小児肝不全

　　一、発病原因

　　1、感染性肝炎は最も多く、特に近年では乙型肝炎ウイルスによるものが顕著に増加しています。さらに、EBウイルス、ヘルペスウイルス、巨細胞ウイルスなども引き起こすことがあります。

　　2、中毒には、イソニアジド、リファンピシン、アセトアミノフェンおよびテトラサイクリンなどの中毒、毒蕈などの食物中毒および四塩化炭素などの化学物質中毒、毒蛇の咬傷などがあります。

　　3、遺伝性代謝欠損少数の肝豆状核変性症、ガラクトース血症、フルクトース不耐症、酪氨酸血症および糖原蓄積症Ⅳ型なども肝機能不全を引き起こすことがあります。

　　4、その他

　　（1）肝脂肪変性症候群、ライエッツ症候群（Reyessyndrome）があります。

　　（2）重篤な複合多傷、大規模な手術、広範囲の火傷、敗血症、缺血性低酸素性損傷、原因による休止不全などがあります。

　　（3）肝臓を侵す他の疾患としては、悪性増生性組織球細胞症、ランハースト細胞組織球細胞症などがあります。

　　二、発病機構

　　肝不全は、肝細胞が肝臓損傷の上に再び攻撃された後に発生します。肝不全の発生は、さまざまな因子が協力して作用する結果です。肝細胞坏死は肝不全を引き起こす根本原因です。近年、細胞死についての研究と認識が深まり、肝細胞坏死についての研究と認識も深まっています。

　　1、ウイルス的要因肝細胞坏死の原因となった肝炎ウイルスは、約85％～95％を占めます。その中でHBV、HCVが多く、HAV、HEVが少なく、HDVはまれで、HGVが肝細胞坏死に与える作用については争議があります。

　　2、炎症性因子には、単核巨噬細胞（マクロファージ）、単核因子（モノキネ）、エンドトキシン（エンドトキシン、ET）および白血球三烯（白血球三烯、ルクートリエン、LT）などがあり、肝細胞坏死の発生において重要な役割を果たし、時には決定的な役割を果たします。

　　3、肝不全の発病メカニズムにおいて、最も多く研究され、最も注目されているのは肝細胞坏死的原因となる免疫学的な変化です。HBV、HAV、HDVによる肝細胞坏死的免疫学研究は比較的深くされています。HBVを例にとって、主に以下のようなものがあります：

　　（1）細胞溶解性Tリガメント（細胞毒性リガメント、CTL）が介在する細胞毒性効果。

　　（2）細胞因子：細胞因子は免疫反応の生成物であり、また免疫損傷を促進するものです。それは標的細胞から分泌されるリムトキシンです。細胞因子は連鎖反応を形成し、免疫損傷の持続的な拡大を引き起こします。肝細胞壊死に関連する主な細胞因子には、トマスネクローシス因子（TNF）、白血球介素1（IL-1）、IL-6、IL-8、血小板活性因子（PAF）、変換増殖因子-β1（TGF-β1）などがあります。

　　4、他の要因

　　（1）薬物、毒物：薬物や毒物による肝細胞壊死の共通の特徴は、薬物や毒物の使用や接触の歴史があり、これらの物質は明確に肝毒性であることを示しています。

　　（2）代謝異常：主にウィルソン病やライ病です。

　　（3）欠血：代表的な例は休克肝です。

　　5、肝炎ウイルス、薬物中毒、毒蕈中毒による病理学的特徴は広範囲の肝細胞壊死、肝細胞の消失、肝臓の縮小です。一般的には肝細胞の再生はなく、網状骨格が崩壊し、残留肝細胞が胆汁を溜め、門脈区に炎症細胞が浸潤します。

　　肝不全は様々な原因によって肝細胞が広範囲に壊死したり、肝機能が急激に深刻に損傷することで引き起こされる非常に危険な臨床症候群です。重症の場合、肝性脳症や出血が併発し、特に消化器出血が最も多く見られます。出血量が多いと休克に至り、腹水や脳浮腫が併発し、水や電解質のバランスが乱れ、低カリウム血症や低タンパク血症、低ナトリウム血症が見られます。低血糖や様々な感染症の併発も容易です。

