乳幼児の胃食道逆流

　　一、原因

　　過去には食道下括約筋（cardiacsphincter）が胃の内容物の逆流を防ぐ唯一の解剖学的構造とされていました。しかし、現在ではGERは食道下括約筋の機能低下による単一の作用ではなく、多くの要因が総合的に発生していると考えられています。その中で、食道下括約筋は最も重要な逆流防止バリアであり、食道の正常な蠕動、食道末端の粘膜弁、食道と横隔膜の結合部の靱帯、腹側食道の長さ、横隔膜の足の挟持作用、His角などの構造も逆流防止に一定の役割を果たします。これらの解剖学的構造が器質的または機能的な変化を起こすと、胃の内容物が食道に逆流し食道炎を引き起こすことがあります。

　　1、最初の逆流防止バリア-食道下括約筋 20世紀80年代前期、多くの学者は食道下括約筋は解剖学的には実際には存在しないと考えており、機能の名称に過ぎませんでした。しかし、近年の超微解剖学研究の進展により、実際にこの筋肉構造が存在することを示しています。胎児の食道機能の成熟は妊娠末期から生後1週間に発生します。食道下括約筋は食道の末端と胃が接続する場所に位置し、対応する食道粘膜には肥厚が見られ、「Z」線と呼ばれるものがあり、逆流防止にも役割を果たします。食道下括約筋の圧力（LESP）は迷走神経の興奮により増加します。長期的な研究では、特定のホルモンが食道下括約筋の圧力に影響を与えることが観察されています。

　　食道下括約筋から形成される高圧域は最も効果的な逆流防止バリアです。胃内の圧力が高くなると、食道下括約筋は反応的に積極的に収縮し、高くなった胃内の圧力を超えることができます。

　　食道下括約筋の圧力が低下している子供は、胃の内容物が張力の低い食道下括約筋を通じて易く逆流します。現在の胃食道逆流の標準は、胃の内容物が食道下段に逆流し、周期は15秒以上、pH値が4未満（正常な食道下段のpH値は5～7）です。しかし、一部の正常な食道下括約筋の圧力を持つ赤ちゃんも胃食道逆流があることが実験で証明されています。これは、食道下括約筋の圧力を単独で測定しても、臨床的な差異を非常に正確に反映できないことを示しています。

　　2、第二のバリア-食道の正常な蠕動食道の正常な蠕動は効果的な食道清除作用を発揮し、食物を胃に送ります。時には食物が胃から逆流して食道に戻る場合がありますが、食道機能が良好であれば、食道上端から二次的な蠕動が発生し、逆流した食物を再び胃に送ります。正常な場合、食道は蠕動を通じて効果的に清除作用を発揮しますが、病理性の胃食道逆流患者では、食道蠕動の振幅が低く、食道粘膜の抗酸力が弱くなることが見られます。二次的な蠕動が弱くなったり消失すると、胃内容物が口から逆流して溢れ出ることがあります。食道炎は食道の蠕動能力に影響を与え、酸性内容物の清除時間を延ばします。

　　3、食道粘膜の抵抗力胃内容物が食道に逆流した後、食道粘膜上皮は必ずしもすぐに接触しません。上皮前の防御機構である管腔内の粘液層、静水層および粘膜表面のHCO-3が物理的、化学的なバリア作用を発揮するためです。食道粘膜は酸、胃蛋白酶または胆汁に易く損傷を受けます。これらの物質に接触すると、粘膜の電位差が易く変化し、保護層が破壊されます。動物実験と臨床観察によると、食道粘膜の損傷は胃食道逆流時に最も易く発生します。

　　4、腹腔内の食道段の長さとHis角食道は一つの柔軟な消化管であり、腹腔内の圧力が高くなると腹腔内の食道段が扁形に挟まれます。食道と効果的な胃の直径の比は1:5で、腹腔内の食道は胃内圧の1/5を超える圧力があれば閉鎖が発生します。食道腹腔段の長さが長いほど、機能もより完璧になります。3ヶ月未満の乳児の腹腔内の食道は非常に短いため、胃食道逆流が易くなります。

　　胃食道角はHis角とも呼ばれ、正常な場合には鋭角で逆流を防ぐ役割を果たします。出生後1ヶ月に形成されますが、食道裂孔疝の場合、多くの症例でこの角が鈍角になります。この角は腹腔内の食道の長さにも依存しています。

