胃潰瘍出血

　　1、発病原因

　　胃潰瘍大出血は、潰瘍の底部の血管が侵食されて破壊されたために起こります。ほとんどが動脈出血です。大出血の潰瘍は通常、胃小弯または十二指腸後壁に位置し、したがって胃潰瘍出血の源は胃左、右動脈の枝や肝胃靭帯内の血管であり、十二指腸潰瘍（duodenal ulcer、DU）の出血は膵十二指腸上動脈や胃十二指腸動脈近くの血管から来ることが多いです。

　　2、発病機構

　　潰瘍大出血による病理生理学的変化は出血量と出血速度に関連しています。出血量が50～80mlの場合、アスファルトのような便が見られ、他の明らかな症状は引き起こされません。大量の迅速な失血は低血容量性休克、貧血、酸素不足、循環不全、死亡を引き起こします。大量の血液が消化管内に滞留すると、血中の非蛋白窒素が増加するなどの血液生化学的な変化が引き起こされます。

　　胃潰瘍出血が大量に出血したり、慢性な失血が適切に管理されていない場合、出血性休克が発生する可能性があります。この場合、生命が危険にさらされる状況であり、積極的な補血治療と対症療法が推奨されます。同時に出血が続くと、胃壁の穿孔が発生し、胃内容物が腹腔に入り、腹腔炎や腹膜炎などの状態を引き起こす可能性があります。

　　1、症状

　　胃十二指腸潰瘍大出血の主な症状は吐血と便血で、多くの場合、吐血はなく、便血だけが見られます。吐血がある場合、出血量が多いまたは速いことを示唆することが多く、吐血や便血の後には脱力感、無力感、多汗、甚至昏睡が同時に現れることがあります。

　　2、症状

　　出血の速度と量によって異なります。例えば、400ml程度の出血の場合、皮膚が白くなり、脈が細くなり、血圧が正常または少し上昇するなどの循環系の代償反応が見られます。800ml以上の出血の場合、休克の兆候が現れます。これには血圧の低下、脈が細く速く、呼吸が速くなり、汗をかき、四肢が冷たく、腹部の症状は主に腸音が活発で、半数の患者では体温が上昇します。

　　日常の健康維持：

　　過食を避けましょう。

　　少食多餐にしましょう。

　　栄養バランスに注意してください。

　　プレバイオティクスの摂取を増やしてください。

　　ベビーフードを試してみてください。

　　レモン汁を飲んでください。

　　刺激的な食べ物を避けましょう。

　　ミルクの使用を避けましょう。

　　高脂肪食物を避けましょう。

　　10、ゆっくりと噛んで消化を助けます。

　　11、鉄質補給剤を服用しないでください。

　　12、栄養を補給します。

　　1、血液検査

　　GU出血に関連する血液検査には、ヘモグロビン、赤血球比容、網状赤血球計数、出血および凝固時間が含まれます。

　　2、潜血検査

　　3、ファイバー胃鏡検査

　　ファイバー胃鏡検査は上消化道出血検査の第一選択です。実際の結果では、胃潰瘍出血の診断に対して90％以上の正確率があります。

　　検査は出血後6～12時間以内に行うべきです。患者の一般状態が許せば、早い方が良いです。12時間以上経過すると、出血が止まり、粘膜が癒合しにくくなるため、見つかりにくくなります。また、胃内に血塊が凝集し、冷塩水で洗浄しても取り除きにくくなるため、検査結果に影響を与えます。

　　手術中にファイバー胃鏡検査を用いて、術前の検査で難しい診断ができず、手術で病変を見つけることが難しい胃潰瘍大出血患者に対して、術中にファイバー胃鏡検査を行うことができます。まず、胃内の血液を吸引し、消毒されたファイバー胃鏡を入れ、造口を締め、段階的に検査を行います。術前の検査で見つからなかった病変が見つかることがよくあります。

　　4、選択的動脈造影

　　胃潰瘍出血の部位を診断するためには高い精度があり、出血速度が0.5～2ml/minであれば表示されます。ファイバー胃鏡検査で出血部位を明確に示すことができない場合、血管造影で出血の部位と範囲を示すことができます。血管造影で胃左動脈分布域の多数の小さな出血点が示されると、胃左動脈に血管収縮剤を注入して止血することができます。大きな血管からの出血が確認された場合、早期の手術治療が必要です。

