十二指腸腺癌

　　一、発病原因

　　現在、十二指腸腺癌の原因はあまり明確ではありません。胆汁や膵液の分泌される某些物質、例えば石胆酸などの二級胆酸が発癌原となり、腫瘍の形成を促進する可能性があります。家族性ポリープ病、GardnerおよびTurcot症候群、von Reeklinghausen症候群、Lynch症候群、良性上皮腫瘍、毛状腺腫など、十二指腸腺癌の発生と関連がある可能性のある病気があります。また、十二指腸潰瘍や憩室の悪性化や遺伝的要因なども、十二指腸腺癌と関連があると報告されています。

　　二、発病機構

　　1、好発部位：十二指腸腺癌は主に降部乳頭周辺に多く発生し、約60％を占め、次に嚢腸下段、球部が最も少ないです。

　　2、病理形態

　　（1）大体形態：十二指腸腺癌の大体形態はポリープ型、潰瘍型、環状潰瘍型、弥漫性浸潤型に分類されます。そのうちポリープ型が最も多く、約60％を占め、次に潰瘍型が続きます。

　　（2）組織形態：顕微鏡下で十二指腸腺癌は乳頭状腺癌や管状腺癌が多く、十二指腸乳頭近くに位置し、ほとんどがポリープ型乳頭状腺癌で、他の部位は主に管状腺癌で、潰瘍型または環状潰瘍型を呈し、潰瘍の病変が横方向に拡がると十二指腸の環状狭窄につながります。

　　十二指腸腺癌の手術の合併症には敗血症、胆汁漏れまたは膵漏れ、そして出血があります。死亡率は27％から46％に変動します。敗血症の発生はしばしば消化管からの血液の停滞や漏れによるもので、多くの症例では皮膚穿刺引流という侵襲的な処置方法が採用されます。10％から18％の患者が膵漏れを発症し、膵漏れの症状は敗血症に似ています。手術直後の出血は通常血管がしっかりと縛られていない、または発見されていない血管内の血栓によるものです。遅発性の出血は敗血症や漏れが原因で動脈の壊死や縛り線の脱落によるものです。膵切除術後、特に幽門を残す手術後の胃の排空遅延は比較的よくある生命を脅かさない合併症ですが、局所性腹膜炎を引き起こす可能性があります。発生率の低い合併症には：腸閉塞、腸系膜血栓、肝機能不全、胆管炎、膵炎、腎機能不全、壊死性筋膜炎があります。

　　一、临床症状と所見

　　早期の症状は一般的に明確ではありません。または上腹部の不快、痛み、無力感、貧血などがあります。これらの症状や所見は、病期の早晩や腫瘍の部位に関連しており、文献統計に基づいて一般的な症状や所見を以下に示します：

　　1、痛み：多くは潰瘍病に似ており、上腹部の不快や钝痛を呈し、食事後の痛みは軽減しません。時には痛みが背部に放射することがあります。

　　2、食欲不振、嘔吐、嘔吐：このような消化器非特異的な症状は十二指腸腺癌の発症率が30％〜40％とされています。頻繁に嘔吐し、嘔吐物が多い場合、これは腫瘍が徐々に大きくなり、腸腔を塞ぐために十二指腸の部分または完全な塞栓を引き起こすためです。嘔吐物に胆汁が含まれているかどうかで塞栓部位を判断できます。

　　3、貧血、出血：最も一般的な症状であり、出血は主に慢性の出血として表れます。これには便の隠血や黒い便が含まれます。大量の出血があれば嘔血が起こります。

　　4、黄疸：腫瘍が胆嚢口を塞ぐためです。この腫瘍が黄疸を引き起こすのは、腫瘍の壊死や脱落によるもので、黄疸は黄疸が軽減するたびに変動します。これは便の隠血が陽性になった後、黄疸も軽減することがよくあります。また、黄疸は腹痛とともに見られ、これら2つの点は膵頭癌の進行性の痛みのない黄疸と異なります。

　　5、体重減少：この症状も比較的よく見られますが、体重が次第に減少することが効果が悪い兆候とされます。

　　6、腹部腫瘤：腫瘍が大きくなったり、周囲の組織に侵犯した場合、一部の症例では右上腹部の腫瘤が触れることがあります。

　　二、臨床分期

　　中国では十二指腸腺癌の詳細な分期はまだ行われていませんが、分期法は多くがアメリカ癌協会が制定した分期法を引き継いでいます。

　　1、臨床分期：第Ⅰ期：腫瘍が十二指腸壁に限定されています；第Ⅱ期：腫瘍が十二指腸壁を突破しています；第Ⅲ期：腫瘍が地域リンパ節に転移しています；第Ⅳ期：腫瘍が遠方に転移しています。