　　5、胃の要因は、胃食道逆流の赤ちゃんの高い割合で胃の排空遅延が報告されており、この現象が食後に反流が他の時間よりも多い理由を説明しています。胃の排空、拡張および胃内容物の量の変化は、胃食道逆流に影響を与えます。また、研究によると、正常な新生児は出生後12週までに正常な胃蠕動波が現れるまで成熟する必要があり、これが胃の排空に影響を与え、胃食道逆流が易くなります。胃底部には蠕動の発生点があり、食道裂孔疝が発生すると、胃底部が胸郭に取り込まれ、胃底部の液体排空の作用が影響を受け、反流が発生します。また、蠕動波と幽門の開閉が協調していない場合でも、胃の排空に影響を与えます。特に、胃が侵襲的な要因に影響されると、胃食道逆流を引き起こしたり悪化させることが多いです。例えば、近年報告されたZollinger-Ellison症候群の患者では、胃酸分泌が多く、胃食道逆流の発生も明らかに増加しています。逆流性の塩基性食道炎では、十二指腸内容物中の胃蛋白酶も胃および食道下端の粘膜に損傷を与える作用があります。

　　また、最近注目されている抗反流機序、例えば食道裂孔と食道膜のクランク夹みのような作用などもあります。上記のようなさまざまな機序が組み合わさって、正常な胃食道逆流の抗作用が形成されます。

　　二、発病機序

　　1、損傷の程度に影響を与える要因は反流性食道炎の食道粘膜の損傷の程度は、3つの要因に依存します：①反流物の特殊な作用；②反流物との接触が続く時間；③食道の反流物の排除能力。

　　2、病理学的形態は食道炎が異なる発展段階にあるため、変化の程度とそれに対応する病理学的形態学的特徴も異なります。一般的には、初期（軽微な変化期）、中期（炎症の進行および潰瘍形成期）、後期（慢性潰瘍形成および炎症増生期）に分類されます。

　　（1）軽微な変化期：組織学的な変化は主に上皮層の基底細胞の増生および厚みの増加です。浅層上皮の厚みとの比率が変わります；固有膜の乳頭は上皮層に向かって延長されます。

　　（2）炎症の進行および潰瘍形成期：組織学的検査では、変化した領域の上皮細胞が壊死し、脱落し、浅い上皮欠損が形成されます。上皮欠損部は炎症性の繊維素性膜で覆われ、その下には中性白血球およびリンパ球、浆細胞の浸潤が見られます。炎症の変化は主に粘膜筋層以上に限定されます。また、浅い部位の毛細血管および繊維芽細胞の増生が見られ、慢性炎症性または癒癒性の肉芽組織が形成されます。

　　3、潰瘍形成および炎症増生期の食道潰瘍は孤立性または融合性、環状に現れます。組織学的な変化は、潰瘍が粘膜層から粘膜下層に至るまで拡がり、筋層に侵されることはほとんどありません。潰瘍部の変化した組織は層状の構造を呈し、表面は滲出性の繊維素性物質で、その下には壊死組織があり、壊死組織の下には新生血管、増殖した繊維芽細胞、慢性炎症細胞または中性白血球の数に応じて混合した肉芽組織が形成されます。底部は肉芽組織から形成された瘢痕組織です。

　　1、食道狭窄：長期反復の胃食道逆流は食道炎を引き起こすことがあります。食道鏡検査では粘膜の充血、腫脹、潰瘍、潰瘍、繊維組織の増生が見られ、その後瘢痕形成が起こり、食道狭窄や短縮に至ることがあります。8％から20％の逆流性食道炎が食道狭窄に進行することに関する報告があります。臨床的には嚥下困難、食事の質の変化が見られ、固形食物を摂取すると飲み込みにくく、柔らかい食事や流し食事を好むことがあります。重症の場合、食事の速度が少し速くなると嘔吐が起こることがあります。

　　2、出血と穿孔：逆流性食道炎は粘膜の充血や潰瘍のために少量の出血が発生し、長期には小児の程度に応じた缺鉄性貧血を引き起こします。少数の重篤な症例では、食道潰瘍のために大量の出血や穿孔が発生することがあります。

　　3、Barrett食道：慢性胃食道逆流の重篤な合併症です。正常情况下、食道下端の鱗状上皮と責門の粘膜柱状上皮が犬牙交错地移行し、齧状線（Z線）を形成します。慢性逆流性食道炎の結果として、食道下端に柱状上皮領域が現れ、正常な鱗状上皮領域は破壊され、再生性が強い隣接領域や腺管柱状上皮で置き換わります。これによりBarrett上皮が形成されます。化生的上皮は胃、小腸、大腸の上皮で、組織学的には粘液細胞、杯状細胞、繊毛構造に類似しています。典型的な逆流症状を呈し、成人ではBarrett食道が合併する食道腺癌は一般人口の30～50倍高いです。