　　5、バリウム検査

　　急性出血のバリウム検査は、凝血塊の存在により偽像を生じたり診断に影響を与えることがあります。また、バリウムの影が存在するため、他の検査にも影響を与えます。

　　一、胃潰瘍出血の食療法

　　麦芽糖二匙を沸騰したお湯で溶かし、胃潰瘍および十二指腸潰瘍を治療し、胃痛を和らげる効果があります。

　　ミルクと羊のミルク各125ミリリットルを混ぜ合わせて沸騰させ、毎朝空腹時に一度服用します。

　　トマトジュース150ミリリットル、ジャガイモジュース150ミリリットルを混ぜ合わせて服用し、朝と夕方各一回。

　　三七蓮根汁蒸し卵：卵一個を均等に打ち混ぜ、新鮮な蓮根汁30ミリリットルと三七粉3グラムを加え、少し砂糖で味付けして蒸し食べます。止血、痛みの軽減、血行を良くする作用があります。胃潰瘍出血、十二指腸球部潰瘍出血、結核の喀血などに適しています。

　　新鮮な馬鈴薯600グラムを洗って皮を剥き、汁を絞り、残渣を取り除き、汁を文火で粘り気のある状態に煮立て、1200ミリリットルの蜂蜜を加え、さらに粘り気のある状態に煮立て、冷まして、広口瓶に詰めて冷蔵庫に保存し、朝と夕方の空腹時に各一さじ服用します。効果は非常に信頼できます。

　　乾燥した荷叶を焼いて灰を取り、細かく砕き、それぞれ1グラムを服用し、一日一回、数日間続けます。

　　胃潰瘍出血治療：海綿蟲100グラム、白及100グラムを共に細かく砕き、それぞれ5グラムを温かいお湯で服用または溶かし、一日3～4回。

　　8、トマトジュース150ミリリットル、ジャガイモジュース150ミリリットル、混ぜて服用し、朝と夕方各1回。

　　9、麦芽糖二匙、沸騰した水で溶かして服用し、胃痛を和らげる効果があります。

　　10、様々な慢性胃病を治療するため：猪肚1個、塩で洗浄し、石仙桃30～60グラムと一緒にボウルに入れ、鍋の中に水を入れて蒸し、適量の塩で味付けして食べます。胃潰瘍、十二指腸潰瘍、栄養失調などに適しています。

　　11、海藻500グラム、大棗500グラム、紅糖250グラム、濃煎して膏にし、1度ずつ1スプーン、一日二回服用します。

　　二、胃潰瘍出血の場合、どのような食べ物が体に良いか：

　　1、栄養を強化するためには、消化しやすい、十分なカロリー、タンパク質、ビタミンを含む食べ物を選ぶべきです。例えば、ごはん粥、細い麺、ミルク、柔らかいご飯、豆乳、卵、瘦身肉、豆腐、豆製品などです。

　　2、ビタミンA、B、Cを豊富に含む食べ物、例えば、新鮮な野菜や果物などを多く食べるべきです。これらの食べ物は体の抵抗力を強化し、損傷した組織の修復と潰瘍の癒しを促進するのに役立ちます。

　　三、胃潰瘍に対する補助治療効果のある食品。

　　1、蜂蜜、味が本当にいいです。それは葡萄糖、果糖、有機酸、酵母、ビタミン、微量元素など多くの栄養素を含んでおり、胃粘膜の潰瘍面に保護作用を発揮します。

　　2、蓮藕、澱粉が豊富で、腸胃の蠕動を促進し、胃潰瘍の癒しを加速させます。また、酒の解酒機能もあります。

　　3、卵、卵黄には大量のリン脂質と脳脂質が含まれており、胃粘膜に強い保護作用があります。だから、卵焼きなどをたくさん食べることを思い出してください！

　　4、大棗、大棗は脾胃を補う機能があり、大棗や大棗、糯米で作られた粥をよく食べることで、胃潰瘍に対して一定の予防と治療効果があります。

　　四、胃潰瘍出血の場合、どのような食べ物は避けるべきか：

　　1、繊維の多い食べ物を制限する繊維の多い食べ物は、油で揚げた食べ物や粗繊維が多いキャベツ、ねぎ、豆芽、ハム、ベーコン、乾物、そして様々な粗穀物を避けるべきです。これらの食べ物はただ粗くて消化しにくいだけでなく、胃液の大量分泌を引き起こし、胃の負担を増加させます。しかし、加工してスープルームなどの消化しやすい食べ物は摂取できます。

