胃切除後の吸収不良症候群

　　一、発病原因

　　胃切除後の消化管吸収に影響を与える原因：

　　1、胃機能障害と胃の排空が速まる。

　　2、食後の胆汁・膵汁分泌の非同期。

　　3、胃切除後の小腸腔内のいくつかの因子の変化が吸収不良症候群を引き起こすことができます。

　　二、発病機構

　　1、胃機能障害と胃の排空が速まる：胃切除後、胃酸・トリプシン分泌が減少し、胃の排空が速くなり、食物の消化作用が弱まり、十二指腸の迂回、食物が直接小腸に入り、膵胆汁の刺激が不足または弱まり、CCKの放出が減少し、近位小腸内の胆汁酸、脂肪分解酵素、トリプシン濃度が低下し、食糧と胆汁酸、膵酵素が完全に混合されず、脂肪の乳化が不十分になり、吸収不良が引き起こされます。

　　2、食後の膵・胆汁分泌の非同期：食後の膵・胆汁分泌の非同期液体試験食が胃手術患者の胆汁・膵汁分泌に与える影響についての研究は示しています：

　　(1)胃切除後の胃の排空が速まる：正常对照组では液体試験食後の胃の排空には75.3分かかります；BillrothⅠ、Ⅱ胃切除患者ではそれぞれ43.1分、44.3分です。

　　(2)正常对照组在液体試験食後20～30分後、近位空腸液中トリプシン濃度は21U/mlから50U/mlに上昇し、2時間後もトリプシン濃度は高いレベルで安定しています；一方、BillrothⅡ胃切除患者では、液体試験食後20～30分後、近位空腸液中トリプシン濃度は正常对照组よりも低く、絶食空腸消化液中トリプシン濃度は液体試験食後50分から徐々に上昇し、BillrothⅠ胃切除患者は正常对照组を超えています。胃切除後の胃の排空が速くなることでトリプシン濃度が希釈される影響を排除するため、BillrothⅠ、Ⅱ胃切除患者に対してCCKを投与し、その後近位空腸消化液中トリプシン濃度を検査すると、BillrothⅠ、Ⅱ胃切除患者の近位空腸消化液中トリプシン濃度は正常对照组と同じであり、胃切除後の分泌減少が空腸消化液中トリプシン濃度の低下を示していることを示しています。

　　(3)BillrothⅠ、Ⅱ手術後の患者の液体試食後の近端空腸消化液中の胆汁酸濃度も正常对照组よりも低いです。この食後の膵胆汁分泌の不調和は、膵機能の相対的不足、胆汁酸濃度の低下を構成し、脂肪、糖類、タンパク質の吸収能力の低下を引き起こします。

　　3、小腸要因：胃切除後の小腸腔内のいくつかの要因が変化し、吸収不良症候群を引き起こすことができます。これらの要因には：

　　(1)小腸の輸送が速くなる：近端小腸の吸収時間が失われ、葡萄糖の吸収不良が見られます。

　　(2)小腸乳糖酵素の欠如による乳糖耐性の低下：

　　(3)小腸内の細菌増殖：

　　①胃切除後の小腸内の細菌数の増加：BillrothⅡ胃切除患者の小腸内の細菌増殖の発症率は統計で30％～50％です。正常な上端空腸内の細菌数は104/ml、胃窩切除迷走神経干切断術および胃大部分切除後の上端空腸内の細菌数は108～109/mlです。

　　②胃切除後の小腸内の細菌種類の増加：正常な空腸には2～3種類の菌株が存在し、主にG+球菌、兼性厌氧乳酸杆菌、非厌氧拟杆菌が含まれています。胃切除後、特に盲襻症候群の患者では、空腸消化液中に通常大腸に寄生する多くの好気性および厌氧性菌が共存します。この小腸生態の変化は、胃切除後の胃酸分泌の減少、腸動力学的な変化、小腸消化中の蠕動複合波の清掃機能の喪失と関連しています。

　　③小腸内の細菌増殖が吸収に与える影響：小腸内の細菌増殖により、腸腔内の単糖、アミノ酸が細胞内への受動性輸送が損なわれます。Gianellaの研究によると、胃切除後の小腸内の細菌増殖により、小腸の毛状突起の葡萄糖およびイソレウシンの輸送機能が損害され、ビタミンB12が低下します。抗生物質を使用することでこれらの変化の一部が改善されることが証明され、小腸内の細菌増殖が糖類、タンパク質の吸収に悪影響を与えることが示されています。