　　小児の胃食道逆流の症状は重篤さが異なり、主に逆流の強度、持続時間、合併症の有無、小児の年齢に関連しています。小児の胃食道逆流は通常以下の4つの表現があります。

　　1、逆流自体が引き起こす症状：主に嘔吐が見られ、特に授乳後の嘔吐が典型的です。約85％の患者は生後1週間以内に嘔吐を始め、65％の小児は治療を受けずに半年から1年以内に自然に軽減することがあります。実際には、この部分の患者は生理的な逆流の範囲内に属し、臨床では特別な治療は必要ありません。ただし、少数の患者では反復的な嘔吐が見られ、徐々に悪化し、栄養失調や成長遅延を引き起こすことがあります。年長児では逆流感、げっぷなどの症状が見られます。

　　2、逆流物が食道を刺激して引き起こす症状：胃内容物や十二指腸内容物には大量の攻撃因子が含まれており、食道粘膜に損傷を引き起こします。年長児では烧け返り、胸骨後の痛み、吞咽性胸痛などの症状が見られます。食道の病变が重い場合、逆流性食道炎を呈し、嘔血やコーヒー状の物を吐くことがあります。このような患者は多くが貧血があり、逆流性食道炎の症状が持続する場合、さらに食道狭窄やBarrett食道などの合併症に進行することがあります。

　　3、食道以外の刺激症状：近年、特に注目されているのは胃食道逆流と反復性呼吸器感染の因果関係で、約3分の1の患者が逆流物の吸入により反復的に咳き込み、喘息、支气管炎、吸入性肺炎などの呼吸器感染症状が見られます。逆流性喘息は季節に関係なく、多くの場合夜間に発作を起こします。反復性の吸入性肺炎は肺間質繊維化に繋がる可能性があり、新生児では突然の息がつかなくなる場合や死亡が起こることもあります。少数の症例では、Sandifer症候群を呈し、発作時には特異的な「公雞頭様」の姿勢を取ります。同時に逆流感、爪の変形、低蛋白血症、貧血などが見られ、個別の症例では口腔内の潰瘍や歯科の問題で口腔科を受診し、逆流症状が不明瞭または無視されることもあります。食道鏡検査では食道炎の所見がなく、抗逆流治療を受けると口腔内の潰瘍は軽減または癒着することがあります。

　　臨床的に小児の胃食道逆流の表現は軽重不一で、多くの胃食道逆流は生理的な現象であり、異なる年齢の小児の胃食道逆流の表現も異なります。したがって、反流とその性質を客観的かつ正確に判定することが非常に重要です。

　　1. 禁煙禁酒：咽頭癌を予防する最初の措置は禁煙です。煙は辛熱の先頭で、酒は湿热の最も多いものです。喫煙や飲酒は咽頭に大きな害を与えます。

　　2. 淡い食事：生姜、胡椒、芥菜、大根、大蒜など、すべての香辛料や熱性の食べ物は喉の粘膜に損傷を与えます。これらの香辛料や刺激的な食品、油揚げ物を避け、ビタミンCを豊富な果物や野菜を多く食べましょう。

　　3. 口腔衛生に注意：個人の衛生を注意し、手をよく洗いましょう。朝晩に薄盐で口を洗い、口を洗った後に薄盐で一杯を飲むことで、喉を清潔にし、湿らせ、喉の環境を改善し、細菌感染を予防できます。

　　1. 食道バリウム撮影

　　早期および軽度の逆流性食道炎の主なX線所見は、食道の機能的変化と軽い粘膜形態の変化です。炎症が引き起こす食道の痙攣性収縮は、バリウム造影時、食道の下端数センチメートルの部分が軽く狭窄していることが見られ、その上に少しだけバリウムが残り、通過可能ですが、狭窄部は正常に拡張できます。バリウムが通過した後、狭窄が再び現れます。直立位の検査では、バリウムは食道を通過できますが、排空時間は正常よりも遅くなります。臥位でバリウムを飲んだ後、正常な食道蠕動波は主に胸郭のアーチ平面で停止し、バリウムは下部の食道に入りますが、多くの場合、2回目のバリウム摂取時までに少しだけバリウムが胃に入ります。

　　X線で見られる胃食道逆流の程度と逆流性食道炎の重症度は平行ではありません。軽度または早期の逆流性食道炎は、X線の双対比相で、食道粘膜面と内腔壁線が荒く、粘膜面が針先状のバリウム点影や粒状の小結節影を呈します。時には糜爛灶が見られ、小さな点状のバリウム斑として現れます。また、網状に交差する線状の洞穴の影が見られ、さらに食道内の広い横い皱襞が見られ、食道の狭窄部や変形部の近くに多く見られます。

