一、Tratamiento
La mayoría de los pacientes con hemorragia grave de úlcera gástrica pueden controlarse mediante tratamiento no quirúrgico, solo se considera el tratamiento quirúrgico para aquellos con hemorragia persistente o que aunque ha cesado temporalmente vuelve a hemorragiar.
1, el tratamiento no quirúrgico incluye los siguientes aspectos:
)1) Tratamiento general: incluye descanso en cama, administración de sedantes, como medicamentos barbitúricos o preparados de morfina, para calmar el espíritu, reducir el miedo. Observar de cerca los cambios en los signos vitales y realizar pruebas de hemoglobina y recuento de eritrocitos para utilizarlas como base para el tratamiento futuro. Si el estado general del paciente es estable, se puede administrar una dieta de úlcera gástrica oral y medicamentos antihemorrágicos orales, como herba de pavo real, Yunnan Baiyao, Sanqi o otros medicamentos antihemorrágicos.
)2) Transfusión de sangre y rehidratación: para los pacientes con enfermedades graves, se debe administrar transfusión de sangre o rehidratación. Los líquidos comunes incluyen:
① Solución salina equilibrada: no solo puede suplementar la deshidratación sino también reemplazar parte de la transfusión de sangre, cuando no se puede administrar transfusión de sangre por shock hemorrágico, se debe preferir su uso. Cada pérdida de sangre1ml puede administrarse solución salina equilibrada3ml, y1h dentro puede ser suplementado según cada kilogramo de peso corporal10ml de transfusión, y luego cada hora por cada kilogramo de peso corporal se reduce a5ml.
② Dextrósido de dextrosa: incluye dextrósido de dextrosa de baja molecular y de alta molecular, los de alta molecular (peso molecular en10×103sobre) tienen un impacto en la coagulación, pueden causar obstrucción de la microcirculación y no son fáciles de expulsar del cuerpo, por lo tanto, ya no se utilizan clínicamente. Los de baja molecular (peso molecular en4×103aproximadamente) es beneficioso para mejorar la circulación periférica, los de moléculas medianas (peso molecular en7×103) puede aumentar el volumen sanguíneo, cada gramo de dextrósido de dextrosa puede aumentar el volumen de plasma15ml, como6％dextrósido de dextrosa500ml que contiene dextrósido de dextrosa30g, lo que puede aumentar el volumen de plasma450ml, lo que puede mantener6～12h. Estas soluciones, cuando se utilizan en grandes cantidades, son propensas a causar hemorragia y disfunción renal, por lo tanto, la cantidad diaria no debe superar1000ml.
③ Transfusión de sangre: el método más efectivo para suplementar el volumen sanguíneo, por lo tanto, en caso de hemorragia grave, especialmente cuando ya existe un shock hemorrágico, se debe administrar transfusión de sangre. La cantidad de sangre transfundida debe ser equivalente a la cantidad de sangre perdida, pero en la práctica, la estimación de la cantidad de sangre perdida es difícil de ser precisa, y las alteraciones patofisiológicas que ocurren después de la hemorragia son muy complejas. La transfusión masiva de sangre puede causar muchos complicaciones, por lo tanto, no es necesario transfundir toda la sangre. Se puede reemplazar parte o la mayor parte de la sangre con soluciones salinas equilibradas o sustitutos de plasma. Generalmente, después de la transfusión, la presión arterial aumenta a13.3kPa（100mmHg)或以上，红细胞比容升到40％左右，即可认为已经达到理想水平。如红细胞比容下降10％，约需输血1000ml左右；若下降5％，约需输血300～500ml。输血后血压到13.3kPa（100mmHg)以上时，即应停止输血，如停止输血后血压又行下降，则说明有持续性出血，应考虑手术。
)3）止血：
①胃低温疗法：用一带橡皮囊的特制胃管插入胃内（放管前先用冷盐水清洗胃内残血及血凝块），然后用特制的循环泵由管端将冰水酒精连续注入和抽出，使胃保持低温24～72h，保持回流管内的温度为5～10℃。此法不但可减少出血，而且可降低胃液分泌。止血的有效率在80％以上，但此法设备较复杂，出血复发率较高，多适于出血不止而又合并严重并发症不宜手术之患者。
②冷生理盐水洗胃法：经胃管注入4℃冷生理盐水，使胃内局部血管收缩，且可使局部溶解纤维素的能力降低，因而能达到止血目的。此法简单易行，一般医院均可采用。近几年来亦有人用去甲基肾上腺素溶液由胃管注入，取得良好的止血效果。方法是插入胃管后，首先清洗胃内残血，然后经胃管注入含有8mg去甲肾上腺素的生理盐水溶液100ml，夹管30min，在夹管期间，可使患者变换体位，然后用生理盐水冲洗，观察有无持续出血，此法可每min重复1次，视出血情况可适当延长。由于去甲肾上腺素系经门静脉吸收，在肝内灭活，故对心血管影响不大。
