膵嚢性繊維症

　　膵囊性繊維症の原因はまだ十分に明らかではありませんが、通常、遺伝子欠損性の常染色体隐性遺伝病と考えられており、単一の遺伝子または多遺伝子の異常変異が原因です。常染色体隐性遺伝では、致疾遺伝子が純合状態（rr）でしか発症しませんが、雑合状態（Rr）では、正常な優性遺伝子Rが存在するため、致疾遺伝子rの作用は表現されません。しかし、このような個体は発症しないものの、致疾遺伝子rを後代に伝える持ち主となります。遺伝的要因を持つ後代では、膵囊性繊維症の発症率は25％に達し、男女の総確率は同等です。この病気は尸検の約2％から4％を占めることがあります。

　　膵囊性繊維症は主に膵の外分泌機能障害であり、電解質異常、栄養不良を引き起こし、多臓器の分泌異常、粘液の蓄積と塞栓を特徴とする臨床症候群です。影響を受ける臓器が多く、症状が複雑で、単純な機構では説明が難しいとされています。体内のカルシウムイオンの輸送に障害があり、大量のカルシウムイオンが細胞質とミトコンドリアに蓄積し、細胞膜のナトリウムポンプ機能が失調し、カルシウムイオンの再吸収が低下します。細胞質内の高濃度のカルシウムイオンは糖タンパク質の転写に影響を与え、粘液糖タンパク質のパターンが変化し、外分泌腺の粘液分泌のゲル-溶胶状態が変わり、粘度が増加し、多臓器（膵臓、肝臓胆嚢、肺、小腸）の管道系の排出障害、塞栓が引き起こされます。

　　1944年にFarberは膵液の分泌減少と消化酵素（アミラーゼ、脂肪分解酵素、プロテアーゼ）の欠乏について報告し、早期にタンパク質と脂肪の消化吸収障害が発生し、胎便が濃厚な粘液状の物質に変化し、灰白色の胎便塊で回腸が塞がれることがあります。約10％から15％の膵囊性繊維症の乳児が胎便性腸閉塞を発症し、これが腸捻轉、腸壊死、腸穿孔、胎便性腹膜炎に進行することがあります。

　　支气管内の粘液が濃厚であり、粘液の構成や物理化学的な異常があるため、粘液は排出しにくく、支气管狭窄、支气管炎、支气管周囲炎、閉塞性肺気腫、支气管拡張、肺機能不全、そして肺原性心臓病など、一連の膵囊性繊維症の呼吸器の変化が発生します。

　　報告によると、膵囊性繊維化変性患者は10歳までに通常正常な成長発達を達成できますが、10歳以降は栄養不良や慢性閉塞性肺疾患の悪化により成長発達に影響を与えることが多いです。膵臓の囊性繊維化変性により、約13％の成人患者が糖尿病を引き起こし、急性膵炎も容易に発生します。治療をしない場合や不適切な治療を行うと、ほとんどの患者が幼児期に肺炎や右心不全で死亡し、早期治療では予後が良いです。

　　膵囊性繊維化変性の症状が始まるのは一歳以内です。膵臓に囊性繊維化変性があるため、膵臓の分泌量および酵素濃度が顕著に低下します。新生児期には大量の便があり、胎便は油灰のような粘稠な粘液で黒い物質であり、腸壁と密着しており、胎便性腸閉塞や腹膜炎を引き起こします。また、数ヶ月後には明らかな脂肪下痢が見られます。患者は食欲が良く、十分な食事を摂取しても体重が増加しない、成長が遅れます。便の量が多く、不定形で、特異な臭いがあり、一日3～6回排出されます。一部の患者では、肝硬変が発生し、低蛋白血症、浮腫、貧血、眼乾燥症およびビタミンK欠乏症が併発します。

　　患者は頻繁に呼吸器感染があり、再発し、最終的には慢性支气管炎、支氣管肺炎または支氣管拡張症に発展し、重症者では気胸や咳血が発生します。晚期には呼吸不全、肺心症および心不全がよく見られます。患者の汗液、涙、唾液内のナトリウムおよび塩化物の含有量が増加します。汗をかくと、水および電解質が大量に失われ、虚脱しやすくなります。

　　膵囊性繊維化変性には効果的な予防策がなく、早期発見と早期診断が治療の鍵となります。膵囊性繊維化変性患者は一日三食を規則正しく取ることが重要であり、飲酒や過食は避けるべきです。

　　汗液試験（sweat test）は、膵囊性繊維化変性の主な診断方法です。患者の汗液中の塩化物およびナトリウムの濃度は、正常人の2～5倍（正常Na+ 10～80mmol/L；Cl- 6～60mmol/L）であり、顕著な診断価値があり、確診率は99％に達します。

　　1、画像診断

　　腹部X線平片は、梗塞上端の小腸が拡張し、充気または液平があり、胎便には散在する小さな気泡（石鹸泡徴候）があり、これは典型的な胎便性腸閉塞の徴候であり、膵囊性繊維化変性患者にとって重要な根拠の一つです。胎便性腹膜炎患者では、平片で細長いまたは斑状の石灰化影が見られます。不完全性腸閉塞患者は、造影剤を摂取した後、造影剤が節段または塊状に分布し、腸管の太さが不均一で、小腸粘膜が粗く乱っています。B超およびCT画像は、膵臓が縮小し、表面が不均一で、広範囲の繊維化、膵管が嚢状に拡張していることを示し、見られる肝臓が縮小し、硬化し、肝内胆管が拡張し、結石があります。胆嚢が縮小し、脾臓が肥大しています。

