術後再発は一切ありませんでした。嚢腫腫瘍が低度の悪性度で、成長が遅く、転移が遅いです。手術の効果は固形の膵臓管腺癌よりもはるかに優れています。Mayo病院の20例の嚢腫腫瘍は、全切除群の5年生存率が68％、手術群の14％、1996年にRidderが報告した手術切除率が90％、術後5年生存率が56％で、固形癌よりもはるかに高いです。