胰腺假性囊肿

　　急性胰腺假性囊肿是指囊肿内容急性聚积而成的囊肿，多继发于急性胰腺炎和胰腺损伤。急性胰腺炎的病因随不同国家与地区而异，在中国胆石诱发的急性胰腺炎占多数，酗酒引起的较少；而欧美国家酒精性急性胰腺炎占多数，胆石性仅占10％。

　　慢性胰腺假性囊肿是在慢性胰腺炎基础上因胰管梗阻破裂所致。慢性胰腺炎的病因主要为胆石、酗酒与损伤，少见于高脂血症、原发性甲状旁腺功能亢进的高钙血症等。大约75％的假性囊肿病例由急性胰腺炎所致，约20％病例发生在胰腺外伤后，5％病例由胰癌所致。有一组报告32例假性囊肿，其中20例发生于急性胰腺炎后，3例发生在腹部外伤后，另8例无明确的病因，另1例由于胰腺纤维肉瘤压迫后形成。发生在急性胰腺炎后的20例中，出现囊肿的最早是在发病后一周，最晚是发病后2年，多数是在发病后3～4周期间。

　　含有多种消化酶的胰液自坏死的胰腺组织渗出至胰腺周围腹膜后间隙，引起炎性反应和纤维素沉着，经一周至数周后形成纤维包膜，后腹膜构成囊肿的前壁。或者胰液直接渗入小网膜囊内，Winslow孔往往由于炎症而封闭，囊肿则在小网膜内形成。有时胰液沿着组织间隙进入其他部位形成特殊部位的囊肿，如纵隔内、脾内、肾内及鼠蹊部的假性胰腺囊肿等。

　　胰腺假性囊肿的复发率为10％、外引流术的复发相对较高。严重的术后出血较少见，主要见于胃囊肿吻合术。总之，假性囊肿外科手术疗效快，并发症少。许多病人后期出现慢性疼痛表现，主要源于慢性胰腺炎。发现30％ di casi di cisti pseudoparenchimale pancreatica con complicanze infettive, coinvolgimento dei vasi sanguigni o degli organi vicini, e perforazione come segue:

　　Primo, infezione secondaria

　　Questo è la complicanza più comune e più grave della cisti pseudoparenchimale. La situazione del paziente peggiora rapidamente, si verifica una sevizia grave, se non si esegue un intervento chirurgico tempestivo, spesso si sviluppa rapidamente in una pancreatite purulenta e sepsi, quasi senza casi di morte.

　　Secondo, ascite pancreatica

　　Il fluido pancreatico nella cisti pseudoparenchimale fuoriesce attraverso il fistola o la fessura nel peritoneo, può stimolare il peritoneo e causare ascite. La ostruzione dei vasi linfatici attorno alla pancreas può causare il reflusso linfatico, anche può causare ascite. Il peritoneo normale può assorbire una grande quantità di liquido, ma nella ascite pancreatica a causa della emissione di fibrina, la proliferazione del tessuto fibroso, l'infiltrazione delle cellule infiammatorie e la变性 dell'elastina, il liquido non può essere assorbito in grandi quantità e si accumula nella cavità addominale.

　　Terzo, pleurite pancreatica

　　Circa50％ di pleurite pancreatica concomitante con cisti pseudoparenchimale. Se il fluido pancreatico nella cisti passa attraverso i vasi linfatici del diaframma, si diffonde nel torace, stimola la pleura o forma un fistola tra la cisti e il torace, può causare pleurite, la pleurite è spesso destra.

　　Quarto, emorragia

　　L'emorragia è una complicanza rara ma molto pericolosa della cisti pseudoparenchimale. L'emorragia può essere dovuta a rottura dei vasi sanguigni all'interno della cisti pseudoparenchimale; l'invasione della parete gastrointestinale dalla cisti; la rottura della varice esofagea a causa dell'ostruzione della vena portale o della vena epatica; l'emorragia causata dall'invasione della cisti dei dotto biliari; la rottura di aneurisma arterioso. Quando c'è emorragia intracistica, la cisti aumenta rapidamente di dimensioni e si può udire il suono del flusso del sangue. Pertanto, in caso di aumento improvviso della cisti e di segni di sanguinamento sistemico, è necessario eseguire l'angioografia arteriosa in tempo, in questo caso spesso è necessario eseguire l'intervento chirurgico d'urgenza, inclusa la resezione della cisti o la chiusura del vaso sanguigno emorragico della cisti, e il drenaggio della cisti.