　　瘢痕性狭窄が形成された場合、その形態は細い管状または漏斗状が多く、狭窄部は規則的で、縁が滑らかまたは毛糙で、鋸歯状に見られます。狭窄部はしばしば引き締まり、直線状になり、正常な弧度を失い、拡張度が低下します。狭窄部以上の食道腔は軽く拡大し、食道の下端ではしばしば潰瘍が見られ、類円形で境界が明確な小さな洞穴の影が現れます。一般的には浅いです。

　　食道造影は食道炎の損傷の程度についてもある程度の診断価値がある。McCauleyは胃食道逆流のX線画像の分級表を作成し、胃食道逆流の発生程度を判別するのに一定の助けとなる。

　　胃食道逆流のX線分級：0級：胃内容物が食道下端に反流しない；Ⅰ級：少量の胃内容物が食道下端に反流；Ⅱ級：反流は主に食道で、主に主动脉弓部に相当；Ⅲ級：反流は主に咽頭；Ⅳ級：頻繁な反流が主に咽頭で、食道の運動障害を伴う；Ⅴ級：反流は主に咽頭で、バリウムの吸入がある。

　　X線診断の胃食道逆流の陽性率は25％～75％であり、Meyersらはその偽陰性が14％、偽陽性が31％と報告している。これは検査時のバリウム摂取量に関連しており、特に新生児においては顕著である。

　　X線検査を行う際には、食道裂孔疝の有無も注意する必要がある。特に滑動性の疝である。このタイプの疝はX線では胃食道前庭部の拡張、一部の胃粘膜が横隔膜上に位置し、食道胃環の上昇が見られる。

　　二、食道動力学検査

　　アメリカのColleyら（1957年）は、嚥下失弛症の研究で初めて食道圧の測定を行った。1959年にChappellはこの技術をヨーロッパに導入し、巨大食道の運動障害に対して測圧研究を行った。1961年にEulerは食道下括約筋の機能に対して測圧研究を行い、その後Bettex、Cargillらも裂孔疝、胃食道逆流などに対して測圧報告を行った。食道測圧は現在、食道機能のモニタリングや診断、治療の技術として広く使用されている。

　　胃食道逆流の診断において、主に食道の運動状況と食道下括約筋の機能を理解する。検査は安全で簡単で無傷であり、生後6日以内の新生児の食道下括約筋の圧力は明らかに低いが、その後年齢とともに年上の子供グループの値に近づいていく。

　　近年、胃食道逆流を持つ新生児や乳児の食道下括約筋の圧力は異なる程度に低下していることが多く、食道下括約筋の圧力領域の長さが正常な同齢グループより短く、食道下括約筋の順応性が悪いなどの症状が見られる。しかし、一部の胃食道逆流を持つ新生児や乳児の食道下括約筋の圧力は正常であり、胃食道逆流を持たない正常な乳児にも食道下括約筋の圧力が低い現象がある。食道下括約筋の圧力低下と胃食道逆流の発生の符合率は約87％である。

　　三、24時間食道pHモニタリング

　　1969年にSpencerが最初に記述し、その後DeMeesterとJohnsonが発展させた。検査中に食事や睡眠を同時に行うことができ、24時間の食道pHモニタリングの胃食道逆流の診断感度は88％、特異度は95％で、現在の首选診断方法である。客観的に逆流状況を反映し、安全で操作が簡単で、生理的かつ病理性的逆流を区別できる。

　　通常、睡眠中には逆流がなく、総逆流時間は監視時間の4％未満で、平均逆流持続時間は5分未満、平均清除時間は15分未満です。上海華東医院で行った102例の子供の24時間食道pH監視の経験から、これは精度が高く、安全で無傷の新しい技術であることが分かりました。

　　四、食道内視鏡検査

　　これは食道炎を明確にする最適な方法であり、病理学的検査と組み合わせると、食道炎の重症度を反映し、感度は95％、特異度は41％です。ただし、この方法は逆流の重症度を反映することができず、食道炎の重症度のみを反映します。軽度（Ⅰ級）の食道炎の判断が難しいため、多くの学者が、内視鏡でⅠまたはⅡ級の食道炎が見られない場合、粘膜のバイオプシーは必要ではなく、内視鏡が明らかに見られない場合や疑わしい変化がある場合にのみRubin管吸引バイオプシーを行うべきと提案しています。粘膜バイオプシーはBarrett食道の診断の主な根拠でもあります。内視鏡下の逆流性食道炎の分類：

