十二指腸内漏

　　一、発病原因

　　十二指腸内瘻の形成原因は多岐にわたります。例えば、先天の発育欠如、医源性損傷、損傷、病気などです。病気では、十二指腸の変化が原因で十二指腸内瘻が引き起こされることがあります。例えば、十二指腸憩室炎、十二指腸に隣接する臓器の変化が原因で十二指腸内瘻が引き起こされることもあります。例えば、慢性結腸炎、胆石症などです。ある資料によると、十二指腸内瘻を引き起こす最も一般的な原因は医源性損傷であり、次に結石、開放性および閉鎖性損傷が続きます。腫瘍、結核、潰瘍病、クローン病および放射線性腸炎などの病理的要因は10％未満です。

　　1、先天要因：真の先天性十二指腸内瘻は非常に稀であり、少数の個別の報告しか見られません。許敏華らは先天性胆嚢十二指腸内瘻の1例を報告し、手術中に十二指腸と胆嚢間に異常な通路が存在し、移行部の粘膜は滑らかで、瘢痕はありません。

　　2、医源性損傷：医源性損傷による十二指腸内瘻は、通常十二指腸と胆総管の間に存在し、硬質の胆総管探条を使用した胆道手術の下端探査により多く見られます。解剖学的に胆総管の下端は狭小であり、探査中に過度な力を使って胆総管と十二指腸の壁を穿通し、胆総管十二指腸乳頭側の瘻が形成されます。薛兆祥らは8例の胆道手術後の胆総管十二指腸内瘻を報告し、その原因はすべて胆総管の炎症性狭窄によるもので、胆道探条の導入が難しく強制的に探査されたためです。胆総管の炎症性狭窄に対する胆総管探査手術中の探条の使用は慎重に行い、医源性損傷を減らすためには暴力探査を避けるべきです。さらに胆総管T字管引流時、T字管の位置が低すぎたり、留置時間が長すぎたりすると、T字管が十二指腸壁を圧迫し、欠血、壊死、穿孔を引き起こし、胆総管十二指腸内瘻を引き起こすこともあります。樊献軍らは2例の胆道手術後のT字管圧迫による十二指腸穿孔を報告し、胆総管T字管引流口と十二指腸穿孔部が十二指腸内瘻を形成し、その結果、胆総管T字管引流時の位置は低すぎないようにし、またはT字管と十二指腸の間に小さな大網膜を置き、固定および遮断して十二指腸を圧迫しないようにし、二次的な損傷を避けるべきであることを示唆しました。

　　3、結石十二指腸内瘻：通常十二指腸と胆道系の間に発生し、ほとんどが胆石が穿孔した結果です。90％以上の胆嚢十二指腸瘻、胆総管十二指腸瘻、胆嚢十二指腸結腸瘻は、慢性胆嚢炎や胆石症から来ています。内瘻は胆汁、膵臓、十二指腸の合流部に多く、胆道膵臓疾患とより多くの関係があります。胆嚢炎や胆石症の反復発作が胆嚢や胆管と周囲の某一器官との粘连を引き起こし、内瘻形成の基礎となります。粘连の上に、胆嚢内の結石が胆嚢壁を圧迫して胆嚢壁の欠血、壊死、穿孔を引き起こし、他の器官と通じる内瘻を形成します。胆嚢の頸部は内瘻形成が最も一般的な部位の1つであり、これは胆嚢管が細小で、胆嚢が炎症や結石の刺激を受けると強く収縮し、頸部が大きな圧力を受けると関係しています。胆嚢炎の反復発作では最もよく影響を受ける臓器は十二指腸、結腸、胃であり、胆道系が炎症で十二指腸に粘连すると、胆石が十二指腸を圧迫して腸壁の壊死、穿孔、自発的な减压引流を引き起こし、胆石が十二指腸に排出され、胆嚢十二指腸瘻、胆総管十二指腸瘻、胆嚢十二指腸結腸瘻を形成します。結石の嵌頓、狭窄、感染が原因で十二指腸穿孔が自発的に减压を引き起こす内瘻は、機体が自発的に結石を排出する特殊な過程と見なされることが多いです。時には胆石性腸閉塞を引き起こすことがあります。