　　Quinto, coinvolgimento della milza

　　I pazienti con cisti pseudoparenchimale pancreatica possono avere anche la milza coinvolta, potrebbe essere dovuto all'erosione della cisti pseudoparenchimale sulla milza; l'azione digestiva del fluido pancreatico fuoriuscito dalla cisti sulla milza; l'inflamazione della tessuto pancreatico spostato nella milza; la formazione di trombosi della vena epatica e la liquefazione dell'area di infarto nella milza. In questo caso, la sleevectomia precoce dovrebbe essere eseguita, e il resecto distale della pancreas dovrebbe essere eseguito il più possibile contemporaneamente.

　　Sesto, rottura e perforazione della cisti

　　La cisti pseudoparenchimale pancreatica può perforarsi spontaneamente o rompersi nel visceri vicini, spesso con emorragia gastrointestinale concomitante. La rottura della cisti pseudoparenchimale pancreatica nel stomaco, il duodeno, il colon e altri non necessariamente ha sintomi, in questo caso non c'è necessariamente un pericolo per il paziente, al contrario può fornire un drenaggio efficace. Ma se la cisti si rompe nella cavità addominale, la mortalità è estremamente alta. In questo caso, i pazienti spesso hanno shock, la mortalità18％～80％.

　　Settimo, altri

　　1、itterizia: a causa della compressione della cisti pseudoparenchimale sul dotto biliare comune può causare itterizia ostruttiva.

　　2、diarrea: la cisti pseudoparenchimale pancreatica può causare diarrea grave a volte.

　　Le caratteristiche cliniche della cisti pseudoparenchimale pancreatica sono principalmente basate sul stadio dell'infiammazione pancreatica acuta o cronica. Durante la cisti acuta, i sintomi includono febbre, dolore e senso di pienezza addominale superiore, dolore alla pressione, massa, gonfiore addominale e disfunzione gastrointestinale, e possono svilupparsi più complicazioni gravi. La cisti pseudoparenchimale cronica pancreatica si verifica spesso sulla base di pancreatite cronica ricorrente, quando la dimensione della cisti non è molto grande, i sintomi principali sono quelli della pancreatite cronica, come dolore addominale superiore e lombare, disfunzione della digestione dei grassi, diabete, ecc. La splenomegalia e l'emorragia dell'apparato digerente superiore sono caratteristiche di questa malattia.

　　Dopo l'infiammazione acuta del pancreas o il trauma al pancreas, compare dolore addominale persistente, nausea e vomito, perdita di peso e febbre, quando si tocca una massa cistica nell'addome, dovrebbe essere considerata la possibilità di formazione di cisti pseudocistiche pancreatiche. In pochi casi la cisti pseudocistica è asintomatica e viene scoperta solo durante l'esame ecografico, la maggior parte dei casi i sintomi clinici sono causati dalla compressione della cisti di organi e tessuti vicini. Circa80％～90％ si verifica dolore addominale, la posizione del dolore è principalmente nell'addome superiore, l'ampiezza del dolore è correlata alla posizione della cisti, spesso si irradia verso la schiena, la comparsa del dolore è dovuta alla compressione della cisti del sistema gastrointestinale, della parete posteriore addominale, del plexo splanchnico, dell'infiammazione della cisti e del pancreas stesso, ci sono nausea e vomito, circa20％～75％；la perdita di appetito è comune in10％～40％，la perdita di peso si verifica in20％～65％ dei casi, la febbre è spesso bassa, la diarrea e l'ictus sono relativamente rari. Se la cisti comprime l'antro gastrico può causare ostruzione gastrica, se comprime il duodeno può causare stasi duodenale e ostruzione intestinale alta, se comprime il dotto biliare può causare ittero ostruzionale, se comprime la vena cava inferiore può causare sintomi di ostruzione della vena cava inferiore e gonfiore delle gambe, se comprime l'uretere può causare idronefrosi. Le cisti pseudocistiche nel mediastino possono causare sintomi di compressione del cuore, polmone e esofago, come dolore al petto, dolore alla schiena, difficoltà di deglutizione, dilatazione delle vene jugulari, ecc. Se la cisti pseudocistica si estende fino al inguine sinistro, scroto o recesso retto-uterino, possono comparire sintomi di compressione del retto e dell'utero. Durante l'esame fisico, circa50％～90％ dei pazienti ha masse palpabili nella parte superiore dell'addome o nella regione ipogastrica sinistra, le masse sono come palle, la superficie è liscia, raramente ci sono noduli, ma possono esserci sensazioni di fluttuazione, la mobilità è scarsa, spesso c'è dolore alla pressione.

