一、治疗
多数胃溃疡大出血者经过非手术治疗多能控制，只有对那些出血不止或虽暂时停止后又反复出血者才考虑手术治疗。
1、非手术治疗包括以下几个方面：
(1)一般治疗：包括卧床休息，给予镇静剂，如巴比妥类药物或吗啡制剂，使其精神镇静，减少恐惧。密切观察各生命体征的变化和检查血红蛋白与红细胞计数，以作为进一步治疗的依据。如患者一般情况稳定，可给予口服溃疡病饮食，并可口服止血药，如仙鹤草素、云南白药、汉三七或其他止血药等。
(2)输血和补液：对病情较重的患者，应给予输血或补液。常用液体有：
①平衡盐液：不仅可补充失水，且可代替部分输血，在出血性休克暂无法输血时可优先采用。每失血1ml可给予平衡盐液3ml来补充，第1h内可按每公斤体重10ml输入，以后每小时每公斤体重减为5ml。
②右旋糖酐：包括低分子右旋糖酐和高中分子右旋糖酐，高分子者(分子量在10×103上)对凝血有影响，可引起微循环阻塞，且不易从体内排出，故临床上现已不用。低分子者(分子量在4×103左右)有利于改善末梢循环，中分子者(分子量在7×103)可增加血容量，每克中分子右旋糖酐可增加血浆量15ml，如6％右旋糖酐500ml含右旋糖酐30g，可增加血浆量450ml，可维持6～12h。此类溶液大量使用时易造成出血和肾功能障碍，故每天用量勿超过1000ml。
③输血：补充血容量最有效的方法，故在大出血尤其是已有出血性休克的症状时，应给予输血。输血量最好相当于出血量，但临床上对失血量的估计难以精确，且机体对失血后所发生的一系列病理生理变化又非常复杂，大量输血又可引起很多并发症，因此并不一定全部输入全血。可将其中一部分或大部分用平衡盐溶液或血浆代用品替代。一般在输血后血压升到13.3kPa(10mmHg) or above, and the hematocrit increases40% around, it can be considered that the ideal level has been reached. If the hematocrit decreases10%, about 100ml of blood needs to be transfused1000ml around; if it drops5%, about 100ml of blood needs to be transfused300～500ml. After blood transfusion, the blood pressure reaches13.3kPa(10mmHg) or above, if the blood pressure drops again after stopping blood transfusion, it indicates persistent bleeding, and surgery should be considered.
(3) Hemostasis:
① Gastrointestinal hypothermia therapy: Insert a special stomach tube equipped with a rubber bag into the stomach (clean the residual blood and blood clots in the stomach with cold saline before inserting the tube), and then use a special circulation pump to continuously inject and withdraw ice water alcohol from the tube end to keep the stomach at a low temperature24～72h, maintaining the temperature of the return tube at5～10℃. This method not only reduces bleeding but also reduces gastric juice secretion. The effective rate of hemostasis is80% above, but this method requires complex equipment and has a high recurrence rate of bleeding, and is more suitable for patients with continuous bleeding and severe complications that are not suitable for surgery.
② Cold physiological saline lavage method: Injected through the gastric tube4℃ cold physiological saline, causing local vasoconstriction in the stomach, and reducing the local ability to dissolve fibrin, thus achieving the purpose of hemostasis. This method is simple and easy to perform, and can be adopted by most hospitals. In recent years, some people have also used metaraminol solution injected through a gastric tube to achieve good hemostatic effects. The method is to insert a gastric tube first, clean the residual blood in the stomach, and then inject a solution containing8mg of norepinephrine in physiological saline solution100ml, clamp30min, during the clamping period, the patient's position can be changed, and then physiological saline is used to rinse and observe for continuous bleeding, this method can be repeated every minute1times, which can be appropriately prolonged depending on the bleeding situation. Since norepinephrine is absorbed through the portal vein and inactivated in the liver, it has little effect on the cardiovascular system.
③ Endoscopic hemostasis:
A, hypertonic sodium-adrenaline solution (HS-E) local injection: After endoscopic examination, determine the bleeding site and insert through the biopsy hole-plastic tube, clean the surface blood clot, and directly inject HS-E solution3～4place, each place3ml, as long as the injection is indeed effective, it can stop bleeding. The mechanism is: hypertonic sodium can extend the local action time of adrenaline, and can cause edema of the surrounding tissues, fibrinolysis of the vascular wall, and thrombosis. Heiichi Hiraoka et al.,1980)Berichte21cases23cases of upper gastrointestinal bleeding lesions, after undergoing hypertonic sodium-After local injection of adrenaline solution,82% achieved permanent hemostasis,9% temporary hemostasis,9% ineffective.