　　2、内視鏡検査

　　腹腔鏡検査では膵臓が硬くなり、繊維化し、表面が不規則な結節状に見られます。脂肪変性による肝臓の腫大、局所性または弥漫性の胆汁性肝硬変が見られます。

　　ファイバー十二指腸鏡では食道静脈瘤が見られ、十二指腸液が粘稠で、ERCP造影では膵管の節段性嚢状拡大が示されます。直腸鏡では嚢胞が広がり、拡張し、多くの粘稠な粘液が滞留しています。

　　3、病理学的検査

　　現在の画像学的進歩により、B超やCTのガイド下で膵臓、肝臓の穿刺生検を行うことは比較的安全です。顕微鏡下で膵腺泡および腺管が嗜伊紅性物質で塞栓され、周囲の繊維組織の増生および炎症細胞の浸潤が見られます。肝組織は胆汁性肝硬変の変化と結石形成を示します。

　　膵囊性線維化症の患者の食事は合理的にバランスを取る必要があり、炭水化物、脂肪、タンパク質のバランスに注意します。炭水化物を中心にし、脂肪とタンパク質の量は適切でなければなりません；消化しやすいタンパク質、例えば瘦肉、卵、魚を摂取し、合理的な調理方法を用い、煮込み、煮込み、煮込み、蒸し、炒め、氾濫などの方法を使用し、油で揚げたり、揚げたり、炒めたりしないようにし、食物の脂肪が多すぎて膵臓が過度に分泌するのを防ぎます。

　　膵囊性線維化症の主な病理生理学的変化は膵外分泌機能障害であり、多くの臓器の分泌異常、粘液の蓄積と塞栓です。したがって、腸閉塞や門脈高圧症が外科的治療が必要な場合を除き、対症療法を中心とした内科的治療しか選択できません。

　　一、内科処置

　　1、膵臓機能の改善：適切な消化酵素の服用は食物の吸収に役立ちます。消化酵素製剤（消化酵素または多酵素錠）は服用が簡単で、食事の前に600～800mgを経口投与します。症状が重い場合、消化酵素製剤の用量を3～4倍に増やします。乳幼児の食事の調整に注意し、低脂肪、中程度の糖質、高タンパク質、高カロリーの食事を与えます。中鎖脂肪酸トリグリセリド、分解蛋白質、葡萄糖、ビタミン（脂溶性ビタミンA、ビタミンDは倍量）、微量元素製剤、塩類を服用します。1日あたりのカロリーは、乳児は約836J（210kcal）/kg、児童は627J（150kcal）/kgです。重症の場合、要素食や経腸栄養を提供します。

　　2、肺炎の予防と治療：気道に粘液が詰まるのは呼吸器系の基本的な変化です。痰を吐き出す、体位引流、蒸気吸入および超音波霧化（適量のトリプシンを加える）で粘稠な痰を排出するのに役立ちます。大量の粘液が気道に詰まった場合、気管吸引や支气管鏡灌洗が必要です。予防的な抗生物質の使用はあまり意味がなく、現在はほとんど使用されていません。咳、呼吸困難、発熱が現れ、呼吸器感染が見られた場合、口腔拭子や痰の培養およびその薬物耐性試験に基づいて薬物を選択し、一般的には約10日間連続して投与します。緑色連鎖菌感染はその致死原因の一つであり、環丙サキサン、カルバシル、セファレピジンなど広範囲の抗生物質を迅速に使用する必要があります。

　　3、不完全性胎便性腸閉塞：等張液に加えた消化酵素を含む生理食塩水、バランス液で灌腸し、山梨醇、甘露醇などの軽い下剤を経口で服用します。泛影葡胺を希釈して灌腸することで、既に腸のX線画像を撮影し、診断を有利にし、粘り強い胎便を希釈し、腸蠕動を促進して排便を促進することが報告されています。少年患者は10％N-アセチルシステイン（痰易清）を経口投与することができます；または10％N-アセチルシステインと消化酵素製剤を含む腸灌腸を行います。多くの患者は灌腸で胎便性腸閉塞を解除できます。

　　4、その他：1％～2％の小児患者が糖尿病を合併しており、成人では13％に達することがあります。インスリン治療が必要です。胆汁性肝硬変患者は、肝保護と胆汁の促進が必要です。

　　二、外科手術

　　1、腸閉塞：完全性胎便性腸閉塞、腸捻転、腸壊死、腸穿孔を合併した場合、手術治療が必要です。胎便性腸閉塞に対して、胎便塊の取り出し、腸造口、腸切除の方法で閉塞を解除することができます。

　　（1）胎便塊の取り出し：硬い胎便塊のある場所で腸壁を切開し、胎便塊を取り出し、それから等張液で洗浄し、胎便をできるだけ取り除き、腸壁を縫合します。

　　（2）腸造口：重篤な病気で長時間の操作が適しくない場合、狭窄近端に大きめのゴム管を設置して瘻管を形成し、減圧を行い、術後はこの管を通じて粘り強い胎便を灌洗します。状況が許せば、狭窄した腸襲を切開して胎便塊を取り除き、それを引き出して二重筒式腸造口またはMikulicz回腸造口を行います。

　　（3）腸切除：時には胎便が非常に粘り強く、取り出しにくい場合があり、胎便を多く含む狭窄した腸曲を切除して吻合（Bishop-Koop回腸-回腸側側吻合術）することができます。ただし、胎便性腸狭窄の腸壁は非常に薄く、腸吻合は非常に難しいので、慎重に行う必要があります。

　　2、門静脈高圧症：食道胃底静脈瘤からの出血が発生した子供は、すぐに門-体静脈分流術を施術することが重要です。