胃潰瘍性穿孔

　　一、発病原因

　　DU患者が穿孔する原因は様々ですが、主な危険因子には以下のものがあります：

　　1、緊張と疲労精神的な過度の緊張や疲労は、迷走神経の興奮を増加させ、溃疡が悪化し穿孔に至ることがあります。

　　2、飲食過剰飲食過剰は胃内圧が増加し、胃溃疡穿孔を促進することがあります。

　　3、非ステロイド性抗炎症薬の使用非ステロイド性抗炎症薬とGU、DUの穿孔は密接に関連しています。この種の薬物を使用する患者に対する観察では、非ステロイド性抗炎症薬がDU穿孔の主要な促進要因であることが示されています。

　　4、免疫抑制剤の使用特に臓器移植患者におけるホルモン治療は、DU穿孔の発生を促進することがあります。

　　5、他の要因には患者の年齢の増加、慢性閉塞性肺疾患、損傷、広範囲の火傷、多器官機能不全などが含まれます。

　　二、発病機構

　　胃溃疡穿孔は多くの場合、慢性溃疡の病理的基盤に基づいて発生します。情緒の緊張、疲労、食事や薬物などの要因の影響を受けて、胃溃疡の活動期の変化が徐々に深まり、胃壁を侵食し、粘膜から筋層、さらに筋膜に至り穿孔に至ります。穿孔は多くの場合、前壁に位置し、胃溃疡穿孔はほぼすべて小弯前部または前上部に位置します。穿孔は多くの場合、単発で、時には複数の穿孔となります。穿孔の直径は70％が0.5cm未満であり、1.0cm以上の穿孔は5％から10％です。溃疡穿孔後、胃内容物が腹腔に漏れ出し、高度な酸性や塩基性の内容物が化学性腹膜炎を引き起こすことがあります。約6時間後、細菌性腹膜炎に変わることがあります。病原菌は主に大腸菌です。後壁の溃疡は、筋膜層に侵食する前に、隣接する器官と多くが癒着しており、慢性穿透性溃疡として形成され、したがって急性穿孔はほとんど見られません。

　　1、敗血症は細菌の存在が臨床的に確認されたり、高度に感染灶が疑われることがあります。敗血症は感染によって引き起こされますが、一旦発生すると、その発生発展は独自の病理過程と規則に従います。したがって、本質的には敗血症は感染性因子に対する機体の反応です。

　　2、感染性ショックはまた膿毒症と呼ばれ、微生物やその毒素などの生成物によって引き起こされる膿毒症症候群とショックの合併症です。感染部位の微生物や毒素、細胞壁の生成物などが血循環に侵入し、宿主のさまざまな細胞と体液系を活性化させます。細胞因子や内源性介质を生成し、機体のさまざまな器官、系に作用し、その灌流を影響し、組織細胞の酸素不足や代謝の乱れ、機能障害、さらには多臓器機能不全に至ることがあります。この重篤な症候群が感染性ショックです。

　　1、急性溃疡穿孔の症例の70％は既往の溃疡の病歴があり、15％は完全に溃疡の病歴がなく、15％の症例は穿孔前数週間に一時的な上腹部の不快を感じることがあります。溃疡の病歴がある場合、穿孔前には一般的な症状の悪化が見られますが、少数の症例では標準的な内科治療の過程で、あるいは静かな休息や睡眠中に穿孔することがあります。

　　1、典型的なDU穿孔の症状は突然の上腹部の劇痛で、切れ切りのように感じられ、肩に放散することがあります。すぐに全腹部に広がり、時には消化液が右結腸外側溝を通じて右下腹部に流れ、右下腹部の痛みを引き起こします。患者は顔色が苍白になり、冷汗をかき、手足が冷え、脈が細くなるなどの休克症状が現れます。嘔吐や嘔吐も伴い、患者はこの劇痛が突然発生した時間を非常に明確に覚えています。2～6時間後、腹腔内に大量の液が漏れ出し、消化液が希釈され、腹痛は少し軽減します。さらに進むと、細菌性腹膜炎期に症状が進行し、徐々に悪化していきます。