B, Laser Coagulation Therapy: After the bleeding site is determined by endoscopy, laser is used for coagulation and hemostasis. Laser is a very dense and powerful light energy, which, when its beam hits an appropriate absorbing surface, the light energy is converted into heat energy, thereby achieving the purpose of coagulation and hemostasis. The lasers currently used include ruby laser, carbon dioxide laser, argon ion laser, and neodymium-yttrium-aluminum-garnet (Nd∶YAG) laser, among which argon ion laser is most commonly used. Animal experiments and clinical applications have shown that laser irradiation alone often causes damage to the gastric or duodenal wall, even perforation, so some people advocate using CO2die coaxiale Spritzmethode zur Laserbestrahlung. Dies verringert den Schaden des Lasers an der tiefen Magenwand, und bevor die Laserbestrahlung durchgeführt wird, wird lokal CO}2erzeugt eine bestimmte Druck auf den Blutungs Ort, um die Blutung zu stoppen, und dann wird die Laserbestrahlung durchgeführt, um die Blutung schnell zu koagulieren. Laurence (1980)Berichte60Fälle von Gastritis oder Duodenalblutungen, nach der Bestätigung der Blutungsstelle durch die Endoskopie, wird eine Koagulationstherapie durch Argonionen-Laser durch eine veränderliche Quarzfaser durchgeführt. In36Beispiel in Fällen mit arterieller Spritzblutung,25Beispiel (69％)Blutungen wurden unter Kontrolle gehalten, aber3Beispiel (8.3％)Wiederaufkommen von Blutungen;24Beispiel bei chronischen Sickerblutungen,23Beispiel (95.8％)Blutungen wurden unter Kontrolle gehalten,2Beispiel (8.3％)Wiederaufkommen von Blutungen.
C、Hochfrequenzkoagulation zur Blutstillung: Außerdem gibt es die Hochfrequenzkoagulation zur Blutstillung von Ulkusblutungen durch die Endoskopie oder die Anwendung eines starken Magnetfelds, um die Eisenmagnetkombination, die Thrombin enthält, auf den Blutungs Ort zu drücken, um die Blutstillung zu erreichen. Diese Methoden haben in der klinischen Anwendung bestimmte Effekte, aber die Anzahl der Fälle ist begrenzt und bedarf weiterer Untersuchungen in der Zukunft.
D、arterielle Medikamentenblutstillung: Wenn die Blutungsstelle nach der selektiven Arteriographie bestätigt wird, kann man durch den Katheter Arterienkonstriktionsmittel injizieren. Häufig verwendete Medikamente sind Vasopressin des Hypophysenkorpers (pitressin), 0.0min pro Minute injiziert.1～0.3U, kontinuierliche Infusion20min nach der Infusion (durch die Infusionspumpe tropfen), kann man eine erneute Arteriographie durchführen. Wenn die Ferse der Arterie geschrumpft ist und das Blut in die Kapillaren vorgerückt ist, erscheint die Venenphase und es gibt keine Flüssigkeit, die ausbricht, dann bedeutet dies, dass die Infusionsgeschwindigkeit angemessen ist, und der Katheter kann festgehalten werden, um die Infusion durch die Infusionspumpe kontinuierlich zu tropfen, mindestens18～24h, vor der Absetzung schrittweise reduzieren. Manchmal kann die Dosis des Pressants erhöht werden, bis zu 0.0min pro Minute (durch die Infusionspumpe tropfen), dann kann man eine Arteriographie wieder durchführen.4U. Der Katheter ist in der Regel36～72h gezogen, bevor die Röhre gezogen wird, kann man zuerst5％Glukose-Dialyse12～24h, dann ziehen Sie die Röhre heraus.
2、operative Behandlung
Patienten, die nach nicht-operativer Behandlung nicht bluten können, sollten operativ behandelt werden. Allerdings ist die Entscheidung über die operative Behandlung in der Klinik sehr schwierig, da solche Patienten oft aufgrund eines großen Blutverlusts und eines schlechten allgemeinen Zustands ein hohes Operationsrisiko haben; umgekehrt, wenn die Blutung nicht selbstständig gestoppt werden kann und die Operationszeit verlängert wird, nimmt der Blutverlust notwendigerweise zu, und der allgemeine Zustand wird schlechter, das Operationsrisiko wird noch größer. Die Behandlung ist voller Widersprüche, daher ist es entscheidend, zu beurteilen, ob die Blutung selbstständig gestoppt werden kann, wenn der allgemeine Zustand des Patienten gut ist, um den Operationszeitpunkt zu bestimmen.
(1)Der chirurgische Indikation: In folgenden Fällen sollte eine dringende frühe Operation in Betracht gezogen werden:
①Die Blutung ist sehr schnell, und es wird in kurzer Zeit viel Blut verloren. Nach dem Auftreten der Symptome entwickelt sich der Schock bald, oft handelt es sich um Blutungen aus großen Arterien, die schwer selbstständig gestoppt werden können.