　　2、TNM分期は以下の通りです

　　T：原発腫瘍です。

　　To：原発腫瘍の証拠はありません。

　　Tis：原位癌です。

　　T1：腫瘍が固有層や粘膜下層に侵犯しています。

　　T2：腫瘍が筋層に侵犯しています。

　　T3：腫瘍が筋層を突破し、筋膜や腹膜を覆わない筋層（如、系膜や後腹膜）を通じて外に浸潤し、2cm以下です。

　　T4：腫瘍は隣接する臓器や構造、特に膵臓に侵犯しています。

　　N：局所リンパ節。

　　N0：局所リンパ節への転移はありません。

　　N1：局所リンパ節に転移があります。

　　M：遠方への転移があります。

　　Mo：遠方への転移はありません。

　　ML：遠方への転移があります。

　　1、飽和脂肪やコレステロールが豊富な食事を控え、または摂取しないようにしてください。これには、豚脂、牛脂、脂身肉、動物の内臓、魚卵などが含まれます。

　　2、植物油の摂取量は每人毎日20〜30グラム程度（約2〜3カップ）とされています。

　　2、揚げ物を食べないまたは食べないようにしてください。

　　3、不飽和脂肪酸を含む食物、例えばオリーブオイル、マグロなどを適量摂取してください。

　　4、食物繊維を35グラム以上摂取してください。

　　5、食物繊維を豊富に含む食物：蒟蒻、大豆及其製品、新鮮な野菜や果物、海藻などを多く摂取してください。

　　6、精白米の一部を全粒穀物で代用してください。

　　7、新鮮な野菜や果物を多く摂取して、ビタミンAおよびビタミンCを補充してください。

　　8、抗腫瘍効果があり、免疫力を高める食品を摂取してください。例えば、アメリカ大ゴキブリ。

　　10、ビタミンEを補うために、核桃、ピーナッツ、乳製品、海産物などを適量摂取してください。

　　11、微量元素セレンを豊富に含む麦芽、魚類、キノコなどの食物の摂取に注意してください。

　　一、実験室検査

　　1、腫瘍粘液検査

　　腫瘍組織の由来を示唆することができます。壶腹部癌は十二指腸壁粘膜、膵管または胆管から原発することがあります。由来部位が異なるため、予後が異なる可能性があります。したがって、DausonとConnollyは腫瘍から産生される粘液を分析して腫瘍組織の由来を示唆します：唾液粘液は真の壶腹の腫瘍では胆管上皮と十二指腸粘膜の特徴であり、中性粘液はBruner腺の特徴的な分泌蛋白質であり、硫酸粘液は主に膵管が生成します。

　　2、組織病理学的検査

　　腫瘍はポリープ型、浸潤型、潰瘍型を示すことができます。ポリープ状の腫瘍は柔らかく、大きなものは花のように見えることがあり、腺腫性ポリープや毛状腺腫の悪性化が原因である可能性もあります。腫瘍の縁は堤状に隆起し、硬く、腫瘍が浸潤性成長を示すと、十二指腸腔が狭くなり、狭窄および塞栓を引き起こすことがあります。顕微鏡検査では、十二指腸癌は主に腺癌で、81.4％を占め、少数の癌細胞は大量の粘液を産生して粘液腺癌を形成し、時折分化が非常に悪い未分化癌が見られます。

　　3、潜血便検査

　　潰瘍性病変が主たる場合、潜血便検査が陽性となります。

　　二、画像診断

　　1、気体バリウム重造影

　　検査方法の首选です。気体バリウム重造影を施行することで、診断率を向上させることができます。癌腫の形態が異なるため、X線画像には異なる特徴があります。一般的には粘膜が粗く乱雑または皺が消失している部分、硬直した腸壁、ポリープ様充填欠損、潰瘍の影、十二指腸腔狭窄、壶腹部癌と潰瘍が引き起こす壶腹部の変形が相似しており、誤診しやすいです。

　　2、十二指腸繊維内視鏡検査

　　顕微鏡下で病変部の粘膜が破壊され、表面に壊死組織が付着しており、腺腫の頂部粘膜が荒粗または糜爛している場合は、癌化を考慮する必要があります。疑わしい部位に対して、診断の漏れを避けるため、多くの組織を病理検査する必要があります。繊維内視鏡では第3、4段が見にくいため、診断の遗漏が起こる可能性があります。したがって、長い内視鏡またはバリウム灌腸を用いて不足を補完することが臨床的に採用されます。

