膵の擬似嚢胞

　　急性膵の擬似嚢胞は、嚢胞内容物が急性に蓄積された嚢胞で、多くは急性膵炎や膵損傷が原因です。急性膵炎の原因は国や地域によって異なり、中国では胆石が原因の急性膵炎が多く、飲酒が原因のものが少ない；欧米ではアルコール性急性膵炎が多く、胆石性は10％程度です。

　　慢性膵の擬似嚢胞は、慢性膵炎の基礎上で膵管の狭窄破裂により引き起こされます。慢性膵炎の原因は胆石、飲酒と損傷が主で、高脂血症や原発性甲状腺機能亢進の高カルシウム血症などが少見です。約75％の擬似嚢胞症例は急性膵炎が原因で、約20％が膵外伤後、5％が膵癌が原因です。ある報告では32例の擬似嚢胞が報告され、そのうち20例が急性膵炎後、3例が腹部外伤後、8例が明確な原因が無く、1例が膵繊維肉腫の圧迫により形成されました。急性膵炎後の20例では、嚢胞が初めて見られたのは発病後1週間で、最も遅いのは発病後2年で、多くは発病後3～4週間の間です。

　　消化酵素を含む膵液が壊死した膵組織から膵周囲の後腹膜腔に漏れ出し、炎症反応と繊維沈着を引き起こし、1週間から数週間後に繊維嚢胞膜が形成され、後腹膜が嚢胞の前壁を構成します。または膵液が直接小網膜嚢胞内に漏れ出し、Winslow孔は炎症により閉塞し、嚢胞は小網膜内に形成されます。時には膵液が組織間隙を通じて他の部位に流れ込み、特殊な部位の嚢胞を形成することがあります。例えば、中間隔内、脾内、腎内、鼠径部の擬似膵嚢胞などです。

　　膵の擬似嚢胞の再発率は10％で、外引流術の再発率は比較的高めです。重篤な術後出血は稀で、主に胃嚢胞吻合術に見られます。つまり、擬似嚢胞の手術療法は効果が早く、合併症が少ないです。多くの患者は後期に慢性疼痛の表現が見られ、主に慢性膵炎が原因です。30％の膵の擬似嚢胞症例が感染を伴い、近隣の血管や臓器に及び、穿孔が見られます。具体的には以下の通りです：

　　一、二次感染

　　これは間質性嚢胞の最も一般的で最も重症な合併症です。患者の状態が急速に悪化し、重篤な毒血症が見られます。この場合、手術をすぐに行わないと、迅速に膵炎膿瘍や敗血症に進行し、死亡に至る例がほとんどありません。

　　二、膵性腹水

　　間質性嚢胞内の膵液が瘻管や裂口から腹腔に漏れ出ると、腹膜を刺激し腹水を引き起こすことがあります。膵周囲のリンパ管が塞塞され、リンパ漏出が起こることもあります。正常な腹膜は大量の液体を吸収することができますが、膵性腹水では、繊維素の漏出、繊維組織の増生、炎症細胞の浸潤や弾性繊維の変性などの変化が起こり、液体が大量に吸収されずに腹腔内に蓄積します。

　　三、膵性胸水

　　約50％の膵性胸水は間質性嚢胞と同時に存在します。嚢胞内の膵液が横隔膜のリンパ管を通じて胸膜に刺激を与えたり、嚢胞と胸膜の間に瘻管が形成されると、胸水が発生します。胸水は多くの場合左側に見られます。

　　四、出血

　　出血は間質性嚢胞の稀ながら最も危険な合併症です。出血は、間質性嚢胞内の血管が破壊されたこと、嚢胞が腸胃壁に侵蝕したこと、門脈や脾静脈の狭窄が并发して食道静脈瘤が破裂したこと、嚢胞が胆道に侵蝕して出血したこと、動脈瘤の破裂などが考えられます。嚢胞内出血の場合、嚢胞が急速に大きくなり、血流音が聞こえることがあります。したがって、嚢胞が突然大きくなり、全身的な失血の徴候が見られた場合、迅速に動脈造影検査を行い、この場合、通常緊急手術が必要です。嚢胞摘出術や嚢胞を開き出血している血管を結扎し、嚢胞引流を行うことが必要です。

　　五、脾臓に影響を与える

　　膵臓の間質性嚢胞患者は脾臓に影響を与えることがあります。これは、間質性嚢胞が脾臓を侵蝕している可能性が高いです。嚢胞から漏れ出た膵液が脾臓を消化する作用を受けること、脾臓内に移位した膵組織が炎症を起こすこと、脾静脈血栓形成や脾内梗塞部の液化などが考えられます。このような場合、早期に脾臓切除術を行い、可能な限り同時多臓器切除術を行うことが望ましいです。

　　六、嚢胞の破裂と穿孔

　　膵臓の間質性嚢胞は自発的に穿孔したり、近くの臓器に破裂することがあります。通常、胃肠道出血が合併します。嚢胞が胃、十二指腸、大腸などに破裂した場合、必ずしも症状が見られないことがあります。この場合、患者に対して必ずしも危険ではありません。逆に効果的な引流を提供することができますが、嚢胞が腹腔に破裂した場合、死亡率は非常に高いです。この場合、患者は休克的ことが多く、死亡率は18％から80％に達します。