　　2、症状：患者は重篤な病容を呈し、強迫的な姿勢を取ります。呼吸が浅くなり、全腹部に圧痛と反跳痛がありますが、特に上腹部が明らしく「板状腹」となります。胃穿孔後、胃内の空気は腹腔に入り、立位や半座位では、气体が横隔膜下に位置し、肝の響音界が縮小または消失し、いわゆる「気腹症」が見られます。腹腔内の液体が500mlを超えると、動脈音が聞こえにくくなり、いわゆる「沈着腹」となります。通常、高熱があります。

　　胃穿孔を予防するためにはまず胃潰瘍を予防することが必要です。胃潰瘍は寒い季節に多く発生し、痛みは繰り返しやすくなります。胃潰瘍を引き起こす原因は様々であるため、目的別に予防を行う必要があります：

　　1、食事の選択を慎重に

　　幽門螺旋菌は胃潰瘍を引き起こす原因の一つです。俗に言われるように病は口から入るので、特に生活の中で食事の衛生に注意を払い、生水を飲まず、生食を少なくしたり食べないようにし、食物や食器の消毒をしっかり行い、幽門螺旋菌を口から外に排除することが重要です。

　　2、栄養も大切だけど、規則性も大切

　　適切な食事とバランスの取れた食事は非常に重要です。食事は栄養だけでなく、規則性も重視する必要があります。暴飲暴食を避け、不規則な食事をしないようにし、決まった時間に決まった量を食べるようにします。消化しにくいまたは刺激の強い食物、例えばナッツや唐辛子などは少なく食べるか食べないようにします。

　　3、タバコと酒を避け

　　人々が一般的に理解しているように、喫煙は肺に悪影響を与えます。しかし、過度な喫煙は胃にも大きな損害を与えます。タバコに含まれる尼古丁などの成分は胃液の分泌を増加させ、医学界の一句「無酸無潰瘍」と言われるように、胃液が過剰になると攻撃因子や侵食因子となり、胃潰瘍を引き起こしやすくなります。また、すでに潰瘍が発生している場合、喫煙をやめないと潰瘍が癒しにくくなり、胃穿孔のリスクを増大させることになります。少しだけワインを飲むことで食物の消化吸収が助かるかもしれませんが、過度な飲酒や飲み過ぎは、胃粘膜を傷つけ、潰瘍を引き起こし、胃穿孔のリスクを増すことになります。

　　4、過度な労働を避け心をリラックスさせ

　　楽観的で快活な心持ちを保ち、精神的な状態をできるだけリラックスさせ、過度なストレスがある時は適切な調整と緩和を行う必要があります。普段は十分な睡眠時間を確保することが重要です。なぜなら、胃は神経系統の制御と調整を受けているため、普段から遅刻や徹夜をすることが多く、脳が休まれず、中枢神経系が常に過度に緊張や疲労、抑圧状態に陥ると、胃の健康に非常に悪影響を及ぼすからです。

　　一、血液検査

　　1、白血球計数：白血球計数は（15～20）×10^9/Lで、主に中性球が増加している。

　　2、ヘモグロビンと赤血球：脱水や血液の濃縮によって上昇する。

　　二、血清アミラーゼ

　　中程度に上昇するが、血清アミラーゼクレアチニンクリアランス率（CAM/CCr）は正常範囲内。

　　三、他の補助検査

　　1、腹腔穿刺または灌洗

　　混濁した液体が得られ、特に胃内容物から食物の残渣と胆汁が抽出された場合には、すぐに診断ができる。

　　2、X線検査

　　立位腹部平片検査では、80％の患者で横隔膜下に半円形の遊離ガスの影が見られ、穿孔が大きく、液が多く出る場合には腹腔内の液平が見られ、腹膜外の脂肪線が消失またはぼやけている。

　　3、B超検査

　　患者が仰卧位の時、肝の前縁と腹壁間の肝前隙間にガスの強い回声が見られ、その後方には多重反射が常伴している。座位検査では、肝を通じて、横隔膜の頂部と肝の間にガスの回声が見られる。