　　一、症状分類

　　肝不全患者の臨床症状は進行性肝障害、程度の異なる肝性脳症、頭蓋内圧の上昇、出血などです。原因が異なるため、原発性の症状も存在します。

　　肝不全の分類肝不全の分類はまだ統一されていません。現在、中国の多くの学者は肝不全を3型に分類しています：

　　1、暴発性肝不全：肝疾患の基礎がなく、急性肝炎を発症後8週以内に肝性脳症が現れることを指します。2週以内に脳病が現れる急性重症肝炎と、2～8週以内に脳病が現れる亜急性重症肝炎を含みます。

　　2、遅発性肝不全：肝疾患発症後2～6ヶ月以内に肝性脳症または他の肝不全症候群が現れることを指します。暴発性肝不全よりも後遺症が重いです。

　　4、慢性肝不全：慢性肝疾患の上に、徐々に悪化し最終的には肝不全に至ることを指します。中国ではウイルス性肝炎による肝不全を重症肝炎と呼びます。

　　二、臨床症状

　　1、進行性肝障害：ウイルス性肝炎の子供は、消化器症状が明らかに悪化し、食欲減退、嘔吐、腹部膨満、時には下痢が見られます；黄疸は急速に深くなり、一般的には中程度以上です；肝臓は進行的に縮小し、特に右葉が明瞭です。病情が悪化すると、肝萎縮の進行が非常に速く、少数では脾臓の肥大も見られます。子供は特に浮腫や腹水が見られ、重症の場合、肝臭が呼気にでることがあります。これは末期予後が不良な兆候です。

　　2、肝性脳症（hepaticencephalopathy）または肝性脳症（hepaticcoma）：原発性疾患によって肝性脳症は内源性和外源性に分類されます。内源性は暴发型肝炎が多く、発病数日で昏睡に移行することがあります。昏睡前の前兆症状はありません。外源性肝性脳症は門脳循環性脳症に属し、肝硬変が多く、慢性反復性の木僵や昏睡が主症状で、多くの場合、原因があります。肝性脳症が発生した後の生存期間は肝機能不全の速度と程度によって異なり、多くの場合、徐々に発病し、昏睡が徐々に深まります。

　　3、頭蓋内圧の上昇：約80％の患者が脳浮腫を伴い、頭蓋内圧が上昇します。乳児は視力が鈍く、尖叫、イライラ、嘔吐、前頭部が隆起します。年長児は激しい頭痛や頻繁な噴射性嘔吐、血圧上昇、痙攣や意識障害を伴い、四肢が硬直し、病理反応が陽性になります。脳循環障害が高熱や過高熱を引き起こし、周囲の血管が収縮し、皮膚が白くなり、指先や足先が青く、冷たく感じられます。側頭葉の溝回腫瘤が発生すると、両側の瞳孔が不等大になります。後頭蓋孔腫瘤が発生すると、両側の瞳孔が拡大し、呼吸のリズムが乱れ、時には呼吸が停止します。

　　4、出血症状：肝機能不全の人は軽いから重いまでの出血があります。軽い場合は皮膚や粘膜の出血や浸出、鼻出血や歯茎出血が一般的ですが、重い場合は内臓出血が発生します。特に消化管出血が最も多く、吐血や血便が見られ、コーヒー状の物や黒い便が排出されます。一度の出血量が多いと休克に陥り、肝性脳症を悪化させることもあります。他の部位の出血もあり、咯血や血尿、頭蓋内出血などがあります。大出血は死亡の直接的な原因となります。

　　5、低血糖：子供の肝臓が重篤に損傷すると、糖原分解が弱まり、嘔吐や食事ができずに肝糖原の貯蔵が大幅に減少します。その結果、低血糖が発生し、昏睡を悪化させることがよくあります。低血糖の症状は昏睡と同時に存在するため、見逃されることがあります。子供は朝に手足が冷たく、冷汗をかき、血圧が低くなる場合があります。時には痙攣が見られます。禁食の子供が一晩中に静脈注射で葡萄糖が投与されないと、低血糖が発生しやすくなります。