　　La chiave per prevenire le cisti pseudocistiche è fare una diagnosi precoce dell'infiammazione acuta del pancreas o del danno al pancreas e adottare misure di trattamento corrette in anticipo. Una volta diagnosticato, dovrebbe essere eseguito un intervento chirurgico programmato.

　　I metodi di esame clinico delle cisti pseudocistiche pancreatiche includono principalmente esami di laboratorio e altri esami di supporto, come segue:

　　Primo: esami di laboratorio

　　Circa metà dei pazienti presentano un aumento dei livelli di amilasi sierica e un aumento del conteggio dei leucociti, quando si verifica l'obstruizione delle vie biliari, il bilirubina può aumentare. Se l'amilasi sierica dei pazienti con pancreatite acuta rimane elevata3Settimane, metà dei pazienti possono sviluppare cisti pseudocistiche.

　　Secondo: altre esami di supporto

　　1、Esame a raggi X: include la radiografia addominale e la gastroenterografia con bario. La radiografia addominale mostra la deviazione dell'ombra delle bolle gastriche e del colon, a causa della calcificazione causata da pancreatite, può essere vista occasionalmente la calcificazione a macchie della pancreas, la parete cistica mostra ombre lineari dense a forma di arco. La gastroenterografia con bario può essere eseguita con bario, bario enema o una combinazione dei due metodi.

　　2、Esame ecografico: questo metodo ha una precisione molto alta95％～99％，non solo può determinare la dimensione e la posizione della cisti, ma può anche identificare la natura della cisti, lo spessore della parete cistica, la chiarezza interna della cisti e la presenza di sezioni. Pertanto, dovrebbe essere considerato il metodo di esame di primo livello per le cisti pancreatiche, può essere eseguito più volte per osservare dinamicamente, per guidare la terapia e determinare il momento e il metodo dell'intervento chirurgico.

　　3、CT检查：本方法不仅可显示囊肿的部位、大小，而且能测定其性质，有助于胰腺假性囊肿与胰腺脓肿、胰腺囊性肿瘤的鉴别。对于囊内气体较多或肥胖病人，特别对直径

　　4、ERCP检查：可显示慢性胰腺炎时胰管狭窄病变，并可发现部分囊肿与胰管相通，但此项检查有诱发感染的风险，近年来多不主张应用，一般只安排于术前在充分应用抗生素的情况下，为选择手术方式提供依据。

　　5、经皮细针穿刺细胞学检查：用于鉴别囊性液体。对于这种检查方法尚存在争议。

　　在医病期间，食物应以清淡为主，易于消化吸收，不会给胃肠等造成负担。同时多吃富含维生素的食物，可以提高人体的抵抗力。病情好转后，进食无油的清淡流质饮食，如米汤、果汁、菜汤及藕粉等，以后逐渐改食纯素的半流质饮食、软饭等。严格禁酒及绝对禁止暴饮暴食。由于饮酒和暴饮暴食都会引起胰腺分泌旺盛，胰液排泄障碍，胰腺血液紊乱和胰蛋白酶抑制物减少，因此慢性胰腺炎患者应禁酒、禁暴饮暴食，以防急性发作。还要有足够的蔬菜、水果，以补充维生素及矿物质，不可以多吃油腻食物。

　　在临床上，对于早期发现的胰腺假性囊肿应首先采用内科保守治疗方法，如伴有急性胰腺炎，应使胰腺处于休息状态，减少胰液的外渗，控制囊肿的进一步发展。可以通过内镜进行囊肿胃肠吻合术和内镜囊肿十二指肠吻合术治疗，特别适用于年龄较大，不能耐受手术的患者。对于有胃肠道压迫症状，直径6厘米以上的特别是位置在十二指肠旁的胰头部囊肿又不适宜手术者，选择内镜治疗是比较安全的。