　　3、B超

　　超音波内視鏡およびCT検査：局所的な腸壁の肥厚が見られ、腫瘍の浸潤範囲、深さ、周囲のリンパ節の転移の有無、および肝臓などの腹部臓器の状況を確認できます。

　　1、摂取中食中の脂質の摂取を減らす。

　　2、刺激的な香辛料を避け、タバコや酒を禁じます。

　　3、食物に多くの繊維素を取り入れる：食物の繊維は主に腸の蠕動を良く保ち、便の通過をスムーズにし、細菌の増殖を減少させるために重要です。

　　4、気分を良く保ち、適度な軽い屋外活動を心がけます。

　　5、新鮮な果物や野菜、優れたタンパク質、軽い食事が主です。緑色、黄色、レモン、アスパラガス、杏仁汁、蔦、红枣、にんにく、赤い野菜、そして黑木耳などは癌の生成を阻害する抑癌物質であり、癌細胞の生成を阻止することができます。

　　一、治療

　　十二指腸の腺癌は原則として根治切除術が行われるべきであり、癌の部位と病期に応じて十二指腸節切除術や膵頭十二指腸切除術などの術式を選択することができます。切除不能な腫瘍に対しては、臨時的な胆管と腸の引流や胃腸引流などの術式が用いられます。文献によると、1990年代以降、十二指腸の腺癌に対する膵頭十二指腸切除術の率は62％～90％に上昇し、術後5年生存率は25％～60％に達しました。膵頭十二指腸切除術は、腫瘍の手術治療、一括切除、リンパ節清掃の原則に従っており、優れた治療効果があるため、現在、十二指腸癌の治療における標準的な術式として広く認められています。以下に、一般的に用いられる術式とその注意点を紹介します：

　　1、膵頭十二指腸切除術：十二指腸の腺癌の手術では、リンパ節転移率は50％～65％です。多くの著者はリンパ節陽性が術後の生存率に影響を与えないと考えていますが、膵頭十二指腸切除は広範囲のリンパ節を切除できるため、非常に推奨されています。手術技術の向上と周術期管理の強化により、膵頭十二指腸切除術後の死亡率は10％以下に低下しました。膵頭十二指腸切除術は幽門を残すかどうかの二つの基本的な術式があり、腫瘍の位置と成長状況に応じて選択します。ただし、十二指腸の腺癌に対する膵頭十二指腸切除術は、膵臓や胆管の病変に対する膵頭十二指腸切除術よりも、より高い合併症発生率を持っています。これらの合併症の原因は、柔らかい膵の構造や正常な膵の質地、膵管の通水性に関連していると考えられています。一般的に、原発性十二指腸癌に対する膵頭十二指腸切除術では、以下の点に注意する必要があります：

　　（1）套入式（Child）法を用いた膵空腸の端端吻合が良いです。特に膵管が拡張していない場合に適しています。

　　（2）十二指腸の腫瘍が膵臓の鈎突部に侵及する機会は少ないため、根治の原則に影響を与えない範囲で、門脈に薄い膵臓組織を残すことが、手術操作にとってより有利です。また、門脈と大腸系膜上静脈との間の細い血管枝を分離する際には、過度に引っ張らず、血管を切ったり、大腸系膜上動脈を手術範囲に引き入れたりして損傷を避ける必要があります。門脈の残存側の血管枝はしっかりと縛り、縫合結扎を行うことがより適切です。

　　（3）閉塞性黄疸を伴わない場合、胆管と膵管は通常拡張しません。したがって、胆管に細いT管を設置して引流を行うと、その横臂の一方は胆管と腸の吻合口から空の小腸の襻に挿入し、もう一方は近傍の胆管に置くことで、胆管と腸、膵管と腸の吻合口からの漏れの発生を減少させる助けになります。

　　（4）栄養不良、貧血、低蛋白血症を伴う場合、短期間のTPN治療を考慮する他、術中に空腸に食道を置く（鼻からまたは空腸造口から管を挿入）ことで、術後の経腸栄養の準備を行い、栄養液や胆汁、膵汁などの消化液を回収することで、術後の患者の回復に非常に有益です。

　　（5）高齢者や呼吸器系の疾患を伴う場合、胃造口術を行います。

　　（6）術後は呼吸器系の合併症の予防と治療を強化し、特に肺炎、肺不張などに特に注意し、効果的な抗生物質を使用し、咳を促し、ベッド上での活動を奨励するなどの措置を講じます。

　　2、節段性十二指腸管切除術：この術式を選択すると、根治的な切除が可能で、5年生存率は膵頭十二指腸切除術と同等であり、創面は小さく、合併症が少なく、手術死亡率も低いです。この術式は主に水平部、昇部の早期癌に適しており、術前および術中に詳細な探査を行い、腸壁の粘膜下层に浸潤がないことを確認し、膵臓に達していないことを確認し、リンパ節に転移がないことを確認する必要があります。十二指腸の外側縁を十分に遊離し、十二指腸の懸垂帯を切断し、十二指腸の水平部と昇部を遊離し、腫瘍を含む十二指腸の部分とリンパ引流領域の組織を切除します。空腸の遠端を十二指腸降部と端端吻合するために、空腸の遠端を後縦隔膜の後方に引き寄せます。切除が広範囲で十二指腸を端端吻合することができない場合、Roux-en-Y空腸、十二指腸、空腸吻合術も行えます。