　　6、肝硬変合併症（HRS）：HRSは肝機能不全の末期の重篤な合併症であり、子供の腎組織は正常または軽度に損傷することがあります。肝疾患が逆転すれば、腎機能も改善することができます。肝機能不全時のHRSの発生率は約30％～50％で、死亡率が非常に高いです。HRSは強利尿薬、大量の腹水放出、上消化道出血や感染の後によく見られます。約30％は原因不明です。診断のポイントは：

　　7、二次感染：肝機能不全の子供の二次感染の発生率が高いです。菌血症が最も一般的ですが、肺炎や胆道感染、泌尿系感染も并发することがあります。病原菌は葡萄球菌や大腸菌が多く、链球菌や厌氧菌の感染も起こる可能性があります。真菌感染も時々見られます。子供の主な症状は発熱ですが、局所症状は見つかりにくく、注意深い検査が必要です。血液や尿、腹水などの体腔液の培養を迅速に行うことで、診断を確定することができます。

　　8、水電解質のバランス失調：子供は低カリウム血症になりやすく、嘔吐、食事ができない、多くの排カリウム利尿薬や糖質コルチコイド、アルドステロンが増加し、大量の葡萄糖が注入される原因から発生する。カリウムが低いと、代謝性アルカリ中毒が并发しやすくなる。これはアミノ酸が摂取不足、吸収不良、低蛋白血症、利尿薬の使用などによって引き起こされることがあり、低マグネシウム血症が発生し、マグネシウムが低下すると子供の筋肉の興奮性が高まり、手足の抽筋、錯乱、低カルシウム症の症状に似た症状が現れる。後期には持続的な低ナトリウム血症が見られ、細胞の溶解・壊死を示唆し、予後が不良である。水電解質のバランスが乱れることも、補液が適切でないためである。

　　感染は小児の肝障害を引き起こす主な原因であり、妊娠中の保健を強化し、妊娠中の様々な感染症を防止し、特に乙型肝炎ウイルス、巨細胞ウイルス、風疹ウイルス、単純ヘルペスウイルス、先天性梅毒などの感染を防ぐことで、小児の肝臓に損傷を与え、この病気を発症させないようにする。数百種類の薬物や毒物が肝細胞に損傷を与えることがあり、適切な使用を避け、この病気の発症を防ぐために避けるべきである。同時に、適切な栄養を与え、バランスの取れた食事をし、小児が生まれた後の様々な予防接種を行い、良い衛生習慣を身につけ、様々な慢性炎症性腸病を予防し、治療すべきである。肝不全の予防は、原発性の病気を予防し治療するの他に、肝不全を引き起こす原因を避けることが主である。重症の肝障害患者に対して動物性タンパク質の摂取を制限し、内臓の大出血を防ぎ、麻酔剤や鎮静剤、アミンを含む薬物の使用を慎重にし、感染を予防し、迅速にカリウムを補給し、腹腔放液を過度に多くまたは速やかに避け、大規模な手術を避け、過度な疲労や飲酒を避けるなどである。

　　一、血清学的検査

　　1、血清黄疸素：血清の総黄疸素は一般的に171.0μmol/L（10mg/dl）を超え、平均して1日あたり17.1μmol/L（1mg/dl）以上増加し、直接黄疸素の上昇が主である。

　　2、酵素黄疸分離：重症肝障害ではアミノ酸トランスアミナーゼ（ALT）およびアスパラトアミノトランスアミナーゼ（AST）が顕著に低下し、黄疸の上昇と分離現象が見られ、「酵素黄疸分離」と呼ばれる。アミノ酸トランスアミナーゼは主に肝細胞の細胞質内に分布しており、軽症の肝炎や特定の肝疾患では、細胞膜の透過性が変化し、細胞質内の酵素が血液に放出され、アミノ酸トランスアミナーゼが上昇する。肝細胞が重症な損傷を受けると、ミトコンドリアも損傷を受け、血液中のアミノ酸トランスアミナーゼは低下する。アスパラトアミノトランスアミナーゼは肝細胞の細胞質およびミトコンドリアに分布しており、急性肝炎の際に血液に放出されるが、失活が速いため、アミノ酸トランスアミナーゼの値よりも低い。ミトコンドリアが破壊されると、アスパラトアミノトランスアミナーゼが血液循環に放出され、血液中の濃度が上昇し、アミノ酸トランスアミナーゼよりも高くなるため、アミノ酸トランスアミナーゼ/アスパラトアミノトランスアミナーゼの比を監視することは肝細胞の損傷を判断するのに重要である。比が小さくなると、肝細胞の重症な壊死が示され、予後が不良である。