　　4、消化性潰瘍：十二指腸の慢性透過性潰瘍は、通常慢性炎症が近隣の臓器に穿孔して内瘻を形成する原因となり、十二指腸の前壁や側壁に潰瘍がある場合、胆嚢に穿孔して胆嚢十二指腸瘻を形成します。十二指腸の後壁に潰瘍がある場合、胆総管に穿孔して胆総管十二指腸瘻を引き起こします。十二指腸潰瘍はさらに下に穿孔して十二指腸結腸瘻を引き起こすこともあります。また、穿透性幽門周囲の潰瘍が胃十二指腸瘻を形成し、門部動脈瘤が十二指腸降部と密接に粘连して十二指腸内に壊死を引き起こし大出血を引き起こす例も報告されています。これは特殊な十二指腸内瘻の一種です。抗分泌薬が十二指腸潰瘍の早期治療に効果的であるため、十二指腸潰瘍から引き起こされる十二指腸内瘻は現在の臨床では非常に稀です。

　　5、悪性腫瘍：悪性腫瘍が引き起こす十二指腸内瘻は悪性十二指腸内瘻と呼ばれ、主に十二指腸癌が結腸の肝曲や橫結腸に浸潤し、または結腸の肝区の癌腫が十二指腸の第3、4段に浸潤穿孔を引き起こすことに起因します。Hershesonは37例の十二指腸-結腸瘻を収集しており、そのうち19例は結腸癌から起源しています。近年、中国では十二指腸結腸瘻が結腸癌の稀な合併症として報告されています。また、十二指腸や結腸のホジキン病や胆嚢の癌腫も十二指腸内瘻を引き起こすことがあります。腫瘍発生率の増加に伴い、悪性腫瘍が引き起こす十二指腸内瘻の報告は増えています。

　　6、炎症性疾患：慢性炎症が近隣の臓器に浸潤穿孔を形成することで内瘻が形成されます。炎症性疾患には、十二指腸憩室炎、クローン病、潰瘍性大腸炎、放射線性腸炎および腸特異的な感染、腹腔結核などがあり、これらは十二指腸結腸瘻や胆嚢十二指腸結腸瘻を引き起こすことができます。

　　2、発病機構

　　先天性十二指腸内瘻の病理学的変化は、異常通道の底部が胆嚢粘膜であり、頸部が十二指腸腺体です。上方0.5cmに胆嚢腺体と十二指腸腺体が移行することが見られ、先天性異常であることが確認されます。王元と談衛林（1988年）は、2例の手術で確認された先天性十二指腸結腸瘻を報告しており、両者とも成人女性です。内瘻は十二指腸の第三部と橫結腸の間に発生しています。消化器系の発生学的な研究を鑑みると、十二指腸の後1/3と橫結腸の前2/3は中腸の進化から来ています。したがって、発生学的な観点から分析すると、中腸が胚胎発育過程で異常が発生すると、このような内瘻が形成されることは完全に可能です。

　　1、感染は最も一般的な合併症であり、重症例では敗血症が発生します。敗血症とは、病原菌や条件性病原菌が血循環に侵入し、血液中で増殖繁殖し、毒素を生成して急性全身性感染を引き起こすものです。敗血症に多発性膿瘍が伴い、経過が長いものは菌血症と呼ばれます。

　　3、水電解質の乱れも合併症の1つです。

　　4、出血や貧血も一般的な合併症です。

　　十二指腸瘻が発生した後、患者が症状を呈示するかどうかは、十二指腸に通じる異なる中空の臓器によって異なります。十二指腸に通じる臓器が異なるため、内瘻が機体に与える影響も異なります。これにより生じる症状は、損傷した臓器によって大きく異なります。例えば、十二指腸胆道瘻は胆道感染が主な病変であり、したがって臨床では肝臓損傷の症状が主となります；一方、十二指腸結腸瘻は下痢、嘔吐、栄養不良などの消化器症状が主となります。