　　④小腸内の細菌増殖が胆汁酸代謝に与える影響：脂肪および脂溶性ビタミンは胆汁酸と組み合わせて混合胆汁酸ミセル（bilesaltmicelle）として吸収されます。小腸内の細菌が過剰増殖すると、小腸内の細菌は初級胆汁酸を次級胆汁酸（すなわち胆汁酸、脱氧胆汁酸、ゴマ脱氧胆汁酸、石胆汁酸）に変換します。次級胆汁酸は胆汁酸ミセルの構成に参加せず、脂肪酸、リンゴ糖一エステル、卵磷脂およびコレステロール、脂溶性ビタミンを含む混合ミセル（mixedmicelle）が吸収されず、脂肪および脂溶性ビタミンの吸収不良を引き起こします。

　　胃切除術後の吸収不良が原因で、栄養失調、体重減少、痩身、骨粗鬆などの合併症がよく見られます。

　　1、水分と電解質の乱れ：本症患者はよく低蛋白血症があり、全身の総液量が増加し、細胞外液が低渗透性となります。嘔吐や下痢が発生すると、低渗透性脱水や電解質の深刻な乱れが引き起こされ、低血钾、低血ナトリウム、低血カルシウム、低血マグネシウムが引き起こし、それぞれの症状が生じます。

　　2、他の栄養素の欠乏症も多く見られます：特にビタミンA欠乏症が多く、角膜の乾燥や軟化、さらには穿孔が見られます。また、ビタミンB欠乏による口角炎も多く、成長発育が遅れ故にくる病が少なく、栄養性貧血も併発します。

　　3、全身の免疫機能が低いため、急慢性感染や伝染病が容易に併発します：特に腸道や呼吸器の感染が多く、麻疹や結核などの伝染病や寄生虫病、消化器や全身のカビ感染も少なくありません。感染が発生すると、しばしば治りにくく、グラムネガティブ菌性腸炎や敗血症、尿路感染が難治的です。

　　1、栄養失調：小さな胃症候群では、食後の不快が患者を長期間にわたって半飢餓状態にし、倒れ症候群と消化管の吸収不良が患者の痩せ細りと栄養失調を引き起こします。

　　2、貧血：術後胃酸が減少し、鉄の吸収に影響を与え、鉄欠乏性貧血が引き起こされます。胃切除後の抗貧血内因子が不足し、ビタミンB12の吸収障害が生じ、巨赤血球性貧血が引き起こされます。

　　3、下痢：主にビスII式吻合後の胃の排空が速く、小腸の蠕動が強化され、消化と吸収が不良になるためです。また、食物と胆汁、膵液がよく混ざらず、膵液が脂肪と胆汁を乳化する作用が失われ、脂肪の吸収に影響を与え、脂肪下痢を引き起こします。

　　4、骨病：術後5～10年後に発生し、骨質軟化が多く、重症の場合には骨粗鬆症に至ることがあります。主な症状は骨の痛み、下肢の無力感、易骨折などで、ビスII式術後は食物が十二指腸を通過しません。カルシウムの吸収が減少し、脂肪の吸収不良も脂溶性ビタミンDの吸収に影響を与えます。

　　1、高タンパク質、高カロリー：高タンパク質、高カロリー、低脂質の半流質食または柔らかい食事、タンパク質は100g/日以上、脂肪は40g/日以下、総カロリーは10.46MJ（2500kcal）です。脂肪含量が少なくて消化しやすい魚、鶏肉、卵白、豆腐、脱脂ミルクなどを選びます。植物油は控えめにし、下痢が重い場合には中鎖脂肪酸を与え、重い場合には静脈栄養や要素食および均質食を用いて熱能および正氮バランスを確保します；

　　2、十分なビタミンを補給する：食物補給の他、必要に応じて注射で補給します。臨床症状に合わせて、特にビタミンA、ビタミンB群、ビタミンC、ビタミンDおよびビタミンKなどのビタミンを重点的に補給します；

　　3、電解質のバランスを注意する：特に重い下痢がある場合、電解質の補給は非常に重要であり、早期に静脈補給が可能です。飲食物には新鮮なジュース、無油の肉汁、茸汁などを与えます。鉄欠乏性貧血の場合、動物の肝など鉄が豊富な食物を摂取し、必要に応じて鉄剤を内服します；

　　4、少食多餐：細かく柔らかく消化しやすい食事を選び、十分な栄養を確保しつつ腸の負担を増やさないようにしましょう。調理方法には、茹で、煮込み、焼き、蒸すなどの方法が適しています。油煎、揚げ、炒めなどの方法は避け、脂肪の摂取量を減らすようにしましょう。

　　5、無麦粉食事：乳糜泻患者は無麦粉食事を厳格に、長期的に取り入れ、ビールの飲用を避ける必要があります。通常、去麸質食事を1～2週間続けるだけで効果が現れます。

　　一、血液検査：

　　貧血によって血中のヘモグロビン総量が低下します。

　　二、小腸の吸収機能試験：

　　1、排泄物中の脂肪球、窒素含有量、筋繊維およびアシダーゼ含有量の測定：顕微鏡の高倍視野で脂肪球が100個以上になる場合（サファランⅢ染色）、脂肪の吸収不良を考慮します。排泄物中の窒素含有量が増加する場合、糖類の吸収不良を考慮します。排泄物中の筋繊維が増加し、アシダーゼ含有量が低下する場合、すべて小腸の吸収不良を示唆します。

