小児貝氏嚥下筋弛緩症

　　一、発病原因

　　この病気の原因はまだ明らかではありません。一部の報告では、ウイルス感染、毒素、栄養不足、局所炎症が原因とされていますが、迷走神経や内臓神経叢の電顕鏡検査でウイルス粒子は見つからず、ウイルス感染説を支持しません。一部の患者は家族歴があり、発病は遺伝的要因に関連していると示唆されています。臨床研究では、精神的な不安が症状を悪化させることを示唆しており、精神的な刺激が皮質神経機能障害を引き起こし、中枢および自律神経機能の紊亂を引き起こして発病する可能性があります。近年の研究では、HLADQw抗原が本症と密接に関連しており、患者の血清から胃肠道神経に対する自己抗体が見つかり、自己免疫因子が関与している可能性があると示唆されています。

　　二、発病メカニズム

　　貧門失弛緩症の確切的な発病メカニズムはまだ明らかではありません。基本的な欠損は神経筋の異常です。病理学的な所見では、食道体部と下食道括約筋に一定程度の筋神経叢の変化が存在しています。Auerbach叢内の単核球は神経節細胞全体に浸潤し、繊維組織で置き換わっています。迷走神経にはWallerian変性があり、背運動核内の神経細胞体が失われています。食道平滑筋は光顕鏡下では正常ですが、電顕鏡下では微絨毛表面膜の脱落や細胞萎縮が見られますが、これらの変化が原発的かつ発生的かは不明です。つまり、組織学的、超微構造的、薬理学的な研究結果は、失弛緩症の食道が神経支配を失っていることを示しています。病変は延髄、迷走神経繊維、Auerbach神経叢、筋内神経繊維に位置していますが、原発病変の場は明らかではなく、広範囲の神経退行性変化や神経毒性物質が脳から筋繊維までの全ての神経系に影響を与えている可能性があります。

　　貧門失弛緩の病理生理学的メカニズムは以下の通りです：

　　1、神経原性変化

　　患者の食道筋間神経叢（Auerbach神経叢）の神経節細胞が減少、欠如、退行性変化、神経繊維化しています。病理学的な変化がない場合、外源性神経変性を示唆しています。患者の食道体部とLES領域の筋索は神経節レベルの刺激に対して反応せず、アセチルコリンの直接作用は収縮反応を引き起こします。また、胆汁性剤に対する患者の食道の強い反応性も報告されており、Cannonの法則に従い、自律神経を失った組織はその神経伝達物質に対する反応がより敏感であることを示しています。これにより、病変は主に神経に位置していると考えられます。

　　2、抑制性ニューロンが影響されています

　　LES領域の神経は興奮性（胆汁性）と抑制性（非胆汁性非アドレナリン性NANC）の二種類があります。血管活性腸肽（VIP）と一酸化窒素（NO）はNANC抑制性神経伝達物質であり、平滑筋の弛緩を媒介します。貧門失弛緩症の患者では、下食道部のVIPやNOなどの神経繊維が顕著に減少しています。胆嚢収縮素（CCK）は患者のLESの異常収縮に対する作用も、抑制性神経が損傷していることを示唆しています。また、患者のLESはア片肽などの薬物に対する反応が常人と異なるため、神経や筋細胞の受容体に異常があることを示唆しています。

　　3、迷走神経機能異常

　　本症患者は明らかな胃酸分泌障害を有し、迷走神経切除術後の症状に似ています。これにより、去迷走神経機能障害があると示唆されます。

　　上記の通り、迷走中枢および食道壁神経叢の変化、抑制性神経伝達物質の欠乏、食道去神経性萎縮および迷走神経機能障害などの要因によりLESの安静時圧が上昇します。嚥下時のLESの弛緩が不完全または全く弛緩しない場合、食道体の蠕動が失われ、運動が不調和になるため、食物が食道内に滞留します。食道内圧がLESの圧力を超えると、重力の作用により、少しずつ食物がゆっくりと通過します。長期的な食道内容物の残留が、食道の拡張、延長、曲がり、炎症、潰瘍または癌化を引き起こします。近年の研究によると、LESの閉塞を治療により解除された子どもの中には、食道が蠕動性収縮を再開する場合があります。したがって、食道体の非蠕動性収縮は原発性ではなく、LESの閉塞に関連していると考えられます。

　　1、呼吸器の合併症

　　約10％の患者で発生しますが、特に子供では顕著です。反流性嘔吐による吸入性肺炎、支氣管拡張、肺膿瘍および肺繊維化が最も一般的です。非典型性分枝菌と食道内停滞の油が合併すると、慢性肺変化が引き起こされ、臨床的およびX線の結核に似た症状が見られます。痰から抗酸菌が見つかると、非典型性分枝菌である可能性があり、結核菌と誤解しないようにしてください。