　　2、刺激の強い食べ物を避ける刺激性の強い食べ物は胃酸の分泌を抑制する食べ物、例えば、肉汁、生葱、生蒜、濃縮果汁、コーヒー、酒、濃茶など、そして甘い、酸い、塩分の多い、熱い、生、冷、硬いなどの食べ物を避けるべきです。甘い食べ物は胃酸の分泌を増加させ、潰瘍面を刺激し、病状を悪化させることができます；熱い食べ物は潰瘍面を刺激し、痛みを引き起こし、最終的には潰瘍面の血管を拡張させ出血を引き起こすことがあります；香辛料は潰瘍面を刺激し、胃酸の分泌を増加させます；冷たい、硬い食べ物は消化しにくく、病状を悪化させることがあります。

　　3、また、潰瘍患者はタバコをやめるべきです。タバコに含まれるニコチンは胃液の酸アルカリ度を変え、胃幽門の正常な機能を乱し、潰瘍病を引き起こしたり悪化させることができます。

　　一、治療

　　多くの胃潰瘍大出血患者は非手术治疗で多くの場合、出血を制御できますが、出血が止まらず、または一時的に止まった後に再び出血する場合のみ、手術治療を考慮します。

　　1、非手术治疗包括以下幾個方面：

　　(1)一般的な治療：ベッドリラックス、鎮静剤（バルビツール系薬剤やモルヒネ製剤など）を投与し、精神を鎮静させ、恐怖を減少させる。各生命徴候の変化を密接に観察し、ヘモグロビンと赤血球数を検査し、さらなる治療の根拠として用いる。患者の一般状態が安定している場合、口服の潰瘍病食事を提供し、仙鶴草素、雲南白药、漢三七、他の止血剤なども口服で提供することができる。

　　(2)輸血と補液：重症の患者に対して、輸血または補液を行うべきである。常用の液体には：

　　①バランスの取れた塩溶液：失水を補充するだけでなく、一部の輸血を代替できるため、出血性休克で輸血ができず一時的に対応する場合には優先的に使用される。1mlの失血に対して3mlのバランスの取れた塩溶液を与え、最初の1時間は体重1kgあたり10mlを輸入し、その後は1時間あたり体重1kgあたり5mlに減らす。

　　②右旋糖酐：低分子右旋糖酐と高分子右旋糖酐があり、高分子のもの（分子量が10×10^3以上）は凝固に影響を与え、微循環を塞ぐことがあり、体内から容易に排出されないため、現在臨床では使用されていない。低分子のもの（分子量が約4×10^3）は末梢循環を改善するのに有利であり、中分子のもの（分子量が約7×10^3）は血容量を増加させる。1gの中分子右旋糖酐は血浆量を15ml増加させる。例えば、6％の右旋糖酐500mlには右旋糖酐が30g含まれており、血浆量を450ml増加させる。6～12時間の持続効果がある。このような溶液を大量に使用すると出血や腎機能障害を引き起こすため、1日の使用量は1000mlを超えないようにする。

　　③輸血：血容量を補充する最も効果的な方法であり、特に大出血や出血性休克の症状がある場合には、輸血を行うべきである。輸血量は出血量に相当するが、臨床的に出血量の推定は難しく、失血後の一系列の病理生理学的変化も非常に複雑であり、大量の輸血は多くの合併症を引き起こすため、必ずしも全血を全量輸血することではない。その一部または大部分をバランスの取れた塩溶液や血浆代用品で代替することができる。輸血後、血圧が13.3kPa（100mmHg）以上に昇り、赤血球比容が約40％に達すると、理想のレベルに達したと考えられる。赤血球比容が10％低下すると、約1000mlの輸血が必要であり、5％低下すると約300～500mlの輸血が必要である。輸血後、血圧が13.3kPa（100mmHg）以上に達すると、輸血を停止すべきであり、輸血を停止した後に血圧が再び低下する場合は、持続的な出血があることを示し、手術を考慮すべきである。