　　七、その他

　　1、黄疸：間質性嚢胞が胆嚢管を圧迫することで、阻塞性黄疸を引き起こすことがあります。

　　2、下痢：時には間質性嚢胞が重篤な下痢を引き起こすことがあります。

　　膵臓の間質性嚢胞の臨床症状の特徴は、急性または慢性膵炎の段階に応じて決まります。急性嚢胞では、発熱、上腹部の膨満感と痛み、圧痛、腫瘤、腸胃機能障害などが見られ、重症の場合には複数の合併症が発生します。慢性膵臓の間質性嚢胞は、慢性再発性膵炎の基礎に多く発生し、嚢胞の大きさが大きくない場合、主に慢性膵炎の症状が見られます。これには上腹部および腰部の痛み、脂肪の消化機能障害、糖尿病などがあります。脾腫大、上消化道出血がこの病気の特徴です。

　　急性膵炎や膵外伤後、持続的な上腹部の痛み、嘔吐、体重減少、発熱が発生し、腹部に嚢胞状の腫瘤が触れる場合、まず間質性膵嚢胞の形成が考慮されます。少数の間質嚢胞は症状がなく、超音波検査時に発見されることがあります。多くの症例では、嚢胞が近隣の臓器や組織を圧迫することで症状が発生します。約80％～90％の患者が腹痛を経験し、痛みの部位はほぼ上腹部に位置し、嚢胞の位置に関連しています。痛みは背部に放射することが多く、嚢胞が消化管、後腹膜、腹腔神経叢、嚢胞自体や膵臓の炎症を圧迫することで発生します。嘔吐や吐き気がある患者は約20％～75％、食欲減退は約10％～40％、体重減少は約20％～65％の症例に見られます。発熱は通常低熱で、下痢や黄疸は比較的稀です。嚢胞が幽門を圧迫すると幽門狭窄が発生し、十二指腸を圧迫すると十二指腸留滞や高位腸閉塞が引き起こされます。胆管を圧迫すると阻塞性黄疸が発生し、下腔静脈を圧迫すると下腔静脈閉塞症状や下肢の浮腫が引き起こされます。腎管を圧迫すると腎盂炎が発生します。縦隔内の間質嚢胞は心臓、肺、食道の圧迫症状を引き起こし、胸痛、背部の痛み、嚥下困難、頸静脈の腫脹が見られます。間質嚢胞が左腹股溝や精巣、直腸子宮窩などに拡がると、直腸や子宮の圧迫症状が見られます。体格検査では、50％～90％の患者で上腹部または左腰部に腫瘤が触れることがあります。腫瘤は球状で表面が滑らかで、節結感はほとんどなく、波動感があり、動きは小さい、圧痛があります。

　　膵間質嚢胞を予防するためには、急性膵炎や膵損傷に対して早期に診断を行い、早期に適切な処置を講じることが重要です。一旦診断が確定すると、適切な時期に手術を行うべきです。

　　膵間質嚢胞の臨床検査手段は、実験室検査と他の補助検査の両方に主に分類されます。具体的には以下の通りです：

　　一、実験室検査

　　約半数の患者が血清アミラーゼが上昇し、白血球数が増加します。胆道閉塞時、胆紅素が上昇することがあります。急性膵炎患者の血清アミラーゼが3週間以上継続的に上昇する場合、半数の患者が間質嚢胞を合併することがあります。

　　二、他の補助検査

　　1、X線検査：腹部平片と消化管バリウム造影を含みます。腹部平片では、胃と大腸の泡の影が移動することが見られ、膵炎による石灰化のために、時折膵臓に斑状石灰化斑が見られます。嚢胞壁は弧形の濃い線状の影を示します。消化管バリウム造影は状況に応じてバリウムスープ、バリウム灌腸または両方の方法を使用できます。

　　2、超音波検査：この方法の正確率は95％～99％に達し、嚢胞の大きさと位置だけでなく、嚢胞の性質、嚢胞壁の厚み、嚢胞内の鮮明さ、その間に房隔があるかどうかも識別できます。したがって、膵嚢胞の初選の検査方法として考慮されるべきであり、治療の指導と手術の機会及び方法の決定に向けた動的観察が可能です。

　　3、CT検査：嚢腫の部位、大きさを示すだけでなく、その性質を測定し、膵嚢腫と膵炎、膵囊性腫瘍の区別に役立ちます。嚢内のガスが多い場合や肥満の患者、特に直径

　　4、ERCP検査：慢性膵炎時の膵管狭窄変化を示し、一部の嚢腫が膵管と通じていることが見つかることがありますが、この検査は感染を引き起こすリスクがあるため、近年は多くの人が推奨されていません。一般的には、術前で十分な抗生物質を使用した場合に限り、手術方法の選択に基づくために計画されます。