　　3、血液アミノ酸測定：支/芳香族アミノ酸比が正常時はモル比が3:1～4:1で、重症肝炎では1:1～1.5:1以下に低下します。游离色氨酸が顕著に増加し、肝性脳病の発生を促進する重要な役割を果たします。

　　4、前白蛋白測定：肝機能不全の早期に反応します。肝機能不全はタンパク質合成に影響を与え、アルブミンは体内での半減期が約20日で、前アルブミンはたったの1.9日ですので、患者の血液中の濃度が早く低下します。

　　5、甲胎蛋白（AFP）陽性：肝細胞の再生能力が旺盛で、正常新生児や肝がん患者に見られます。肝損傷後の肝細胞再生時、AFPも陽性になります。肝細胞が進行的に壊死する場合、AFPが陰性から陽性に変わり、濃度が徐々に高くなると、肝細胞の再生があり、予後が良好です。

　　二、凝血像検査

　　1、凝血因子原時間の延長または凝血因子原活性の低下：診断と予後の評価に重要な意味があります。軽症では凝血因子原活性が60％未満、重症では40％未満で、予後不良を示します。

　　2、拡散性血管内凝血に関する検査：赤血球の形態が異常で、三角形や棘状または破片状になり、血小板が進行的に減少し、フィブリノーゲンが低下し、凝血因子原時間が延長されることが拡散性血管内凝血の早期指標です。フィブリノーゲン分解物（FDP）が増加し、優球蛋白溶解時間が短くなる場合、フィブリノリズスが亢進しています。

　　3、病原学検査では血清の病毒性肝炎関連抗原や抗体をエンザイム連鎖免疫法や放射免疫法で検出し、またはDNAプローブハイブリダイゼーションで病毒核酸を検出して病原体を特定します。必要に応じて、肝臓の免疫組織化学や原位ハイブリダイゼーション方法で病毒抗原と核酸を検出します。細菌感染や真菌感染が合併している場合、血液培養などの検査を何度も行います。

　　4、B型超音波検査では肝臓、脾臓、胆嚢、胆管などの臓器の大きさや超音波画像、腹水や腫瘍がないかを監視できます。

　　5、脳電図検査は肝性脳病の早期に、患者に異常を示します。

　　6、肝生検は1秒間の針刺吸引技術を使用して行われ、操作が簡単で安全で、成功率が高いです。肝炎や遺伝性代謝性肝疾患の診断を助け、または予後の判断に役立ちます。病毒性肝炎の肝細胞が広範囲に重篤な壊死を示す場合、予後が不良です；細胞腫脹型の場合、予後が良いです。

　　小児の肝機能不全の食事は、特に動物性たんぱく質の摂取を制限する必要があります；昏睡前の兆候がある場合、厳しく禁食し、その期間は病状によって異なりますが、一般的には3～5日間で、昏睡状態が改善された後、徐々に食事を始め、まず炭水化物を少量から始め、病状が安定した後、徐々にたんぱく質食品を増やします。禁食期間中のカロリー摂取は、1kgあたり125.5～167.4kJ（30～40kcal）以上でなければなりません。ビタミンB群、ビタミンC、ビタミンD、ビタミンE、ビタミンKおよび三磷酸アデノシン、コエンザイムAなどを適量与えて栄養を補う必要があります。