③经内窥镜止血：
A、高渗钠-肾上腺素溶液(HS-E)局部注射：通过内窥镜检查，确定出血部位后，经活检孔插入-塑料管，洗净表面血块，在出血血管周围直接注射HS-E溶液3～4处，每处3ml，只要注射确实即能止血。其机理为：高渗钠可延长肾上腺素局部的作用时间，且可使周围组织水肿，血管壁纤维蛋白变性及血栓形成。平尾雅纪等（1980informes21例23人次上消化道出血性病灶，经行高渗钠-肾上腺素溶液局部注射后，82%取得了永久性止血，9%暂时止血，9%无效。
B、光凝固激光疗法：即通过内窥镜确定出血部位后，用激光进行凝固止血。激光是一种非常密集和强大的光能，当其光束击中一个适当的吸收面时，光能即转为热能，从而达到凝固止血的目的。目前所用之激光有红宝石激光、二氧化碳激光、氩离子激光和钕钇铝石榴石(Nd∶YAG)激光等，其中氩离子激光照射应用较多。动物试验及临床应用表明，单纯激光照射常使胃或十二指肠壁受损，甚至穿孔，因此有人主张使用CO2método de inyección coaxial para realizar el tratamiento de rayos láser. De esta manera, se puede reducir el daño del láser a la capa profunda de la pared gástrica, y antes de la radiación láser, se puede inyectar CO en el lugar local.2hacer que la lesión vascular perforada genere cierta presión para detener la hemorragia, luego realizar el tratamiento de rayos láser, y luego se solidifica rápidamente para detener la hemorragia. Laurence (1980informes60casos de pacientes con hemorragia gástrica o duodenal, después de determinar la ubicación de la hemorragia por endoscopia, se realiza el tratamiento de coagulación con láser de iones de argón a través de un fibra de cuarzo flexible. En36caso en el que hay hemorragia de eyección arterial,25caso (69％)la hemorragia se controla, pero hay3caso (8.3％)la hemorragia se recurre;24caso en el que hay hemorragia crónica intersticial,23caso (95.8％)la hemorragia se controla,2caso (8.3％)la hemorragia se recurre.
C、hemostasia por coagulación eléctrica de alta frecuencia: Además, hay métodos como la coagulación eléctrica de alta frecuencia para la hemorragia ulcerosa a través de un endoscopio o usar un fuerte campo magnético para empujar el agente magnético que contiene trombina en el lugar de lesión hemorrágica para alcanzar el objetivo de hemostasia. Estos métodos tienen ciertos efectos en la aplicación clínica, pero los casos son pocos, y se necesitan estudios adicionales en el futuro.
D、hemostasia endovascular con medicamentos: Después de que la angiografía selectiva confirma la ubicación de la hemorragia, se puede inyectar medicamentos vasoconstrictores a través del catéter. Los medicamentos comunes son la pitressina de la glándula pituitaria posterior, que se inyecta 0. por minuto.1～0.3U, infusión continua20min después (infusión con bomba de perfusión), se puede realizar otra angiografía arterial. Si muestra la contracción de las arterias distales, el flujo de sangre hacia adelante entra en los capilares, aparece la fase venosa y no hay extravasación de medicamentos, lo que indica que la velocidad de infusión es adecuada, se puede fijar el catéter, infundir con una bomba de perfusión, al menos mantener18～24h, reducir gradualmente la dosis antes de detenerla. A veces, debido a la gran cantidad de hemorragia, la dosis de la vasopresina se puede aumentar a 0. por minuto.4U. El catéter generalmente se quita en36～72h quite, antes de retirar el tubo se puede usar5％glucosa para la infusión12～24h, luego retire el tubo.
2、tratamiento quirúrgico
Los pacientes que no pueden detener la hemorragia con tratamiento no quirúrgico deben someterse a tratamiento quirúrgico. Pero la decisión de tratamiento quirúrgico en la clínica es muy difícil, porque estos pacientes suelen tener una gran pérdida de sangre, una condición general del cuerpo mala, y un riesgo quirúrgico alto; por el contrario, si la hemorragia no puede detenerse por sí sola, el retraso en el momento de la cirugía causará una mayor pérdida de sangre, y la condición general del cuerpo será peor, el riesgo quirúrgico será mayor. Hay muchos conflictos en el tratamiento, por lo que, cómo juzgar si la hemorragia puede detenerse por sí sola cuando la condición general del paciente es buena, es la clave para determinar el momento de la cirugía.