　　3、乳頭腫瘍の局所切除術：乳頭部に腫瘍があり、高齢者や全身状態が悪く膵頭十二指腸切除術が適していない場合、乳頭腫瘍の局所切除術を行うことができます。手術のポイントは：

　　（1）胆総管の下段を縦行に切開し、乳頭及び腫瘍の位置を探査し、明確にします。胆総管の切開口から乳頭部に探条を送り、十二指腸前壁に向け标记を行い、その上方1cmの所で長さ5cmの縦行切開を行います。横行切開も可能で、さらに十二指腸腔内で乳頭と腫瘍の関係を確認します。

　　（2）十二指腸後壁の乳頭腫瘍の上方に胆総管の位置が見られます。引張糸のサポートを受けて、腫瘍から約1cmの所で十二指腸後壁と胆総管前壁を切開し、細い純絹糸でその近端を縫合します。遠端も縫合して乳頭腫瘍の引張を行います。同様に、腫瘍から1cmの周囲で十二指腸後壁と胆総管を切開しながら縫合し、腫瘍を完全に切除します。12時から3時の方向に膵管の开口が見られ、それを胆総管と十二指腸後壁に縫合します。腫瘍切除の過程で小さな出血点は縫合止血または電凝止血を行います。腫瘍を切除した後、創面は完全に止血する必要があります。

　　（3）適切な口径、4～5cmの長さの細いシリコン管を十二指腸乳頭吻合法の口から入れ、吻合口を支えるために膵管内に挿入し、可吸収糸で一針固定します。肝総胆管の切開口からT管を置き、その横壁の一方を近側の肝管に挿入し、もう一方を胆総管十二指腸吻合法の口から伸ばし、十二指腸腔内に入れます。これにより支える役割を果たします。十二指腸前壁の切開口と胆総管の切開口を横行に縫合し、T管は後者の切開口から引出されます。

　　（4）胆嚢を切除し、腹腔引流管を設置して腹腔を閉じます。

　　（5）乳頭部腫瘍の局所切除は、腫瘍を完全に切除するだけでなく、周囲に腫瘍組織が残らないようにする必要があり、診断を支援するために凍結切片検査を行う必要があります。

　　（6）胆管、膵管、十二指腸後壁との吻合が完了した後、T管が設置されている場合、胆管と十二指腸の側側吻合術は行わない必要はありませんが、T管は3～6ヶ月以上保持する必要があります。

　　（7）術後は胰漏、胆漏、胰腺炎、出血などの合併症を予防するために、成長抑制ホルモン、H2受容体拮抗薬などを使用する必要があります。筆者が十二指腸乳頭腺癌が局所切除された後、3年で再発し、再手術で局所切除され、約5年間生存した例があります。

　　4、胃大部分切除術：十二指腸球部の早期癌の場合、病灶が幽門に近い場合、この手術法が適用できます。注意点は、切端が腫瘍から2cm以上離れている必要があり、周囲の重要な構造を傷つけないようにする必要があります。

　　放射線療法や化学療法は十二指腸腺癌に対して顕著な効果がありませんが、個別の報告では化学療法が生存期間を延ばすことができるとされています。手術中や術後で使用することができます。

　　二、予後

　　十二指腸腺癌の全体の予後は膵頭癌や胆管の下段癌よりも良いです。手術切除率は70％以上で、根治切除後の5年生存率は25％から60％です。しかし切除できない十二指腸癌の予後は悪く、生存期間は一般的に4～6ヶ月で、長期生存例はほとんどいません。また、十二指腸癌は発生部位によって予後に差があり、一般的には第3、4段に発生した腺癌の予後が第1、2段に発生した者よりも良いとされています。その理由は以下の3点とされています：

　　1、生物学的特征が異なり、第3、4段の腫瘍は中腸の特性を示し、第1、2段は前腸の特性を示します。

　　2、第3、4段の腫瘍は臨床的に早期に発見されることが多く、腫瘍が固有筋層を突破している場合でも、周囲の臓器に侵犯せずに周囲の脂肪組織にのみ侵犯することがよくあります。

　　3、第3、4段の腫瘍は腸切除が可能であり、手術死亡率が低い。多くの資料によると、十二指腸腺癌の予後はリンパ節の陽性与否、腫瘍浸潤の深度、組織学的分化度及び性別などに関係ありませんが、膵臓などの侵犯があると、局所再発と死亡原因とされています。