　　(3)止血：

　　①胃低温療法：特製のゴム囊を備えた胃管を胃内に挿入し（挿入前に冷たい塩水で胃内の残血及び血塊を洗浄）、それから特製の循環ポンプで管端から氷水アルコールを連続して注入し抽出し、胃を24～72時間低温に保つ。回流管内の温度を5～10℃に保つ。この方法は出血を減少させるとともに、胃液の分泌を低下させる。止血の効果は80％以上であり、しかし設備が複雑で出血再発率が高いため、出血が止まらず重篤な合併症を伴い手術が適していない患者に多く適用される。

　　②冷生理食塩水洗胃法：4℃の冷生理食塩水を胃管に注入し、胃内の局所血管を収縮させ、局所の溶解繊維素の能力を低下させるため、止血の目的を達成します。この方法は簡単で実行しやすく、一般的な病院でも採用できます。近年、去甲肾上腺素溶液を胃管に注入して止血効果を得る方法も有人が行っています。方法は、胃管を挿入後、まず胃内の残血を洗浄し、次に胃管から含有8mgの去甲肾上腺素を含む生理食塩水溶液100mlを注入し、30分間閉塞し、閉塞中に患者の体位を変え、その後生理食塩水で洗浄し、持続的な出血がないか観察します。この方法は1分ごとに繰り返し可能で、出血状況に応じて適宜延長できます。去甲肾上腺素は門脈を通じて吸収され、肝臓内で代謝されるため、心血管に与える影響は小さいとされています。

　　③内視鏡止血：

　　A、高浸透圧ナトリウム-アドレナリン溶液（HS-E）の局所注射：内視鏡検査を通じて出血部位を確定し、バイオプシー孔に塑料管を挿入し、表面血塊を洗浄し、出血血管の周囲にHS-E溶液を3～4箇所に直接注射します。各箇所3ml、注射が確実に行われた場合、止血ができます。その機序は、高浸透圧ナトリウムがアドレナリンの局所的な作用時間を延長し、周囲組織の浮腫や血管壁のフィブリノーゲン変性および血栓形成を引き起こすことです。平尾雅紀ら（1980年）は、21例の23回の上消化道出血性病灶について、高浸透圧ナトリウム-アドレナリン溶液の局所注射を行った結果、82％が永久止血、9％が一時止血、9％が無効と報告しました。

　　B、レーザー光凝固療法：内視鏡を用いて出血部位を確定し、レーザーで凝固止血を行います。レーザーは非常に濃密で強力な光エネルギーであり、適切な吸収面に光束が当たると、光エネルギーが熱エネルギーに変換され、凝固止血の目的を達成します。現在、使用されているレーザーには、レーザー宝石、炭酸ガスレーザー、アルゴンイオンレーザー、およびネodymium:YAGレーザーなどがあり、アルゴンイオンレーザーの照射が多用されています。動物実験および臨床応用によると、単なるレーザー照射はしばしば胃や十二指腸壁に損傷を与え、穿孔を引き起こすため、CO2同軸噴射法を用いてレーザー照射を行うとされています。これにより、レーザーが胃壁の深層に与える損傷を減少させ、レーザー照射前に局所にCO2を噴射して血管破裂部に一定の圧力を生じさせ、止血を行い、その後レーザー照射を行うことで、迅速に凝固止血が行えます。Laurence（1980年）は、60例の胃や十二指腸出血患者について、内視鏡で出血部位を確定し、可変曲の石英繊維を通じてアルゴンイオンレーザーで凝固治療を行ったと報告しました。動脈噴射性出血のある36例の症例のうち、25例（69％）で出血が制御され、3例（8.3％）で出血が再発しました；24例の慢性滲血のうち、23例（95.8％）で出血が制御され、2例（8.3％）で出血が再発しました。

　　C、高周波凝固止血：また、内視鏡を用いて潰瘍出血に対して高周波凝固止血を行うか、強磁場を用いて血栓鎮静剤を出血部位に圧縮し、止血を達成します。これらの方法は臨床応用で一定の効果がありますが、症例が少ないため、今後さらに研究が必要です。

　　D、動脈内止血薬投与：選択的動脈造影で出血部位を確認した後、カテーテルを通じて血管収縮薬を注入します。一般的な薬は後葉ホルモン加圧素（pitressin）で、1分間に0.1～0.3Uを注入し、20分間継続して滴下（ポンプで滴下）した後、再び動脈造影を行います。遠端動脈が収縮し、血流が毛細血管に前進し、静脈相が現れ、薬液が外に漏れない場合、注入速度が適切であり、カテーテルを固定し、ポンプで継続して滴下し、少なくとも18～24時間継続します。使用を中止する前に徐々に減量します。出血量が多い場合、加圧素の投与量を1分間に0.4Uまで増量することがあります。カテーテルは一般的に36～72時間後に抜き取ります。抜管前に5％の葡萄糖を12～24時間滴下し、その後抜管します。