　　胃潰瘍穿孔の食療方：

　　1、白胡椒猪肚湯

　　白胡椒を少し砕いて15g、猪肚1個（雑質を取り除き、洗う）、水適量を入れて、弱火で煮る。味付けして食す。虚寒型の潰瘍病に適用。

　　2、蓮子粥

　　蓮子30g、大米100g。通常の方法で粥を煮る。毎日食す。1ヶ月連続して服用。脾胃虚弱型の潰瘍病に適用。

　　3、懐山粥

　　懐山药100g、粳米100g。一緒に水を加えて薄い粥に煮る。毎日1帖、3回に分けて飲む。脾胃虚弱型の胃および十二指腸潰瘍に適用。

　　4、糯米粥

　　糯米または粳米100g、红枣7個。通常の方法で粥を煮る。極めて熟した粥をよく食す。脾胃虚弱型の潰瘍病に適用し、胃および十二指腸潰瘍を治療。

　　5、田七鶏卵羹

　　田七末3g、藕汁30ml、鶏卵1個、砂糖少许。鶏卵を割って碗中に割り入れ、よくかき混ぜる。新鮮な藕汁と田七末を加え、砂糖と一緒によくかき混ぜ、湯上で蒸して食す。血瘀型の胃潰瘍、十二指腸潰瘍および出血に効く。

　　6、銀耳红枣粥

　　銀耳20g、红枣10個、糯米150g。通常の方法で粥を煮る。脾胃虚弱型の潰瘍患者に適用。

　　7、桃仁猪肚粥

　　原材料と製法：桃仁（皮と尖を取り除く）、生地各10g、熟猪肚片、大米各50g、料適量。猪肚片を細かく切る。2倍の煎じて汁を取り、猪肚、大米を加えて薄い粥に煮る。熟すると味付けして食す。毎日1帖服用。

　　効能：気血を補い、活血を促し、血行を良くし、痛みを和らげる。

　　8、佛手扁豆苡米粥

　　原材料と製法：佛手10g、白扁豆、苡米、山药各30g、猪肚湯及び塩分適量。佛手を煎じて汁を取り、濾し去る。扁豆、苡米、山药及び猪肚湯を加えて、薄い粥に煮る。略に塩分で味付けして食す。毎日1帖服用。

　　効果：熱を下げ、胃を和らげることができます。胃の火が強く痛む、口が乾き、口が苦い、心が焦がれる、便秘などに適しています。

　　9、卵と三七の湯

　　原材料と製法：卵1個、蜂蜜30ml、三七粉3g、卵を碗中に割り入れ混ぜ合わせ、三七粉を加えてよく混ぜ合わせ、水蒸気で煮立て、蜂蜜で調味して服用します。

　　手術治療と非手術治療の2つの方法があります。

　　一、非手術治療

　　主に胃肠减压を通じて漏出を減少させ、抗生物質で感染を制御し、溃疡穿孔が自然に閉じ、腹腔の漏出液が自然に吸収されるのを待ちます。非手術治療の死亡率は高いです。特に溃疡穿孔患者で年齢が高い場合、非手術治療で時間を無駄にすると手術の死亡率が増加します。非手術治療後も半数の患者が溃疡の症状が残り、最終的には手術が必要で、再穿孔率が8.5％に達します。また、誤診や見逃しも一定の数があります。したがって、非手術治療を選択する際には厳格な適応症を守る必要があります：

　　1、穿孔が小さい、空腹時の穿孔、漏出量が少ない、症状が軽い患者；

　　2、若年層で、歴史が不明、診断が不確定、症状が軽い患者；

　　3、手術を耐えられない患者または手術条件がない患者；

　　4、穿孔時間が24～72時間を超え、症状が軽いまたは限局化の傾向がある場合（膿瘍が形成される可能性があります）。つまり、満腹時に穿孔、難治性の溃疡穿孔、大出血を伴う幽門狭窄などは非手術治療に適していません。

