小網膜囊疝

　　一、発病原因

　　1、小網膜囊と腹腔の間には正常または異常な裂孔があり、これは小網膜囊疝の解剖学的基盤です。例えば、Winslow孔が大きすぎたり、小腸系膜や橫结肠系膜が異常発達し、局所的に弱い部分や欠損が生じたりすることがあります。

　　2、腸管の動きが大きい腸管の動きが大きいことは、小網膜裂孔を通じて内疝を発症するもう一つの重要な条件です。腸管の動きが大きくなる原因としては、一般的に以下のようなものがあります：

　　（1）小腸系膜が長い：通常、腹腔内で動きが大きい腸管は小腸です。系膜が長い場合、その異常な動きが大きくなるため、臨床的に疝入する臓器はほとんどが小腸です。

　　（2）先天性の腸回転不良：腸回転不良は中腸固定不良と同時に発生し、腹内疝の重要な原因となります。

　　3、腸蠕動異常、腹内圧が急に高くなると、他の腹内疝と同様に、腸蠕動異常や過食の後、一部の腸管の重さが増加し、病態体位が急に変わったり、腹内圧が急に高くなったりする誘因の作用下、腸管がWinslow孔を通じて小網膜囊内に疝入し、小網膜囊疝が形成されます。

　　二、発病機構

　　1、病因過程小網膜は肝門と胃小腸の上と十二指腸の上部をつなぐ二層の腹膜で、右側の肝十二指腸靭帯と左側の肝胃靭帯の二部分に分けられます。網膜囊と大腹腔を繋ぐ唯一の通路は網膜孔（ウィンスロウ孔）です。ウィンスロウ孔の前方は肝十二指腸靭帯で、後方は下腔静脈の前面を覆う壁腹膜で、上方は肝尾葉で、下方は十二指腸の上部で、一般的には1～2本の指が通る程度で、小網膜囊疝が最も発生しやすい部位です。何らかの原因でその大きさが大きくなると、腸管の疝入に「疝門」を提供します。ある人は、ウィンスロウ孔が2本の指以上通ったり収容できると、ウィンスロウ孔疝を形成する主要な条件であると考えています。

　　大腸脂肪網膜は胃大腸の下から十二指腸の起点に向かって続く二層の腹膜で、胃大腸の下から続く二層の大腸脂肪網膜は橫腸と癒着し、胃結腸靭帯を構成します。大腸脂肪網膜はお腹の脐の平面以下に戻り、横腸に向かって上昇し、横腸を包み込んで分かれ、その後横腸系膜を形成します。この二つの部位は、胚芽期に融合が不完全であったり大腸脂肪網膜が退化したり、局所的な低酸素性病变があったりするため、薄弱部や裂孔が生じ、腹腔内臓器や組織が小網膜囊に入る病理性の経路を提供します。

　　小腸系膜が長い場合や先天性の腸回転不良があると、腸管の動きが大きくなり、ウィンスロウ孔などの裂孔に疝入する機会が増えます。前者は小腸疝入が主で、先天性の腸回転不良は中腸固定不良が同時に伴うことがあり、小腸系膜の附着不全、盲腸と升結腸の遊離、高位盲腸、大腸脂肪網膜の附着不全、十二指腸付隠窝の拡大などの病理学的変化が見られます。これにより、腸捻転だけでなく、大腸脂肪網膜、右側の結腸、橫腸もウィンスロウ孔を通じて小網膜囊に疝入することができます。特に大腸脂肪網膜の附着不全、右側の結腸の下降不全および（または）系膜の長さが長い場合、より多くの発生が見られます。

　　小網膜疝の疝環の前壁は肝十二指腸靭帯で、胆嚢管、門脈、肝動脈が含まれており、後方には下腔静脈および脊椎があります。この構造は堅牢で拡張性が小いため、疝環を通る腸管を圧迫しやすく、腸管の回復が難しくなり、疝内容物の嵌頓や絞窄を易くします。

　　2、病理分型腸襞が小網膜囊に突き出る経路に応じて、4つの型があります。

　　（1）ウィンスロウ孔疝：腹腔内臓器がウィンスロウ孔を通じて小網膜囊に入ることをウィンスロウ孔疝と呼び、小網膜孔疝とも言われる。この病気は最初にブランディン（1834年）が報告し、統計によるとすべての疝の0.08％、内疝の8％を占める。臨床では非常に稀で、男性に多い。疝内容物の63％が小腸で、30％が末端回腸および（または）盲腸、7％が橫腸で、非常に稀に胆嚢および大腸脂肪網膜が含まれる。文献を復習すると、中国では2例のみが報告されている。特異的な症状がなく、手術前の診断または疑いの程度は10％未満で、死亡率は49％に達する。

