小児の脾臓外傷

　　小児の脾臓外傷は腹部の鈍器傷や転倒、衝突事故が多く、ほとんどが間接的な振動傷で、直接の力の影響を受けた傷害は非常に稀です。この病気は転倒や衝突、車の事故などの重篤な閉じ込め傷の一部としてよく見られます。したがって、頭蓋骨の損傷や複数の骨折などの重篤な外傷を診断し、脾臓破裂を無視したり、脾臓破裂を診断し、他の臓器の損傷を無視することがあります。脾臓は実質的な臓器で、被膜の張力が高く、質が脆いため、腹部の固定性臓器ですが、ある程度の動きがあります。強い振動を受けると破裂したり裂けやすく、正常な脾臓は左季肋の下に保護されているため、傷害を受けにくいですが、強い振動によっては腹部内で最も破裂しやすい臓器です。脾臓が大きく病変がある場合、特に充血症の強い脾臓が季肋の下に露出していると、さらに破裂しやすくなります。腹部の鈍挫傷や重い転倒や衝突など、脾臓破裂の発生率は最も高く、肝臓破裂と同時に存在することがよくあります。病気によって脾臓が大きくなると、破裂する機会がさらに高くなり、軽い損傷に注意を払わないことで破裂することがあります。これを「脾臓自然破裂」と呼びます。

　　小児の脾臓外傷は大量の出血によって休克を引き起こします。血容量が補償機能を超えると、休克症候群が現れます。心排出量が減少し、周囲の血管が収縮しても、血圧は低下します。組織灌流が減少し、無酸素代謝が促進され、乳酸が増加し、代謝性アシドーシスが発生します。血流再分配が行われ、脳と心の血流が維持されます。血管がさらに収縮すると、細胞損傷が引き起こされ、死亡に至ることもあります。

　　単純な脾臓破裂の典型的な症状は、左上腹部に直接の重い打撃や重い転倒や衝突による傷害で、子供はすぐに立ち上がることができず、特に左腹部が曲がることができず、立ち上がることができません。横卧位を好み、腰を前に曲げ、動くことを恐れます。すぐに腹痛、腹部膨満、気分が悪く、拒食が発生し、重症の場合は顔色が白くなり、冷汗がでて、不安が増します。これらは休克前兆の症状です。

　　左上腹部に圧痛があり、叩診で濃音が聞こえ、腹腔穿刺で血腹が確認されると診断は基本的に確定します。患者の状況が許せば動かせると、B超検査で脾臓の形や裂口が確認され、出血量や血腫の有無を推定することができます。手術前の重要な診断方法となります。血液検査は初期には基本的に正常であり、十数時間後には明らかな貧血が見られます。

　　脾臓破裂は多くの場合、転倒や衝突などの複雑な外傷の一部として発生しますので、各患者に対して全身的な系統的な検査を行う必要があります。これには、耳鼻咽喉の反応、頸部の動き、胸部の聴診、四肢や脊椎、血液や尿の通常の検査が含まれます。傷後少なくとも6時間は観察し、必要に応じてX線、CT、MRIなどの検査を行い、安全かつ迅速な診断を目指します。脾臓が自然に破裂しているか病理性の大きな脾臓破裂であると考えられる場合、止血後の根治的治療のため、さらに脾臓の大きな原因を診断する必要があります。腹腔鏡は脾臓破裂の診断や治療において重要な役割を果たしませんが、血腸が小さく、3日間観察しても腹部の症状が進行しない場合には、腹腔鏡検査を開腹検査に代えることができます。

　　　小児の脾臓外傷では、左上腹部に圧痛があり、叩診で濃音が聞こえ、腹腔穿刺で血腹が確認されると診断は基本的に確定します。患者の状況が許せば動かせると、B超検査で脾臓の形や裂口が確認され、出血量や血腫の有無を推定することができます。外周血の赤血球数やヘモグロビン量は進行的に低下します。腹部B超検査を行い、必要に応じてX線、CT、MRIなどの検査を行います。