　　1、Savary-Miller分類（1978）：Ⅰ：孤立した潰瘍または赤色領域と（または）分泌物；Ⅱ：散在の潰瘍、食道全体には達していない；Ⅲ：潰瘍が食道全体に波及しているが、狭窄は形成していない；Ⅳ：慢性病変または潰瘍、同時に食道壁の繊維化、狭窄、短食道および（または）円筒上皮食道があります。

　　2、Jamieson分類：

　　0：正常粘膜；Ⅰ：孤立した赤色領域；Ⅱ：潰瘍形成；Ⅲ：食道狭窄形成。

　　3、第9回世界消化器病学会分類：Ⅰ：稀疏で垂直な潰瘍または潰瘍；Ⅱ：融合性潰瘍；Ⅲ：潰瘍が環状に融合；Ⅳ：瘢痕、狭窄。

　　五、胃食道核素フラッシュスキャン記録

　　胃管から核素99mTc標定液を注入し、静かにフラッシュスキャンを記録します。この検査は胃食道逆流の有無を提供し、食道機能を観察し、連続撮影も可能で、胃の排空や食道の清掃などの作用も同時に確認できます。肺に標識された核素が現れると、呼吸器症状が胃食道逆流に関連していることが証明されます。Ruddは、この方法が子供の胃食道逆流診断における感度が80％であると示唆しています。

　　六、酸逆流試験（Tuttle試験）

食道下括約肌の上方約3cmにpH微電極探头を挿入し、それから0.1mol/Lの塩酸溶液を、体表面積ごとに1.73m²あたり300ml計算して、鼻から胃に注入し、食道のpHを監視します。胃酸が食道に逆流した場合、そのpHは4未満になります。この試験の感度は高く、子供には大きな刺激は与えません。苹果汁で塩酸溶液を代用することもあり、その効果は類似しています。また、一部の著者は偽陽性率が31％に達すると述べており、24時間pH監視よりも傷害を与えず、精度が高いとされています。

　　上述の方法にはそれぞれの欠点があります。近年、Arasu、Bettexらが2つの測定方法を組み合わせて使用することで診断の正確性をより高めることができると提案しました。現在、最も一般的に使用されているのは、X線食道スキャンと食道動力学検査、24時間食道pH監視です。

　　1、ビタミンCの補給：ビタミンCは胃を保護する効果があり、胃液中に正常なビタミンCの含有量を維持することで、胃の機能を効果的に発揮し、胃部を守り、胃の抵抗力を強化します。したがって、ビタミンCが豊富な野菜や果物を多く摂取することが重要です。

　　2、胃食道反流性：主な原因は下食道が適切に機能しないことであり、胃液が食道に逆流します。これらの患者は以下の食物を避けるべきです：チョコレート、コーヒー、香辛料、薄荷、オレンジ、トマト、全脂ミルク、玉ねぎなど、摂取可能な食物には高タンパク質（鶏卵）、繊維を含む食物（野菜、穀物）、消化しやすい米粥などがあります。

　　3、機能性消化不良：普段は軽やかな食物を中心にし、適量の新鮮な果汁、オートミール、小米粥などを飲みます。

　　4、胃または十二指腸潰瘍：胃の病気がある場合、消化しやすい、栄養豊富な食物（穀物、豆乳、豆腐、卵、魚、柔らかい肉、動物の肝臓など）を摂取し、胃酸が胃粘膜に刺激を与えないようにします。

　　一、治療

　　1、手術治療

　　（1）適応症と禁忌症：小児の胃食道反流に対する手術治療が必要なのは、全ての患者のうち5％～10％に過ぎません。したがって、手術適応症の選択は慎重に行われます。以下の状況は抗反流手術の指征となります：①内科系治療が効果がなく、または中止後にすぐに再発する場合；②先天性の網膜裂孔疝が原因の反流；③重篤な反流合併症（食道炎と出血、潰瘍、狭窄など）がある場合；④反流によって引き起こされる肺感染や窒息などの再発性疾患；⑥病理性反流が客観的に確認された場合（動態pH監視など）；⑥アルカリ性胃食道反流。

　　抗反流手術を行うべき状況には、以下の通りです：①内科治療が十分でない場合：体位療法、食事の調整及び食後、就寝前の制酸剤の服用などが含まれます。少なくとも6週間の治療が行われた後でも、反流症状が持続する場合は、放射性核素検査で胃の排空状況を確認し、胃の排空障害がある場合は、胃動薬を追加で使用します。症状が制御できない場合、外科治療を再考します。胃食道反流及其合併症を効果的に治療するためには、消化小児科と小児外科医が協力して包括的な治療計画を立てるのが最善です。②新生児期および小児の胃食道反流：この期間に発生する胃食道反流のほとんどは生理的なもので、年齢とともに徐々に軽減し、自癒されます。一部の病理性胃食道反流は内科治療でも良い効果が得られるため、外科治療を選択する際には特に慎重に行われます。③反流性疾患の客観的な証拠が不足している場合：反復する上呼吸道感染や窒息など、反流が原因と完全に確信できない場合は、外科治療を急いで行うべきではありません。そうしないと、手術指征を広げ、不良な治療結果につながる可能性があります。