　　二、手術治療

　　現在、中国では穿孔修復術や胃大部分切除術が一般的に用いられています。迷走神経切除術の導入により、胃潰瘍穿孔の手術治療も新しい変化が見られます。また、少数の病院では腹腔鏡下穿孔修復術や粘合術も行われています。

　　1、単純穿孔修復術：

　　過去30年間、溃疡穿孔に対して単純穿孔修復術か根治的術式かで意見が分かれていました。焦点は単純穿孔修復術後、半数以上の患者が溃疡が再発し、20％～40％の患者が再び根治的術式が必要です。国外の報告では、単純穿孔修復術後の溃疡再発率が61％～80％に達し、40％が再手術が必要です。中国では約64.8％が遠期効果が悪く、そのため単純穿孔修復術を推奨せず、根治的術式を実施すべきとする意見もあります。しかし、中国の資料によると、緊急の単純穿孔修復術が相当の割合を占めています（47.3％～78.38％）；Jcan-Maricらの報告では51.23％でした。この現象の発生には以下のような原因が考えられます：

　　（1）胃潰瘍の発病率は十二指腸潰瘍の発病率よりも上昇しており、年齢が高いことが特徴です。根治的胃大部分切除術の死亡率も高いです。

　　（2）药物治疗の進歩により、外科医は消化性潰瘍の手術と術式選択について保守的な傾向を持つようになりました。上海医科大学附属中山病院の報告によると、20世紀90年代には単純な修復が全体の86.91％を占めるようになりました。湖南医科大学附属第二病院も1990年以降、単純な修復が90％以上を占めるようになりました。どんな術式を選択するにしても適応症を把握する必要があります。

　　手術方法は、手術前に胃管を置き、禁食、輸液、抗感染などを行い、正中切開を行います。腹腔に入った後、穿孔位置を確認し、漏出液を吸引し、穿孔周辺から生検標本を取った後、穿孔部位に細い糸で3針间断缝合を行い、打結前にまたは打結後に網膜を被せます。腹腔を洗浄し、引流を設置します。

　　2、大部分切除術：

　　胃穿孔後の大部分切除術は、可能な限り毕Ⅰ式手術を行うべきで、術後の長期的な効果は毕Ⅱ式手術よりも優れています。大部分切除術の適応症：

　　（1）慢性胃十二指腸潰瘍穿孔、穿孔時間

　　（2）DU穿孔が縫合修復術後に再発した場合。

　　（3）幽門環に近いDU穿孔、縫合が狭窄になる可能性がある場合。

　　（4）穿孔と出血または狭窄が合併している患者。

　　（5）慢性潰瘍病治療中の穿孔患者。

　　3、胃穿孔修復術+胃迷走神経切除術：

　　上記の2つの手術方法の他に、中国国外でも穿孔修復術の後に胃迷走神経切除術を追加することが提案されています。李世勇らは60例の穿孔患者に対して修復術と拡大壁細胞迷走神経切除術を行い、術後6年間の追跡調査を行い、潰瘍再発率は2.3％、再発穿孔は1例（1.7％）でした。長期的な効果は良好です。潰瘍穿孔に対するHSV+穿孔修復術の利点は、胃体を切除しないことで、手術の死亡率が低いことです。Boeyら（1982年）は350例の報告を行い、そのうち死亡したのは2例のみでした。Boeyらは穿孔修復術と高度選択的迷走神経切除術、単純修復術、迷走神経幹切除術と引流術の3つを比較しました。3年以上の追跡調査を行い、潰瘍再発率はそれぞれ3.8％、63.3％、11.8％でした。Jordanは60例の症例を報告し、HSV術と修復術を行い、死亡者はいませんでした。術後の後遺症はほとんどありませんでした。再発率は約1.7％でした。

　　4、腹腔鏡下胃穿孔の処置：

　　腹腔鏡の使用が広まったことで、中国でも少数の機関が腹腔鏡下での潰瘍穿孔修復術や粘着修復術を開始しました。