　　小児の脾臓外傷の患者の食事は軽やかであることに注意してください。手術の数日前から個々の状況に応じて食事を調整し、流質や半流質の食事を中心に、高蛋白質を豊富に含む食事を多く摂ることが傷の回復に有利です。さまざまなビタミンを補給し、新鮮な野菜や果物を多く摂取してください。患者はさまざまな瘦肉、ミルク、卵類など高蛋白質を豊富に含む食事を多く摂ることができますが、主に辛辣な食事は避けるべきです。

　　脾臓破裂は出血性休克により主に死亡しますので、治療の最も重要な目標は休克の救命や予防、迅速な止血です。伝統的に最も速くて信頼性の高い措置として急激な外科的脾臓切除が認められています。近年、小児の脾臓切除後の発症する暴発性感染の発生率が高く、多くの脾臓破裂の小児が自然に止血できることが観察されていますので、過去の一般的な脾臓切除療法は大幅に制限されています。
　　一、小児脾臓破裂の治療原則
　　1、診療時には既に臨床的な休克（血圧なし、半意識）が見られました：血液及び輸液を合計60ml/kg投与し、20分間血圧が回復しなかった場合、すぐに再度60ml/kgを投与します。それでも回復しない場合や血圧が上昇した後でも2時間以上安定しない場合、血液を投与しながら手術を行い、すぐに止血を行わなければなりません。
　　2、診察時が休克前期：血圧、脈が速く細く、精神が不安定な子供は、迅速に輸血、输液60ml/kg以上を投与し、状況が改善しない場合は、即座に止血の手術を行います。
　　3、診察時の血圧、脈拍が正常：診察時の血圧、脈拍が正常で、精神が落ち着いており、輸血输液60ml/kgの状況が安定している場合、観察を続けます。突然血圧が低下する場合、即座に手術を行い止血を探ります。
　　二、観察および非手術療法
　　絶対卧床、禁食胃腸减压、鎮静剤を投与して子供を安眠させ、静脈を開放し、輸液で栄養を維持し、止血剤および抗生物質を投与します。輸血はヘモグロビンレベルに応じて行い、一般的には90～120g/Lを維持します。24時間後、精神が正常で食欲が良く、腹部の圧痛が軽減し、膨張感が無い場合、流食を摂ることができます。子供は厳重に1週間卧床し、腹部の症状が消え、血液検査が正常になるまで、食事と活動を再開することができます。観察中は、毎時間血圧を測定し、6時間ごとにヘモグロビンを検査し、48時間が安定するまで続けます。血圧が急に低下する場合、即座に輸液、輸血60ml/kgを行い、安定しない場合は、手術の準備を即座に行います。
　　三、手術止血
　　急性大出血時は、休克の救急に迅速な脾摘出（抓切法）が必要です。すぐに脾臓を捉え、脾蒂钳または直角钳で脾蒂を閉鎖し、積血を吸引し、脾門を慎重に分離し、必要に応じて血管を結び、脾摘出を行います。破裂が小さく出血が軽い場合は、脾膜を可能な限り縫合し、吸収性明胶海綿、止血布および血栓形成酵素などの製剤で出血を防ぎます。粉砕性脾破裂の場合は、吸収性の脾網（白線で編むことができます）で破れた脾を包み込み、引き締め、圧迫して止血し、止血布などで強化します。破裂状況に応じて、部分脾摘出も可能です。脾蒂破裂の場合は、脾摘出しか選択肢がありませんが、脾摘出後、完璧な部分を塩水で洗浄し、（1～2cm）×（1～2cm）×（1～2mm）の薄片20～30枚を大腸膜に移植することで免疫作用を維持することもできます。最も良いのは、脾組織の1/3を残すことを目指すことです。手術中には肝、腎、膵および腹膜後を同時に検査し、一般的には縫合止血が可能で、腹腔を閉じる際には引流を残す必要があります。