　　5、皮膚から細い針を使った細胞学検査：嚢性液の鑑別に用いられます。この検査方法についての意見が分かれています。

　　診療中は、軽くて消化しやすい食事を中心にし、消化器に負担をかけないようにします。またビタミンが豊富な食品を多く摂取し、人体の抵抗力を高めることができます。病気の改善後は、油の入っていない軽い流質食事、例えば米湯、ジュース、野菜スープ、藕粉などを摂取し、その後徐々に全ての成分を含む半流質食事、柔らかいご飯などに移行します。飲酒は厳しく、過食は絶対に禁止します。飲酒や過食は膵液の分泌を強くし、排泄を妨げ、血液の流れが乱れ、パルミトレプシン抑制物が減少することで、慢性膵炎の患者は急性発作を防ぐために飲酒や過食を避けなければなりません。十分な野菜や果物を摂取し、ビタミンやミネラルを補給し、脂質の多い食事は避けることが重要です。

　　臨床的に早期に発見された膵嚢腫はまず内科的保存方法を用いて治療することが推奨されます。急性膵炎が伴う場合には、膵臓を休息状態に保ち、膵液の外漏を抑制し、嚢腫の進行を防ぐことが目的です。内視鏡下行う嚢腫と胃腸吻合術や嚢腫と十二指腸吻合術を治療する方法は、特に年齢が高く手術に耐えられない場合に適しています。特に十二指腸に近い直径が6センチメートル以上の嚢腫で手術が適していない場合には、内視鏡治療を選択することが比較的安全です。

　　一、外科的治療方法

　　嚢腫性嚢腫の治療は外科手術が主です。嚢腫性嚢腫はしばしば膵管の枝や機能的な膵臓組織と通信しており、そのため持続的に存在し、徐々に大きくなることが多いです。少数の小さな嚢腫は自発的に消散することができますが、約85％の嚢腫は非外科的治療では対処できません。

　　1、手術のタイミング多くの人は延期手術が望ましいと考えており、嚢腫の壁が成熟した繊維化の被膜が形成される十分な時間が確保されます。早すぎる手術は嚢腫の壁が脆いため、効果的に縫合することができず、術後吻合部の断裂が発生しやすいです。最善の方法は観察期間中にB超を用いて嚢腫が消散または大きくなるかどうかを観察し、嚢腫が大きくなったり7週間後に自然に消散しない場合には手術を行います。

　　2、手術方法一般的な手術方法は3種類あります：

　　（1）嚢腫摘出術：最も理想的な方法ですが、大抵は尾葉の小さな嚢腫に限られており、大きな嚢腫では手術が難しいです。

　　（2）嚢胞吸引術：過去には外引流術が膵仮性嚢胞の治療における第一選択とされていましたが、外引流後の胰瘍の発生率が非常に高いことを理由に、現在多くの学者が内引流術に傾向しています。外引流術後の合併症は多く、順に胰瘍、腹腔膿瘍、膵炎、嚢胞再発、出血です。ShatneyとLilleheiが119例の膵仮性嚢胞手術の結果をレビューし、内引流術の死亡率および合併症発生率が低いと認識しています。

　　内引流術では嚢胞-胃吻合術が第一選択です。この手術では嚢胞が消散します。嚢胞-胃吻合術に適さない場合、Roux-en-y法に従って嚢胞を空腸内や十二指腸内に吸引することができます。

　　（3）膵切除術：膵切除術は膵が重篤な変化や悪性腫瘍がある場合に行われます。膵十二指腸切除術、膵体尾部切除術、または全膵切除術が行えます。

　　2. その他の吸引方法

　　内視鏡下吸引時、仮性嚢胞が胃壁や胸壁に近接している場合、正確には、CTや超音波で嚢胞壁と消化管腔が1cm未満の距離にある場合、内視鏡下吸引が可能です。その方法は、内視鏡下で熱穿刺針やレーザーを使用して、胃や十二指腸壁と嚢胞壁を穿通し、それから鼻カテーテルを嚢胞内に挿入して持続的な吸引を行います。十二指腸や胃-嚢胞吻合を内視鏡下で行い、96％および100％の症例で吸引に成功し、再発率はそれぞれ9％および19％でした。ある人は十二指腸乳頭経由で、Vater嚢胞を通じて导管を仮性嚢胞内に挿入することを提案しています。

　　3. 薬物療法

　　成長抑止物質は膵外分泌に顕著な抑制作用を有します。合成の成長抑止物質サンドスチン（sandostatin）は体内半減期が長く、外分泌性膵瘍患者に対して使用され、瘍管の閉鎖を促進します。4例の仮性嚢胞吸引後および1例の膵癌切除後の胰瘍患者に対してサンドスチンを治療し、初期は50μg、一日2回、徐々に150μg、一日2回まで増加し、2～6週間連続使用しました。治療後2日目には瘍管の排出量が平均で52％減少し、3日目には70％減少しました。すべての瘍管は7～44日以内に閉鎖し、明らかな副作用は見られませんでした。