)1)El indicador quirúrgico: En las siguientes circunstancias, se debe considerar la cirugía temprana y de emergencia:
①La hemorragia es muy rápida, con una gran pérdida de sangre en poco tiempo. Después de que aparecen los síntomas, pronto se desarrolla choque, generalmente debido a hemorragia de gran vaso, que es difícil detener la hemorragia por sí mismo.
②6～8h se ha introducido una cantidad media de sangre600～800ml, la presión arterial y el pulso, así como la condición general del cuerpo, no mejoran, es muy posible que la pérdida de sangre sea grande o que la hemorragia continúe y sea bastante rápida. Si después de la transfusión de sangre la condición mejora, pero después de detener o reducir la transfusión la condición empeora rápidamente, también demuestra que la hemorragia continúa.
③En el corto plazo, ha ocurrido una gran hemorragia, aunque después del tratamiento no quirúrgico, la hemorragia ha cesado, pero de nuevo ha habido hemorragia en poco tiempo, la hemorragia es difícil de detener por sí sola, incluso si se detiene temporalmente, la posibilidad de recurrencia es muy alta, y la capacidad del paciente para tolerar la cirugía después de la hemorragia es aún más baja.
④ Durante el tratamiento médico de la enfermedad de úlcera, se produjo una gran hemorragia, la úlcera es invasiva, la hemorragia es difícil de detener por sí sola, y los resultados del tratamiento no quirúrgico son insatisfactorios.
⑤ Edad>6Años, con aterosclerosis, es difícil detener la hemorragia por sí sola.
⑥ Con historia de úlceras largas y recurrentes, se confirmó que la úlcera estaba ubicada en la pared posterior del duodeno y en la curvatura menor del estómago antes de la hemorragia, por lo que es probable que la hemorragia provenga de una arteria grande, la base de la úlcera tiene mucho tejido cicatricial, y la hemorragia es difícil de detener por sí sola.
La experiencia clínica es que en la hemorragia48h cirugía, tasa de mortalidad
)2)Preparación preoperatoria: Se debe preparar una gran cantidad de sangre, suplementar el volumen de sangre, mantener una vía venosa clara, corregir el equilibrio ácido-básico y electrolítico.
)3)Método quirúrgico: El objetivo principal de la cirugía es detener la hemorragia, y también tratar la enfermedad de úlcera. En China, se sigue utilizando la resección gástrica subtotal que incluye la úlcera. Si la úlcera es difícil de extirpar, se realiza un desvío, y se necesita pasar una sutura no absorbible para sellar la hemorragia en la úlcera desviada. Si no se sella la hemorragia, la posibilidad de rehemorragia en el corto plazo después de la cirugía es alta. Otro objetivo es prevenir la rehemorragia.
En la cirugía, primero es explorar y encontrar el sitio de sangrado, si hay sangrado activo, primero detener la hemorragia o ligar la arteria correspondiente. Luego, según la situación, decidir si se realiza la resección gástrica subtotal. Si el estado del paciente es malo, también se puede abrir la cavidad gástrica, suturar el punto de sangrado y ligar la circulación arterial correspondiente para terminar la cirugía lo antes posible, y luego realizar una cirugía programada.
Para la hemorragia de DU, algunos estudiosos creen que es posible realizar la sutura de止血 y luego la vagotomía celular extensa, como Li Shiyong y otros.11Ejemplos de casos que se realizaron esta cirugía, el seguimiento postoperatorio11Año, sin casos de rehemorragia ni muerte quirúrgica. Por lo tanto, algunos creen que la vagotomía gástrica y la sutura de止血 o la ligation vascular son más seguras que la resección gástrica subtotal. Para la hemorragia de GU, el método quirúrgico principal sigue siendo la resección gástrica subtotal, la anastomosis Billroth I.
Dos: Pronóstico
La hemorragia de úlceras después del tratamiento médico10％～50％ de los pacientes5Año, la tasa de mortalidad quirúrgica por rehemorragia es2％～10％．DU con hemorragia grave tiene una tasa de mortalidad quirúrgica más alta que GU. La tasa de mortalidad está estrechamente relacionada con la edad, y la edad≥6La tasa de mortalidad de los niños de 0 años es10％～15％≥8La tasa de mortalidad de los niños de 0 años es25％～30％， mientras que la tasa de mortalidad de los pacientes con hemorragia por úlceras gástricas digestivas en el mismo período es solo5％～8％.