　　2、癌腫

　　報告によると、2％～7％の患者が食道癌を合併することがあります。特に、10年以上の経過を伴い、食道拡張が明確で停滞が重症の場合が多いです。主因は食物停滞による食道炎の慢性炎症刺激因子によるものです。食道筋層切開や拡張術後も癌の発生を予防することはできず、手術成功後も数年後に癌が発生する報告があります。したがって、食道癌の合併が疑われる場合には、生検を行って組織学的検査を行う必要があります。黄国俊および張煒などが報告したように、失弛緩症と食道癌を合併する患者の性別発症率は食道癌と類似しており、男性が主です。ただし、癌が失弛緩症を合併する場合の発症年齢は食道癌患者よりも若いです。失弛緩症のある患者の平均年齢は48～51歳で、失弛緩症がない患者の年齢は62～67歳です。腫瘍は食道の中間部に多く見られ、次に下段および上段に見られます。

　　3、食道炎

　　失弛緩症による食道内食物停滞のため、内視鏡検査では食道炎およびその原因による粘膜潰瘍が見られ、潰瘍は出血を起こし、少数では自発性穿孔や食道気管瘻が発生します。体力が衰弱している場合や抗生物質治療を受けている場合、または白血球減少している場合、念珠菌感染症を合併することがあります。内視鏡では炎症性粘膜に白斑が見られます。標本の塗片および生検で診断ができます。治療ではまず食道停滞を解除するための拡張を行い、強力な拡張が耐えられない場合には吸引引流を行って食道の排空を維持し、同時に抗生物質を投与します。

　　4、他の合併症

　　失弛緩症による食道拡張により、嚢腸が上昇型の憩室形成の合併症が発生し、失弛緩症の治療と同時に処理することができます。少数の患者は類風湿性関節炎に似た関節の合併症を発症し、失弛緩症の治療後に症状が緩和されます。

　　1、嚥下困難

　　無痛性の嚥下困難はこの病気で最もよく見られ、最初に現れる症状で、80％～95％以上を占めます。発症症状は多く緩やかで、急激な場合もあります。初めは軽く、食事後の満腹感に過ぎないこともあります。嚥下困難は間欠性の発作で、時々情緒の変動、怒り、不安、驚きや生冷、辛い刺激的な食物を食べることで引き起こされます。病気の初期には咽下困難が時々なく、軽く、後期には持続的なものになります。少数の患者は液体よりも固体食物を咽下することが難しく、他の食道の器質的な狭窄による嚥下困難と区別することができますが、多くの患者は固体よりも液体を咽下することが難しく、または固体と液体の食物を同様に咽下することが難しいです。

　　2、食物の逆流と嘔吐

　　食道下括約筋弛緩症の患者では、食物の逆流や嘔吐の発生率が90％に達することがあります。嚥下困難が悪化すると、食道がさらに拡張し、相当量の内容物が数時間から数日間も長く食道内に滞留することがあります。体位の変化によって逆流されます。嘔吐は食事後20～30分以内に多く、前の食事や一昨日の食事を嘔吐することがあります。食道から逆流される内容物は胃腔に入ったことがないため、胃内嘔吐物の特徴はありませんが、大量の粘液や唾液が混在することがあります。食道炎や食道潰瘍が併発すると、血液が混在することがあります。

　　患者は食物の逆流や誤嚥により、肺炎や気管支炎の再発を引き起こすことがあります。さらに、支気管拡張や肺膿瘍に至ることもあります。

　　3、痛み

　　約40％～90％の食道下括約筋弛緩症の患者が痛みの症状を呈し、性質は様々で、圧迫痛、燃焼痛、刺す痛み、切り傷痛または釘痛ができます。痛みの部位は胸骨後部および中上腹部に多く、胸背部、右胸部、右胸骨縁、左季肋部にもあります。痛みの発作は時々心绞痛のように見え、硝酸甘油錠を舌下に含むと緩和されることがあります。痛みの発生機序は、食道平滑筋の強い収縮によるものであり、または食物滞留性食道炎によるものです。嚥下困難が徐々に悪化すると、上部食道のさらに拡張が進み、痛みは徐々に軽減することがあります。