　　（2）手術の原則：抗反流手術は胃底責門部の解剖学的再構築を通じて、正常な閉鎖能力を回復し、反流の発生を阻止します。これにより、通常の嚥下が可能であり、必要に応じて嘔吐も可能です。抗反流手術の基本原則は以下の通りです：①食道下括約筋の静息圧を高める：一般的には胃の静息圧の2倍のレベルに回復させ、食道胃間の正圧バリアを維持します。通常、胃底折り返しで食道の遠端を環状に包まれることで実現します。関連する資料によると、胃底折り返しの程度と括約筋の圧力上昇は正比関係にあり、Nissen360°胃底折り返し術後の圧力上昇が最も顕著です。②十分な長さの腹段食道を維持する：腹段食道は腹腔の正圧環境に位置し、手術中に腹段食道を1.5～2.0cm遊離させ、責門部の閉鎖状態を維持します。臨床では、Nissen、Belsey、Hill手術の平均で腹段食道の長さを約1cm増加させることができます。③再構築された責門部は嚥下時には弛緩できるように：生理学的な条件下では、嚥下は迷走神経を通じて食道下括約筋と胃底を弛緩させ、約10秒間続け、その後迅速に嚥下前の張力に戻ります。手術中は、責門部の神経支配を保護し、迷走神経の損傷を防ぐ必要があります。迷走神経の損傷があれば、責門部の弛緩と張力の喪失につながる可能性があります。

　　（3）一般的な手術方法：

　　①Nissen手術：360°全胃底折り返し術であり、現在の臨床で一般的に使用される反流防止手術です。典型的なNissen手術は左下腹部切開を行いますが、臨床では上腹部正中切開が一般的です。腹腔に進入後、左側の三角鎖を切断し、左肝葉を右側に引っ張り、腹段食道を露出させます。腹段食道の前方で後腹膜を切開し、食道嚢膜を切開し、十分な長さの腹段食道を遊離させ、絞り込みのために引っ張られた部分に絞り込みます。その後、胃底を遊離し、小弯側で肝胃靭帯の上部を切開し、大弯側で脾靭帯を切開し、胃短静脈を切断します。胃底の遊離は、折り返し缝合後の張力がなくなるまで行います。遊離の過程で迷走神経を保護する必要があります。遊離された胃底の後壁を責門の後ろから右側に引きずり、食道の下端の前方で移位した胃前壁と合流し、胃底が食道胃接続部に環状に包まれるようにします。その後、胃底の折り返し缝合を行い、折り返しした胃底は締め付けすぎないようにし、缝合部分は術者の手の指を通す程度にします。食道の後ろで左、右の隔膜脚を缝合し、隔膜孔を狭めることで缝合が完了し、食道の側で食指が孔を通れるようにします。

　　実際には、ニッセン胃底折り返し術は多くの著者による改良を経て、さまざまな手術方法を含んでいます。その傾向は、より短い胃底包囲縫合を目指しています。デミースターは一針の折り返し術を提唱し、嚥下困難や気腫症（ガスブロート・シンドローム、GBS）を減少させるために使用されます。他の改良術式には、胃底包囲度数を360°未満にすることで部分胃底包囲術もあります。

　　また、ニッセン手術は他の手術と組み合わせて、より複雑な胃食道逆流患者を治療することができます。例えば、コリス・ニッセン手術は短い食道患者に適用されます；タル・ニッセンは消化性食道狭窄に用いられます；責門失弛症に対して食道筋層切開と同時に全胃底折り返し術が行われますが、これらの手術の術後結果や術式評価については議論があります。

　　ニッセン手術を要約すると以下の点が挙げられます：A。食道下括約筋の圧力を高め、効果的な食道胃逆流正圧バリアを形成する；B。腹段食道の長さを延ばし、責門部の閉鎖状態を十分に維持する；C。折り返した胃は活瓣作用をもち、食道内容物が一方通行で通過できる；D。食道裂孔を締める。

　　多くの文献報告によると、ニッセン手術の治癒率は88％に達し、90％～96％の患者が術後症状の緩和が得られます。デミースターとゴッドリルが行った13例と9例の胃食道逆流手術の動的pHモニタリングでは、酸性逆流指数がすべて正常範囲に回復しました。