　　1、胃十二指腸瘻

　　胃十二指腸瘻は胃と十二指腸球部、横部、昇部の間で発生することが多く、ほぼ良性胃潰瘍が二次感染や癒着、その後穿孔してその癒着した十二指腸球部に破壊され、または胃穿孔後局所の膿瘍が形成され、その後十二指腸横部や昇部に破壊されることがあります。

　　胃十二指腸瘻が形成されると、体の生理機能に与える影響はほとんどなく、一般的には明らかな症状は見られません。ほとんどの患者は長期的で重篤な潰瘍症状が、瘻の臨床所見を覆しています。少数の患者では、時折胃の出口に閉塞が発生することがあります。

　　2、十二指腸胆嚢瘻

　　症状は胆嚢炎に非常に似ており、打ち隔気、嘔吐、油類を好まない、消化不良、時には寒気と高熱、腹痛、黄疸が胆管炎や胆石症に似た症状として現れることがあります。時には十二指腸の閉塞を呈し、胆石が十二指腸の狭い末端の回腸や回盲嚢に落ちて閉塞を引き起こすことがあります。これにより、急性機械性腸閉塞の症状が現れます。がんが原因であれば、多くの場合後期の症例であり、症状が重く、急速に恶液質が進行します。

　　3、十二指腸胆総管瘻

　　通常は潰瘍病の症状が現れるだけでなく、少数の患者では急性化膿性胆管炎を発症し、緊急入院することがあります。

　　4、十二指腸胰腺瘻

　　十二指腸胰腺瘻が発生する前に、通常胰腺膿瘍や胰腺嚢腫の症状が先に現れるため、上腹部の腫瘤に関する既往歴を尋ねることができます。次に、多くの患者が重篤な消化管出血症状を有し、手術前の診断が難しいです。BerneとEdmondsonは、消化管胰腺瘻が3つの関連する臨床経過を持つと考えます。すなわち、胰腺炎後に腹部の腫瘤が現れ、急激に重篤な消化管出血が発生すること、内瘻の発生に注意が必要です。腫瘤が消失した時が、内瘻が形成された日と考えられ、この経験は診断時の参考となります。

　　5、十二指腸结肠瘻

　　良性十二指腸结肠瘻では、上腹部の痛み、体重減少、倦怠感、食欲増大、消化不良食物や激しい水便を含む大腸便がよく見られます。一部の患者では嘔吐があり、嘔吐物から糞の臭いが嗅覚されます。既往歴を結びつけて診断に重要な意味があります。内瘻が発生した時間は統計的に1週間から32週までさまざまですが、多くの患者（70％以上）は内瘻が発生してから少なくとも3ヶ月経過した後で診断され、手術を受けます。内瘻の存在期間が長いほど、症状が急激になり、結果も重くなります。

　　先天性十二指肠结肠瘘最顕著な症状は下痢であり、多くの場合生後すぐに現れる。腹部炎症や腫瘍、腹部手術に関する既往歴は見当たりません。先天性内瘻が十二指腸の一方で低い位置に開口しているため、内瘻の遠端に塞がれず、糞性嘔吐や膨満感が少なく、並発症がない場合、腹痛は生じない。非先天性の良性十二指腸结肠瘻との区別に注意が必要です。

　　悪性腫瘍が浸潤し穿破して作られた十二指肠結腸瘻の場合、上記の症状が基本的に備わっている他、病状が重く、進行が速く、常時悪性腫瘍の相応の症状も見られます。

　　6、十二指腸腎盂（尿管）瘻

　　臨床では、まず腎周囲の膿瘍が発見されることがあります。病側の腰部の痛み、局所の腫瘤、痛みが大腿や精巣に放射される、腰大筋刺激症状が陽性、以降の尿は泡が発生したり、濁り、食物の残渣、頻尿、急尿、痛尿などの膀胱刺激症状が見られます。