　　4、体重減少

　　体重減少と嚥下困難は食物の摂取に影響を与えます。嚥下困難のために、患者は多く選食、ゆっくりと食事、食事中や食事後の多量の飲み物を飲んで食物を流下させる、または食事後胸背部を伸ばし、強い深呼吸や息を止める方法を取り、食物を胃に導き、栄養摂取を保証します。しかし、病気の経過が長い場合、体重減少や栄養不良、ビタミン欠乏などの症状が見られ、悪病質に至るのは稀です。

　　5、その他

　　食道責門失弛緩症患者はしばしば貧血があり、食道炎による出血が稀に見られます。後期の症例では、極端に拡張した食道が胸腔内の器官を圧迫し、乾咳、息切れ、紫縮、声がれなどの症状を引き起こすことがあります。

　　本症の原因はまだ明らかではなく、したがって現在のところ信頼できる予防法はありません。少食多餐、食物をよく噛む、過冷過熱や刺激的な食事を避けることが重要です。精神神経過敏な場合、心理療法や外用剤が用いられます。一部の患者では、食物を食道から胃に進めるためにValsalva動作が用いられ、胸骨後の不快感を解消します。舌下に硝酸甘露醇を含むことで、食道の痙攣性痛を緩和し、速やかに食道の排空を促進できます。責門痙攣（食道責門失弛緩症、巨大食道）は、食道壁間神経叢の神経節細胞の数が減少し、時には消失し、胸段食道全体に及ぶことがありますが、特に食道の中央下部が明らかに見られます。

　　1、血液検査

　　末梢血では貧血が見られ、吸入性肺炎がある場合、感染血象が見られ、白血球計数や中性白血球増加がある。

　　2、X線検査

　　本症の初期段階では、胸部X線写真には異常が見られないことがある。食道が拡張すると、後前位の胸部X線写真で中間部の右上方の膨出が見られる。食道が高度に拡張し、伸び延び、曲がると、中間部が心臓の右縁を越えて広がり、時には中間部の腫瘍と誤診されることがある。食道内に大量の食物やガスが溜まると、胃内の泡が消え、食道内に液面が見られる。大部分の症例で胃泡が消える。

　　3、バリウム検査

　　食道バリウム造影は失弛緩症の重要な診断検査である。検査中は食道体部および遠端括約筋の形態学的および機能的な特徴に注意を払う必要がある。失弛緩症のX線の主な特徴は食道体部の蠕動の消失、摂食時の遠端括約筋の弛緩反応の失敗、バリウムが胃食道接合部に滞留することである。この部分の管壁は滑らかで、管腔は突然狭くなり、烏口のような変化が見られる。

　　4、内視鏡検査

　　内視鏡は本病の診断には大きな助けにならないが、本病と食道責門癌などの病気との鑑別診断に用いられる。

　　食道の拡張が進むほど、粘膜の炎症も明らかに。食道下段の粘膜は明らかに白くなり、厚くなり、荒くなり、「亀裂」の徴候がある。重症例では節状に変化し、潰瘍や浅い潰瘍が見られる。節状の変化や潰瘍、潰瘍が見られた場合、食道癌の合併を警戒する必要がある。

　　5、食道圧測定

　　病理生理学的角度から食道の運動異常を反映し、本病の確認や診断に役立ち、薬物療法や食道拡張術、食道筋切開術後の食道機能評価の量化指標としても用いられる。

　　6、食道排空検査

　　核種食道通過時間、食道バリウム排空指数の測定や飲水試験など、これらは食道の排空機能の判断に役立ち、治療効果の評価にも用いられる。

　　7、アセチルコリン試験

　　正常な人にアセチルコリンを5～10mg皮下注射した後、食道の蠕動圧は顕著に増加しないが、本症患者では注射後1～2分から食道が強力に収縮し、食道内圧が急激に上昇し、激しい痛みと嘔吐が生じる。

　　小児の食道嚥下失調症の食療法：
　　①バラの花6グラム、公丁香3グラム、銀耳30グラム、砂糖少々。銀耳を1時間蒸し、バラの花、公丁香、砂糖を加えて少し煮立て、数回に分けて服用します。間断的な嚥下困難および食物の逆流のためのものです。
　　②ミルク200ミリリットル、沸騰させて空腹時に食べて、朝と夕方各1回。間断的な嚥下困難のためのものです。
　　③生萝卜200グラム、汁を絞り、沸騰したお湯で温め、数回に分けて温かく飲みます。気滞痰凝のためのものです。
　　④酢卵療法：半夏15グラム、白芍30グラム、酢15グラム、煎じて残渣を取り除き、新鮮な鶏卵1個を加えてよく混ぜ、飲みます。
　　小児の食道嚥下失調症の食事の原則：
　　少食多餐、食物をよく噛み砕き、速く食べたり、冷たいものや刺激的な食物を避けます。