　　ニッセン手術は一般的に経腹入路で行われますが、以下の状況では経胸入路を考慮する必要があります：A。抗逆流手術が失敗した場合の再手術；B。短い食道を伴う場合；C。胸内に病変があり処置が必要な場合、例えば食道潰瘍や横隔膜上憩室など。

　　②ベレシー4号手術（ベレシー・マークⅣ）：240°の胃前壁部分折り返し術であり、手術の利点は以下の通りです：A。下段食道を十分に遊離し、食道下括約筋をより長い高圧帯に復旧させる；B。左側の経胸入路を十分に暴露する；C。特に重症の食道炎、食道運動障害患者および胃食道逆流の再発患者に適しています。欠点としては食道壁の筋繊維が脆弱で、縫合後に切断や剥離の可能性があります。また、胃底折り返しの一部が逆流を十分に効果的に防ぐかについては議論があります。

　　③Hill手術：経腹後胃固定術（transabdominal posteriorgastropexy）であり、食道裂孔疝の修復に常用されます。手術の原則は以下の通りです：A。腹段食道の長さを回復；B。胃食道角（His角）を増加；C。責門部の索状繊維を締め、食道下括約筋の機能を強化；D。裂孔を縮窄。

　　（4）手術療效判定：抗逆流手術の効果の判定は以下の指標を参照できます：①胃食道逆流の症状および合併症が完全に消失；②打ち上げることができ、胃内の余分なガスを排出；③必要に応じて嘔吐；④胃食道逆流の客観的な検査（24時間連続pH監視、胃食道動力学検査など）が正常または正常に近い範囲に回復。

　　2、一般的な治療

　　特に新生児や乳児の胃食道逆流治療では、体位と食事摂取が非常に重要です。

　　（1）前傾俯卧位：患者の体位は前傾俯卧位30°が最適です（睡眠時間も含めます）。MeyersとHerbstが証明し、この体位の利点は食道胃接続部が最も上に位置し、酸性物質との接触を減少させること、睡眠中の右側位や上半身を高くするよりも胃の排空と逆流を減少させることにあります。Orensteinらの観察では、一般的な体位療法（標準の>45°または端座位）は逆流性胃食道炎を悪化させること、Jolly椅子座位での逆流回数は前傾俯卧位30°の4倍であることが確認されています。

　　（2）高タンパク質低脂肪食：正常な生理的な胃食道逆流は睡眠中にほとんど起こらず、多くの場合、食事の2時間以内に起こります。したがって、栄養摂取は粘稠で濃い糊状の食物、少量、頻繁な食事で高タンパク質低脂肪食を中心に行うことで症状を改善したり、嘔吐の回数を減らすことができます。夕食後は飲料を避け、逆流を避けるため刺激性の調味料や食道下括約筋の張力に影響を与える食物や薬物の使用を避けることが重要です。

　　3、薬物療法

　　過去10年間で急速に発展しました。主な薬物は胃腸蠕動促進薬と制酸薬の两大カテゴリーであり、併用することで逆流性食道炎の効果がさらに高まります。胃食道逆流の治療における薬物療法は成人や大きい子供で多くの経験が積まれていますが、新生児期ではまだ観察や試験研究段階であり、そのため後者に対する使用には慎重に行われます。

　　（1）胃腸蠕動促進薬：

　　①リベナチオール（アミノ甲酸メチルコリン）（ベタネヒオール）：副交感神経刺激薬、食道下括約筋の張力を増加し、胃食道逆流を減少させ、食道の収縮を促進し、酸性物質を除去し、胃の排空を促進する作用があります。小児の用量は8.7mg/m2の体表面積です。副作用は主に腹部痙攣、下痢、頻尿と視力のぼやけなどが見られますが、副作用は軽く、一時的です。喘息は治療の相対禁忌症です。

　　②メトクロプラミド（メトクロプラミド）：周囲と中枢神経系のドパミン受容体拮抗薬であり、神経終末からアセチルコリンの放出を促進し、食道の収縮幅度と食道下括約筋の張力を増加させ、胃の排空を促進しますが、胃酸分泌には影響を与えません。小児の用量は、1回0.1mg/kg、1日3～4回です。しかし、長期にわたって服用すると副作用が深刻で、約1/3の患者が服用後に神経、精神症状（不安、不穏定、失眠、急性外側系症状など）が現れ、服用を中止させる場合があります。長期服用は臨床的に理想的ではありません。