　　一、主要な措置は以下の通り

　　1、有害物質を減少させ、除去する

　　2、肝細胞の壊死を阻止し、肝細胞の修復を促進する

　　3、支援療法と对症療法

　　4、合併症の予防と治療

　　5、人工肝支援システムと肝移植

　　二、基礎支援療法

　　1、厳重な隔離：患者は隔離病室に入院し、病室は消毒され、専任の看護師が対応し、脳电图、脳圧、B型超音波などの監視を行います。

　　2、食事の調整：肝炎で消化器症状が明らかな場合、特に動物性タンパク質の摂取を制限する必要があります。昏睡前の兆候がある場合は、厳しく禁食し、期間は病状によって異なりますが、一般的には3～5日です。昏睡状況が改善した後、徐々に食事を取り始め、最初は炭水化物から始め、病状が安定した後、徐々にタンパク質を増やします。禁食中は、1日あたりのカロリー摂取量は125.5～167.4kJ/kg（30～40kcal/kg）以上でなければなりません。ビタミンB群、ビタミンC、ビタミンD、ビタミンE、ビタミンK、三磷酸アデニン、コエンザイムAなど、栄養を補給するために適量を与えます。

　　3、水分と電解質のバランス調整：低カリウム、低カルシウム、低マグネシウムがある場合は、すぐに矯正することが重要です。血ナトリウムの測定に基づき、明らかな低ナトリウムがなければ、ナトリウム塩を過剰に補給しないで、生理的必要量を維持することが重要です。これにより、脳浮腫を防ぎます。禁食中は、液量は厳しく制限し、1200ml/m2を超えないようにします。葡萄糖液を投与し、栄養を維持し、エネルギーを供給します。低カルシウムの場合、10％のグリセリン酸カルシウム5～10mlを静脈点滴し、200mlのシトライン酸血液を投与するたびに、1gのカルシウムを追加補給します（カルシウム剤は輸血血液に加えないでください）。代謝性アルカローシスがある場合は、25％のアミノ酸20～60mlを静脈点滴します。低カリウム血症は、代謝性アルカローシスを引き起こしやすく、肝性脳症を引き起こしたり悪化させることがあります。尿量が正常の場合、適切なタイミングでカリウムを補給します。

　　三、肝細胞の再生を促進する

　　1、インスリンと胰高血糖素療法（G-I療法）：肝細胞の壊死を防ぎ、肝細胞の再生を促進し、高アミノ血症を改善し、アミノ酸代謝バランスを調整する作用があります。適切な割合で配合することで、相乗効果が得られ、用量は年齢によって異なります。一般的には、インスリン0.2～0.8mg、インスリン2～8U（割合は1:8～1:10）を10％葡萄糖溶液100～200mlに溶解し、静脈点滴、1～2回/日です。インスリンの量は、1単位あたり4gの葡萄糖で、治療期間は一般的に10～14日です。

　　2、人血白蛋白や血浆：肝機能障害により白蛋白の合成機能が障害されると、肝細胞の再生を助け、血液のコルテジ渗透圧を高め、腹水や脳浮腫を軽減するのに役立ちます。白蛋白はまた、胆紅素を結合し、高胆紅素血症を軽減します。新鮮な血浆の投与は、調理素と補体を補給し、抗感染力を高めることができます。人血白蛋白は、0.5～1.0g/kg、血浆は25～100mlを投与し、交互に投与します。毎日または隔日1回です。

　　3、肝細胞増殖因子（HGF）：使用法は、毎日HGF40～80mgを10％グルコース100～200mlに加え、静脈滴注し、1日1回、治療期間は1～2ヶ月です。

　　3、免疫調節療法：胸腺素は抗病能力を強化し、重篤な感染症の合併を減少させます。毎日10～40mgを筋肉注射または静脈注射し、または40～80mgを週に2～3回静脈注射します。

　　四、並行症の予防と治療：

　　1、肝性脳病の処理（肝性脳病を参照）。

　　2、脳腫脹の制御（肝性脳病を参照）。

　　3、消化管出血の予防と治療：

　　①凝固因子の補充：ビタミンK 110mgを1～2回/日注射します。凝固因子減少による出血に対する効果的な手段は、凝固酵素複合因子の輸注です。製剤は正常人プラズマの抽出物で、濃縮第Ⅱ、Ⅷ、Ⅳ、Ⅹ因子を含みます。適量の生理食塩水で希釈後、静脈滴注します。半減期が短いため、大出血を制御するために6～8時間ごとに1回注射する必要があります。