　　一、外科手术治疗

　　胰腺假性囊肿的治疗以外科手术为主。假性囊肿由于常与胰管分支和功能性胰腺组织相沟通，因此往往持续存在并不断增大。除非少数小的囊肿可以自行消退外，大约85％的假性囊肿非手术治疗不可。

　　1、手术时机多数认为延期手术为宜，以便有足够的时间让囊肿壁形成成熟的纤维化包膜。过早手术常由于囊壁脆弱，无法有效缝合，术后易发生吻合处断裂。最佳方案是在观察期内通过B超随访，观察囊肿是否有消退或增大。7周后仍然不能自行消退，应进行手术。

　　2、常用的手术方式有三类：

　　（1）手术摘除囊肿：这是最理想的方法，但通常仅适用于较小的胰尾部囊肿，对于较大的囊肿，这种手术较为困难。

　　（2） Chirurgia di drenaggio della cisti: In passato si riteneva che il drenaggio esterno fosse il metodo di scelta per il trattamento della cisti pseudopancreatica, ma a causa della alta incidenza di fistola pancreatica dopo il drenaggio esterno, oggi la maggior parte degli studiosi tende gradualmente verso la chirurgia di drenaggio interno. Le complicanze dopo il drenaggio esterno sono molte, in ordine di gravità: fistola pancreatica, ascesso peritoneale, pancreatite, ricomparsa della cisti e emorragia. Shatney e Lillehei hanno riveduto119i risultati della chirurgia della cisti pseudopancreatica, anche ritenuti bassi nel tasso di mortalità e di incidenza di complicanze.

　　La procedura di drenaggio endoscopico è la scelta preferita per la cisti-anastomosi gastrica, questa operazione può dissolvere la cisti. Per i casi che non sono adatti alla cisti-Se si esegue l'anastomosi gastrica, può seguire Roux-en-metodo di drenaggio della cisti nel lume dell'intestino tenue o nel duodeno.

　　（3） Pancreatectomia: La pancreatectomia viene spesso eseguita quando ci sono gravi lesioni pancreatiche o tumori maligni, può essere eseguita la pancreatectomia duodenale, la pancreatectomia del corpo e del peduncolo o la pancreatectomia totale.

　　Seconda sezione: Altri metodi di drenaggio

　　Durante il drenaggio endoscopico, se la cisti pseudocistica è vicina alla parete gastrica o toracica, correttamente detta, la parete della cisti e la cavità gastrointestinale sono a una distanza non superiore a1cm, può essere drenato endoscopicamente. Il metodo è di perforare la parete gastrica o duodenale e la parete della cisti con ago termico o laser sotto endoscopia, quindi inserire il catetere nasale nella cisti per drenaggio continuo. Durante l'endoscopia del duodeno o dello stomaco-anastomosi di cisti, rispettivamente nel96％ e100％ dei casi sono stati trattati con successo con drenaggio, con tassi di ricomparsa rispettivamente di9％ e19％. Alcuni suggeriscono di utilizzare il percorso della papilla duodenale per inserire il catetere nella cisti pseudocistica attraverso l'ampolla di Vater.

　　Terza sezione: Trattamento medico

　　La somatostatina ha un'azione significativa sull'inibizione della secrezione pancreatica extracellulare. I derivati di somatostatina sintetici come Sandostatin (sandostatin) hanno un'emivita corporea lunga e possono promuovere la chiusura dei fistoli nei pazienti con fistola pancreatica extracellulare. In4casi di drenaggio di cisti pseudocistiche e1casi di pazienti con fistola pancreatica post-pancreasectomia sono trattati con Sandostatin, nella fase iniziale50μg, una volta al giorno2volta, aumentato gradualmente fino a150μg, una volta al giorno2volta, somministrato2～6Settimana. Dopo il trattamento al2giorni la quantità di fluido dei fistoli media è ridotta52％3giorni dopo la riduzione70％，tutti i fistoli in7～44Chiuso entro il giorno, senza effetti collaterali significativi.