　　（2）横結腸系膜裂孔疝：腸管が横結腸系膜裂孔から小网膜囊内に疝入します。

　　（3）肝胃リンデム裂孔疝：腸管の裂孔疝が小网膜囊内に疝入します。

　　（4）胃結腸リンデム裂孔疝：腸管が胃結腸リンデム裂孔から小网膜囊内に疝入します。

　　1、腸絞窄

　　Winslow孔疝の疝環の前壁は肝十二指腸リンデムで、構造が堅牢で拡張性が小いため、疝内容物が圧迫されやすく、嵌頓や絞窄が起こりやすいです。

　　2、阻塞性黄疸

　　胆囊及胆总管位于肝十二指腸リンデム前上方，小网膜囊内疝時、その局所の圧力が増大し、疝環の前壁が胆総管を圧迫し、阻塞性黄疸を引き起こします。

　　一、症状

　　本病多以急性腸閉塞为主要临床表现，患者可有上腹部疼痛，呕吐，停止排便排气等症状。

　　1、腹痛

　　呈急性発作性の劇痛，多くが激しい、耐え難いです。患者の体が屈曲すると、疝環の前壁（肝十二指腸リンデム）が相対的に緩やかになるため、腹痛を軽減することができます。したがって、患者はよく座位を取り、膝を曲げて顎まで屈めます。一部の学者は、体が屈曲すると腹痛が軽減することはWinslow孔疝の特徴的な表現であると考えています。

　　2、呕吐和腹胀

　　其程度与疝入的器官有关，如为肠管，则呕吐较剧烈。如为大网膜，呕吐可较轻，如疝入器官为空肠上段，则呕吐发生早，且频繁，腹胀一般不明显；如疝入器官为回肠或结肠，则呕吐发生晚，腹胀的程度也比较明显。

　　二、体检

　　病人上腹部満腹，上腹偏左常可触及質软的囊状肿块，肿块固定有压痛，早期叩诊为鼓音，渗出后多为浊音，可聞及肠鸣音亢进或气过水声，如肠鸣音消失，或出现腹膜刺激症状，或腹腔穿刺抽出血性浑浊液体，表明疝入肠管发生绞窄或坏死，严重者可有休克表现，少数病人可因疝环前壁的胆总管受压迫而出现梗阻性黄疸。

　　選択健康的食物と飲料を高脂肪、高糖分、高カロリーの食物に代わり、さまざまな種類の野菜や果物、全粒穀物、豆類の食物を多く摂取し、赤身肉（牛肉、豚肉、羊肉）の摂取を減らし、加工肉の摂取を避け、高盐分の食物の摂取を制限します。腫瘍予防のために、飲酒を避けます。飲酒する場合は、日々の飲酒量を制限し、男性は1日2杯、女性は1杯を超えないようにします。

　　一、X线检查

　　1、立位或仰卧位腹平片

　　如疝内容物为肠管，可于小网膜囊区见到弧形肠气和气液平面，并使胃左前移位，在右侧腹部可能见到上升至肝下Winslow孔方向的小肠襻，如疝入物含升结肠，右侧腹看不到肠气和积粪影，但Erskine报告19例小网膜囊疝患者中，13例小网膜囊区没有明显气液平面。

　　2、上消化道造影

　　胃が左側に押し出されることが示され、遅延造影で腸管が小さな大網膜嚢内に位置することが見られます。

　　3、バリウム灌腸

　　突出した物が結腸の場合、結腸が小さな大網膜嚢内に移位することが示されます。

　　4、CTスキャン

　　主な兆候には：

　　（1）腸系膜は下腔静脈と門脈の間に位置しています。

　　（2）小さな大網膜嚢内に気液平面があり、網膜嚢孔に向かって鷹嘴状に見られます。

　　（3）右腹部に昇结肠がありません。

　　（4）肝の下の間に2つ以上の腸襻が見られます。

　　2、B超検査

　　肝臓の下、小さな大網膜嚢孔部、胆管と門脈の後方、小さな大網膜嚢領域に異常な腸のエコーが見られます。

　　3、99mTc-HIDA胆道造影

　　突出した物が胆嚢の場合、99mTc-HIDA胆道造影で胆嚢、胆道の位置異常が示されます。

　　食事の面では栄養バランスを意識し、食物は多様化することを心がけ、高タンパク、高糖分、高カロリー、ビタミンやミネラルが豊富な食物及び新鮮な果物、野菜を多く摂取し、全粒穀物や豆類の食物を多く摂取し、赤肉（牛肉、豚肉、羊肉）の摂取を減らし、加工食品の摂取を避け、高塩分の食物の摂取を制限し、喫煙や飲酒を避けます。

　　遅くまで起きていることを避け、腹圧を増加させる状況を避けます。

　　1、治療

　　この病気は突出した腸管が絞窄、壊死に容易に導かれるため、一旦この病気による急性機械性腸閉塞を疑う場合は、すぐに手術治療を行う必要があります。

　　術中で腸管を复位する際、突出した腸襻が嵌頓していない場合、軽く引き伸ばして突出した腸襻を复位させることができます。梗塞した腸管が膨張し、复位が難しい場合、まず小さな大網膜嚢を切開し、嵌頓した腸襻の腸腔を减压してから复位；またはまず十二指腸の降部の側腹膜を切開し、十二指腸を十分に遊離し、疝環（小さな大網膜嚢）を拡大してから突出した腸襻を复位します。复位後、腸管の活力に応じて保持または切除を決定します。その後、裂孔を縫合し、または大網膜を被せて縫合して閉じることで再発を防ぎます。

　　2、予後

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