　　②新鮮血液またはプラズマの輸血：凝固因子および失われた血液量を補充するために使用されます。

　　③拡散性血管内凝血の予防と治療：拡散性血管内凝血が出血の原因であると確認された場合、肝素療法を行い、それぞれ1mg（125U）/kgを1～2回/日投与し、出血が制御されるまで続けます。使用中は、新鮮全血を1日ごとに輸血し、凝固時間を強化して監視し、肝素過剰投与による出血を防ぎます。

　　④ヒスタミンH2受容体拮抗薬：シミジチジン（メシン）など、それぞれ0.05～0.1gを2～4回/日投与し、出血が発生していない場合の予防療法としても使用できます。このような製剤を使用した後、消化管出血は顕著に減少し、出血の程度も軽減されます。さらに、冷塩水とネフラジンを経胃管に注入することもできます。

　　⑤止血薬：ネフロプラスチン5～10Uを10％グルコース液50～100mlで静脈注射し、必要に応じて3～4時間後に再び注射することができます。オメプラゾール（ロセレック）5～20mgを静脈注射し、1日1回。オクトレオチド（オクトレオチド、サンテン）は、それぞれ2～3g/kgを10％グルコース液20mlで徐々に静脈注射し、維持量はそれぞれ10～30g/kgを10％グルコース液500～1000mlで静脈滴注し20時間維持します。成長抑素（スルタイニン）は、それぞれ5～10g/kgを静脈注射し、それぞれ60～100g/kgを10％グルコース液500～1000mlで静脈滴注し12時間維持し、24～72時間連続使用できます。テリガサプレン（コリシン、トリペプチルガリン酸リシン加壓素）は、開始量0.04mg/kgを徐々に静脈注射し、維持量は4時間ごとに1回、それぞれ0.02～0.04mg/kgを静脈注射し、24～36時間維持し、出血が止まるまで続けます。凝血酵素50～200UをNS50～100mlで経口投与し、2～8時間ごとに再び投与することができます。云南白药0.1～0.5g、2回/日、経口。

　　4、微循環の改善：山莨菪碱（654-2）は平滑筋の痙攣を解除し、微小血管を拡張する作用があり、微循環を明らかに改善し、肝細胞の損傷を軽減します。用量は0.5～1mg/kg、静脈注射、2回/日、脳病が明らかに改善するまで使用し、肝機能が回復した後、内服に変更し、投与を中止します。漢方の川芎注射液や複方丹参注射液は、活血化瘀、微循環を改善する効果があります。川芎は1日3～4mg/kg、2回に分けて静脈点滴し、各回で葡萄糖液で希釈します。複方丹参は1～2回/日、2～4mlを葡萄糖液で希釈して静脈点滴します。どちらか一方を選択することができます。

　　5、二次感染の予防と治療：肝機能不全の子供は二次感染が非常に容易に発生し、細菌や真菌の感染は通常病院内感染です。厳重な隔離、部屋の消毒を定期的に行う以外に、感染の兆候が見られた場合、早期に効果的な抗生物質を選択する必要がありますが、肝臓や腎臓に損害を与える抗生物質や糖質コルチコイドを避ける必要があります。真菌感染が見られた場合、広範囲の抗生物質の使用を早期に中止する必要があります。

　　6、肝腎不全症候群（HRS）の予防と治療：低血钾、感染、出血などの原因を除去し、早期に前腎性腎機能不全と区別ができない場合、拡容療法を行うことができます。尿量が20～30ml/h以上または補液前の尿量を超える場合、補液を継続することができます。HRSでは、血管活性薬、例えば山莨菪碱（654-2）0.05～1.00mg/(kg・回数)、静脈注射、ドパミン0.05～1.00mg/kgを葡萄糖液中に加えて静脈点滴などを使用することができます。利尿薬の早期投与。一旦腎小管壊死が発生し、腎機能不全が不可逆的になる場合、少尿や無尿がある場合、液体の摂取量を厳しく制限し、現在は効果的な治療法が不足しています。