②6～8h innerhalb eines Zeitraums mittlere Mengen an Blut erhalten600～8ml, und der Blutdruck, der Puls und der allgemeine Zustand des Körpers verbessern sich nicht, dann ist es sehr wahrscheinlich, dass die Blutverlustmenge groß ist oder die Blutung weiterhin und relativ schnell fortgesetzt wird. Wenn nach der Transfusion der Zustand verbessert wird, aber nach dem Stoppen oder Verlangsamen der Transfusion der Zustand schnell verschlechtert, zeigt dies ebenfalls, dass die Blutung weiterhin fortgesetzt wird.
In der letzten Zeit hat es eine starke Blutung gegeben, obwohl die Blutung nach nicht-operativer Behandlung gestoppt wurde, ist es in der kurzen Zeit wieder massiv Blut verloren, und die Blutung ist schwer zu stoppen, selbst wenn sie vorübergehend gestoppt wird, besteht die Möglichkeit der Rezidivbildung immer noch groß, und die Fähigkeit des Patienten, Operationen zu tolerieren, nimmt weiter ab.
④ Wenn während der internistischen Behandlung der Ulkuskrankheit eine massive Blutung auftritt, ist die Ulkuskrankheit invasiv, das Blut ist schwer, sich selbst zu stoppen, und die Wirkung der nicht operativen Behandlung ist unzureichend.
⑤ Alter>60 Jahre alt, mit Arteriosklerose, das Blut ist schwer, sich selbst zu stoppen.
⑥ Wenn eine lange und wiederholte Ulkuskrankheit vorliegt und vor der Blutung überprüft wurde, dass die Ulkuskrankheit sich auf der hinteren Wand des Zwölffingerdarms und dem kleinen Bogen des Magens befindet, dann ist die Möglichkeit groß, dass das Blut von einem größeren arteriellen Blutgefäß stammt, die Basal瘢痕组织 der Ulkuskrankheit sind reichhaltig, und das Blut ist schwer, sich selbst zu stoppen.
Die klinische Erfahrung ist, dass bei Blutungen48h Operation, Sterblichkeitsrate
(2)Vorbereitung vor der Operation: Vor der Operation sollte eine große Blutversorgung vorbereitet werden, die Blutmenge ergänzen, den venösen Zugang aufrechterhalten und den Säure-Base-Gleichgewicht und den Elektrolytgehalt korrigieren.
(3)Operation: Das erste Ziel der Operation ist die Blutstillung, wobei die Behandlung der Ulkuskrankheit berücksichtigt wird. In China wird immer noch die subtotale Gastrektomie, einschließlich der Ulkuskrankheit, verwendet. Wenn die Ulkuskrankheit schwer zu entfernen ist, wird eine Lagerung durchgeführt, und in der Lagerung muss eine nicht resorbierbare Nähtschnur verwendet werden, um das Blutungsloch zu nähen und zu stoppen. Wenn die Lagerung nicht durchgeführt wird und das Blutungsloch nicht durchgeführt wird, ist die Wahrscheinlichkeit eines erneuten Blutverlusts in der Nähe der Operation sehr hoch. Ein weiteres Ziel der Operation ist die Vorbeugung gegen wiederkehrende Blutungen.
Während der Operation ist es zunächst erforderlich, die Blutungsstelle zu untersuchen und zu finden, und wenn es aktive Blutungen gibt, ist es zunächst erforderlich, die Blutung zu stoppen oder die betreffenden Blutgefäße zu ligieren. Danach wird je nach Situation eine subtotale Gastrektomie durchgeführt. Wenn der Zustand des Patienten schlecht ist, kann auch der Magen geöffnet werden, die Blutungsstelle genäht und die betreffenden arteriellen Blutversorgungslinien ligiert werden, um die Operation so früh wie möglich abzuschließen, und eine spätere Operation durchzuführen.
Für die Blutungen durch DU, glauben einige Wissenschaftler, dass es nach dem Nähen zur Blutstillung eine erweiterte vagale Nervenschnittoperation durchführen kann, wie Li Shiyong und andere haben11Fälle wurden diese Operation durchgeführt, und die Nachsorge nach der Operation11Jahr, gab es keine Blutungen oder Operationstod. Daher glauben einige, dass die vagale Nervenschnittoperation plus Nähen zur Blutstillung oder die Blutgefäßligaturoperation eine niedrigere Sterblichkeits- und Rezidivrate als die subtotale Gastrektomie hat. Für die Blutungen durch ULCER ist die erste Operation immer noch die subtotale Gastrektomie, die Anpassung des Typs I.
Zwei, Prognose
Ulzkranzblutungen nach internistischer Behandlung10％～50％ der Patienten5Jahren wiederkehrenden Blutungen, die Sterblichkeitsrate der Operation2％～10％. Ein massiver Blutverlust durch Ulkusblutung hat eine höhere operativer Sterblichkeitsrate als ein großes ULCER-Blutverlust. Die Sterblichkeitsrate ist eng mit dem Alter verbunden, Alter≥60 Jahre alte Sterblichkeitsrate10％～15％≥80 Jahre alte Sterblichkeitsrate25％～30％, während die Sterblichkeitsrate der Patienten mit gastrointestinalen Ulkusblutungen gleichzeitig nur5％～8％.