　　一、治療

　　この病気の治療の目的は主にLESの圧力を低下させること、LESの弛緩機能を改善すること、食物が重力と食道内の圧力に依存して胃に進むことを可能にすること、症状を解除することです。治療には、

　　1、一般的な治療

　　楽観的で安定した気持ちを保ち、刺激を避け、精神や心理的な障害がある場合は、心理療法および必要な鎮静剤を提供します。冷たい飲料を避け、できるだけ刺激の少ない、排空しやすい柔らかい食事を摂ります。睡眠時の姿勢には注意し、頭を高く足を低く保ち、食物の逆流や逆流物の誤嚥による窒息を減少させます。特に小児の患者では、嘔吐が多い、栄養摂取が難しい場合、十分なカロリーと液体を提供し、栄養不良の予防および治療を行います。

　　2、薬物療法

　　（1）硝酸塩類：硝酸塩类药物を含むことがLESの圧力低下に寄与する可能性があり、NOの放出に関連しているかもしれません。主な薬剤にはニトログリセリンおよび二硝酸イソシアラン酸があり、症状の一部の緩和作用があるかもしれません。

　　（2）カルシウムチャネル拮抗薬：この種の薬剤はカルシウムイオンの流入を阻害してLESを弛緩させます。常用薬はニトログリセリン、シトクロンおよびイソプロテインです。第一種の薬剤と併用することで、単一の薬剤よりも効果が良いとされています。

　　（3）抗不安薬：鎮静、抗不安中枢および筋弛緩作用があります。

　　（4）平滑筋弛緩剤：平滑筋収縮を解除し、食道の排空を促進します。ジブチル酸東洋若草碱などの薬剤を使用できます。

　　3、食道拡張

　　治療は通常の拡張器または気球拡張を使用可能で、後者の効果は前者よりも優れています。拡張術は禁食12時間後に実施し、気球をLESに置くためにX線透視を導入してガイドが必要で、拡張圧力は人によって異なります。拡張時間は15～60秒で、1～2回繰り返すことができます。内視鏡を導入して気球を使用することもあり、X線監視は必要ありません。この手術の食道穿孔の合併症発生率は1％～5％です。術後は通常の食道X線検査を行い、水溶性の造影剤を使用して穿孔の有無を確認します。気球拡張は確定的に効果のある治療で、報告によると気球拡張の効果は外科手術と同じであり、合併症の発生率も低く、一线の治療手段として考慮することを推奨します。手術の効果を判断する最良の方法はLESの圧力測定で、術後の圧力が顕著に低下した場合、成人では

　　4、外科的治療

　　多次の内科治療が効果がなく、食道が曲がり広がり、拡張器が通過できない場合、食道癌を合併している可能性が除外できない場合、拡張術を受けられない場合、外科的治療が可能です。手術方法には、拡大した食道腔を縮小する、屈曲延長した食道を短縮する、LES領域を拡張し、食道胃の一部切除または分流術を行う、責門形成術および食道筋切開術などがあります。現在、改良Heller術が多く使用されており、狭窄部の括約筋を縦に切開し、粘膜を完全に保ちつつ、胃底縛術も行います。手術成功率は80％～90％で、胃食道反流を防ぐこともできます。Morrisらの報告によると、経腹手術を受けた10例の子供が10年間の長期観察を受け、8例が完治、2例が改善しました。子供の食道嚥下嚥下症の管理は、経腹食道筋切開術と抗反流胃底縛術（Nissen）の組み合わせを含むべきと提案されています。

　　5、括約筋局所注射術

　　LES領域への肉毒杆菌毒素注射は近年、内視鏡下で臨床に応用されています。肉毒杆菌毒素は神経筋胆碱能阻害薬であり、括約筋の興奮性を低下させる胆碱能神経支配を減少させ、症状を緩和します。注射量は各方向あたり20U、4方向で合計80Uです。手術と穿孔の合併症率はゼロです。初期効果率は90％、長期（＞6ヶ月）効果率は71％、治療後の平均効果期間は1.3年です。ランダム化比較試験では、下括約筋への肉毒杆菌毒素注射とバルーン拡張と同程度の症状緩和が観察されました。拡張治療や外科手術を受けられない人々に対して、この手術が適用できると提案されています。

　　二、予後

　　随访では、責門狭窄が解除され、食事が改善し、食道の排空が良好で、停滞現象はありませんが、拡大した食道は元の口径に戻せず、蠕動波は依然としてゆっくりとした進行と収縮を保ち、さらに曲がり広がっています。