　　③ドメペリドン（ドメペリドン、マーティン）：抗嘔吐と胃動力学作用は、ドパミン受容体を拮抗し、消化管運動に影響を与えることに基づいています。血脳障壁への透過性が低いため、脳内のドパミン受容体にはほとんど抑制作用がありません。したがって、精神や神経の副作用を排除できます。この薬は消化管上部の蠕動と張力を正常に戻し、胃の排空を促進し、胃底部と十二指腸の運動、幽門の収縮を調整し、さらに食道の蠕動と食道下括約筋の張力を強化します。小児の用量は、1回0.3mg/kg、1日3～4回です。副作用は偶に軽い一時的な腹部痙攣があり、血清プロラクチンレベルの上昇が観察されることがありますが、服用を中止すると正常に戻ります。抗胆碱能薬と同時に使用する場合、薬効が弱まる可能性があります。また、1歳未満の小児では、代謝と血脳障壁の機能がまだ十分に発達していないため、小児への投与は非常に慎重に行う必要があります。

　　④シサビリ：新型で効果的な食道、消化管の新動力薬です。胃の排空と食道下括約筋の圧力を増加させ、一部の作用は胆碱能機構に似ており、筋間神経叢からアセチルコリンを放出しますが、胃酸分泌には影響を与えず、食道蠕動も増加しません。作用範囲が広く、消化管全体の運動機能を改善します。小児の用量は0.3mg/kg、1日3回です。生後5日から11ヶ月の乳児は、1回0.15～0.2mg/kg、1日3回です。服用3～7日後に反流が明らかに改善すると報告されています。支氣管や肺の病変が合併している場合、服用後数週間で反流が消失し、肺の症状も改善または消失することがあります。副作用は少なく、少数の患者が一時的な腹部咕噜咕噜音や稀便を経験しますが、これは消化管の運動が強化されたためです。

　　（2）止酸薬：

　　①シメチジン（シメチジン、メチルシアミン）：組織胺H2受容体阻害薬、この薬は胃酸分泌を減少させる効果があります。近年、Cucchiaraがこの薬と抗酸薬を併用して逆流性食道炎を治療する効果が高いと報告しました。小児の用量は、1日に20～40mg/kgです。副作用は少なく、一般的には重い副作用は見られません。血肌酐が軽微に増加したり、血清トランサミナーゼが上昇することがありますが、服用を中止すると正常に戻ります。長期にわたって服用する場合、男性の乳房が発達することがあり、時には頭痛、便秘、下痢があり、治療に影響を与えません。また、時には発熱、皮膚疹が見られ、胃機能が低下している場合には適宜減量してください。

　　②レニチジン（Ranitidine）：作用が速く、効果的な組織アミンH2受容体拮抗薬です。シミジンよりも作用が強く、刺激による胃酸分泌を抑制し、分泌量を減少させ、酸度と胃蛋白酶を低下させます。食道下括約筋の張力を高める効果はありませんが、逆流性食道炎の治療に効果的です。小児の用量は5～10mg/kgです。副作用は少なく、国外では長年使用されており、重篤な副作用の報告はありません。少数の患者（7％～8％）に倦怠感、頭痛、めまい、皮膚炎が見られます。腎機能が低下している患者は用量を適宜減らす必要があります。

　　③オメプラゾール（Omeprazole）：新しい種類の胃酸分泌抑制薬であり、ビンプリルジンを置き換えています。特徴はH/K-ATP酵素を抑制し、胃壁細胞のH分泌の最終的な共通経路を遮断することです。オメプラゾールとシミジンが組織アミン刺激による胃酸分泌の抑制効果について体内測定を行い、前者は後者よりも10倍強です。

　　④ファモチジン（Famotidine）：文献によると、ファモチジンはⅠ、Ⅱ期の逆流性食道炎に対して効果的であり、Sekigochiは成人の使用が12週以内で82％の患者が内視鏡検査で回復したと報告しています。オメプラゾールとの小児症例の使用についてはまだ観察中であり、一般的な使用はされていません。

　　（3）粘膜被覆薬：逆流性食道炎が潰瘍形成または粘膜糜爛がある場合、この薬は病変表面に被覆され、保護膜を形成し、症状を軽減し、回復を促進します。この種の薬には硫糖鋅（sucralfate）、藻酸塩抗酸薬Gaviscon、リン酸水素カリウム（コラゴン酸リン酸水素カリウム、CBS）などがあります。最近、中国市場では双八面体モンタ石（シミダ）も食道炎の治療に使用され、非常に満足のいく効果が得られました。双八面体モンタ石は消化管粘膜に強い被覆能力があり、粘液糖蛋白と相互作用することで、粘膜バリアーが攻撃因子に対する防御機能を修復し、向上させます。

　　二、予後

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