　　2、右旋木糖試験：小腸の吸収機能が不良な場合、尿中のD-木糖の排出量が通常減少します。

　　3、放射性核種標識ビタミンB12吸収試験（シュリング試験）：小腸の吸収機能が障害されている場合、尿中の放射性核種の含有量は正常に比べて著しく低くなります。

　　上部消化管のバリウムスケープ、バリウム灌腸および消化管内視鏡検査を受けるべきです。

　　消化吸収が不良な患者は、下痢、腹痛、痩せ、貧血および全身性栄養不良などの症状があるため、飲食物の調整はこれらの症状を改善し、患者の回復を促進する非常に重要な役割を果たします。

　　1、十分なエネルギーとタンパク質を提供する。長期的な慢性疾患のために、体が多くのエネルギーを消費するため、十分なエネルギーを供給し体重の継続的な低下を防ぐ必要があります。高蛋白質、高エネルギー、低脂質の半流質食事や柔らかいご飯を提供し、タンパク質は一日100グラム以上、脂肪は一日40グラム、総エネルギーは一日10460メガジュール（2500カロリー）を提供します。脂肪の含有量が少なく消化しやすい食物を選び、重症者には静脈栄養や要素食、均質食を用いてエネルギーと正の窒素バランスを確保します。

　　2、十分なビタミンを補給する。食物の補給に加えて、必要に応じてビタミン剤を与えます。症状に応じて、ビタミンA、ビタミンB群、ビタミンC、ビタミンD、ビタミンKなど、必要なビタミンを重点的に補給します。

　　3、電解質のバランスを注意して。重い下痢がある場合、電解質の補給が非常に重要であり、早期には静脈補給が可能です。飲食物には新鮮な果汁、無油の肉汁、キノコスープなどが与えられます。鉄欠乏性貧血のある人は動物の肝臓など鉄が豊富な食物を摂取し、必要に応じて鉄剤を経口で摂取します。

　　4、少食多餐。細かく柔らかく消化しやすい食事を選び、十分な栄養を確保しつつ腸の負担を増やさないようにしましょう。調理では、食べ物を細かく、小さく、柔らかくするようにし、茹で、煮込み、焼き、蒸すなどの方法が適しています。油煎、揚げ、炒めなどの方法は避け、脂肪の摂取量を減らすようにしましょう。食物の色、香、味、形を考え、患者の食欲を高める方法を工夫しましょう。一日に6～7回の食事が適切です。

　　5、栄養供給を確保するために、食欲がない患者には代替療法を使用することができます。経口栄養素、全栄養剤など、栄養を補給するために使用されます。

　　一、治療

　　1、薬物治療

　　(1)抗生物質の使用：

　　①アモキシリン/クラビ酸カリウム（アンメティン）：1錠あたりアモキシリン250mgおよびクラビ酸125mgを含み、1～2錠を3回/日使用し、酸素を必要とする菌と酸素を必要としない菌を効果的に制御し、吸収不良を是正します。

　　②セファロラシド：口服250mg、4回/日。

　　③メトロニダゾール（メトロジル）：250mg、3回/日。

　　(2)ビタミン補給：ビタミンB12、A、D、E、Kを補給します。

　　(3)膵酵素製剤を補給し、膵機能の相対的な不足を是正します。

　　2、手術治療

　　手術指征：以下を含みます：輸入襻症候群、胃空腸結腸瘻、胃回腸吻合術の誤位、胃切除術後の吸収不良に対する薬物治療が効果がない場合。術式選択：

　　(1)BillrothⅡをBillrothⅠに変更することで、BillrothⅡをBillrothⅠに変更すると、患者の便中脂肪の損失、ビタミンB12の吸収不良、および小腸内の細菌の増殖が改善されることが証明されました。

　　(2)胃と十二指腸の間に空腸の一部を間置し、胃と十二指腸の通道を回復します。実験では、間置空腸術後の患者の便中脂肪排出量が通常の胃切除術後の胃と十二指腸または胃空腸吻合術後のものよりも明らかに低いことが示されました；BillrothⅠやBillrothⅡの患者と比較して、胃切除術後の胃と十二指腸の間に間置空腸術後の患者の体重が増加しました。

　　2、予後

　　上記の内科治療の後、多くの患者の状態が良い改善が見られました。輸入襻症候群、胃空腸結腸瘻などがある場合、再手術を考慮し、BillrothⅡをBillrothⅠに変更することができます。