　　2、外科的治療

　　非外科的治療で止血できない患者は、外科的治療が必要です。しかし、临床上、外科的治療の決定は非常に難しいです。なぜなら、このような患者は多くの場合、失血が多いことで全身の状態が悪く、手術リスクが高いからです。逆に、出血が自然に止まらない場合、手術の機会を遅らせると失血はさらに増え、全身の状態はさらに悪化し、手術リスクも大きくなるからです。処理上の矛盾が多く、したがって、患者の全身状態が良い時点で出血が自然に止まるかどうかを判断するのが、手術時期を決定する鍵となります。

　　(1)手術適応：以下の状況では、緊急早期手術を考慮すべきです：

　　出血が非常に速く、短時間で大量の出血が起こります。症状が現れた後はすぐに休克に陥り、多くの場合大動脈からの出血であり、自然に出血を止めることが難しいです。

　　6～8時間以内に中等量の血液600～800mlを輸血し、血圧や脈拍、全身の状態が改善しない場合、多量の失血があった可能性が高いです。または出血がまだ続いており、非常に速いペースで進行しています。輸血後の状態が改善し、輸血を停止したり減速した後に急速に悪化した場合も、出血がまだ続いていることを示しています。

　　最近、大出血が発生しました。非外科的治療で出血は止まりましたが、短期間で再び大量に出血しました。出血は自然に止まるのが難しく、一時的に止まったとしても再発の可能性が非常に高いです。再出血が発生した場合、患者が手術を受け入れる能力はさらに低下します。

　　④内科治療中に大出血が発生し、潰瘍が侵蚀性が強く、出血は自力で止まりにくく、非手術療法の効果が不十分な場合です。

　　⑤60歳以上で動脈硬化がある場合、出血は自力で止まりにくいです。

　　⑥長期にわたって何度も再発する潰瘍の既往歴があり、出血前には十二指腸後壁と胃小弯に位置する潰瘍が確認されていた場合、出血は大きな動脈から来ている可能性が高く、潰瘍の基底の瘢痕組織が多く、出血も自力で止まりにくいです。

　　出血から48時間以内の手術では、死亡率

　　(2)手術前の準備：手術前には十分な血液供給を準備し、血容量を補充し、静脈通路を確保し、電解質と酸碱平衡を調整する必要があります。

　　(3)手術方法：手術の目的はまず止血であり、潰瘍病自体の治療も兼ねています。中国ではまだ、潰瘍を含めた胃大切除術が多く行われています。潰瘍が切除困難な場合は、切除せずに留置し、留置した潰瘍内で不吸収糸を通して縫合止血します。留置した潰瘍に縫合止血をせずに出血を止めないと、術後早期に再出血する可能性が高くなります。手術の別の目的は再出血を防ぐことです。

　　手術ではまず出血部位を探し、動脈出血がある場合は、まず止血または血管を結扎します。その後、状況に応じて胃大切除術を行うかどうかを決定します。患者の状態が悪い場合、胃腔を切開し、出血点を縫合止血し、相应の動脈血供を結扎し、手術を早めに終了し、術後は择期手術を行います。

　　DU出血については、学者の中には縫合止血の後に拡大壁細胞迷走神経切除術を行うことができると考えられており、李世雄らが11例の症例でこの手術を行いました。術後11年間の随访では、再出血も手術死亡もありませんでした。したがって、胃迷走神経切除術と縫合止血または血管結扎術は、胃大切除術よりも低い死亡率と再出血率を持つとされています。一方、GU出血については、胃大切除術、ビス氏Ⅰ型吻合術が首选術式です。

　　二、予後

　　潰瘍出血は内科治療後、10％～50％の患者が5年以内に再出血し、手術死亡率は2％～10％です。DUの大出血はGUの大出血よりも手術死亡率が高く、死亡率は年齢と密接に関連しており、年齢が60歳以上では死亡率は10％～15％、80歳以上では25％～30％です。一方、同時期の消化性潰瘍出血患者の死亡率はたったの5％～8％です。