　　突然の水様、膿性の下痢が発生し、腰部の腫瘤が消えると、内瘻の発生を示唆することがよくあります。この時、腰部の痛みが軽減し、脱水や血尿も多く、さらに明確な消化器の症状、嘔吐や嘔吐、拒食などがあります。腎結石が肛门から排出されることは非常に稀であり、適切な治療を受けられない場合、慢性病容、倦怠感や貧血が見られ、時には明らかな敗血症を引き起こすことがあります。患者は常に尿路の感染症状があり、一部の患者では高塩素血症の酸中毒があります。

　　寧天樞らは先天性輸尿管十二指肠瘻と尿路蛔虫症を合併した1例を報告しました。患者は4歳から18歳まで病気があり、尿道から400条程度の蛔虫が排出されたと推定されます。この症例は手術で確認され、治癒しました。原武汉医学院附属第一医院泌尿外科（1977）は5歳の男性の右輸尿管十二指肠瘻の患者を報告し、蛔虫排出の経歴がありました。蛔虫排出により、まず膀胱低位の腸瘻を考えることが一般的ですが、誤診を招きやすいです。この症例の手術では、右輸尿管上段と十二指肠間に一つの瘻管があり、右腎下極1cmに位置する交叉瘻管が十二指肠降部と通じていることが特別です。したがって、尿路蛔虫症の分析は、膀胱低位の腸瘻の診断に限らずに行う必要があります。

　　予防が治療よりも重要であり、十二指肠瘻の治療は非常に困難であるため、その発生を予防する方法がさらに重要です。择期手術の患者に対して、手術前の手術計画の詳細な設計、良い手術前の準備、そして詳細な手術操作などは見逃すことができません。特にB-Ⅱ式胃切除を行う際には特に注意を払い、十二指肠球部の潰瘍瘢痕を過度に強引に切除しないようにしましょう。そのような状況では、安全のために潰瘍を放置することができます。十二指肠残端は長く游离しないようにし、癒合に影響を与えないようにしましょう。縫合技術には注意を払い、縫い目が過密にならないようにしましょう。針間隔と縁間隔は3mmが適しています。結び目は締めすぎないようにし、切端が近づく程度に留めましょう。締めすぎると組織を切れ、漏れや壊死を引き起こします。十二指肠残端を満足に閉じることができない場合は、一時的な導尿管を挿入して减压引流を行うことが安全な措置です。胃癌根治術の場合、十二指肠床と残端周囲には柔らかいゴム管や煙草の吸い口を設置し、リンパや血液性の漏れが蓄積し感染を引き起こすのを防ぎます。ただし、引流管は残端の縫合口に置かないようにし、創口を圧迫し刺激し、癒合に影響を与えないようにしましょう。B-Ⅱ式胃切除を行う場合は、近端と大腸の順動脈胃空腸吻合術式をできるだけ採用し、入腸袢の梗塞による十二指肠残端の破裂の合併症を減少させましょう。

　　血液、尿、便の通常検査、生化学および電解質検査を行うことを選択します。

　　一、X線検査

　　腹部透視、腹部平片および消化管のバリウム造影を含みます。

　　1、腹部透視および腹部平片：時には胆嚢内にガスが溜まることが見られ、十二指腸内瘻の間接的な診断根拠となりますが、産氦菌が原因の気性胆嚢炎と区別する必要があります。十二指腸腎孟（輸尿管）瘻の場合、腹部のレントゲン写真で腎の領域に空気の陰影とX線を透過しない結石（25％～50％）が見られます。

　　2、消化管のバリウム造影：消化管のバリウム造影は内瘻の存在を直接証明するものですが、十二指腸内瘻の瘻管の大きさ、走行方向、分岐や複数の瘻の有無を表示できます。

　　（1）上消化道のバリウム造影：以下の画像が見られます：

　　A、胃十二指腸瘻、胃の幽門嚢管の奇形およびそれに並行する幽門嚢瘻管。

　　B、胃十二指腸瘻、胃の幽門嚢の奇形およびそれに並行する幽門嚢瘻管。

　　C、十二指腸結腸瘻、結腸にバリウムが充填されています。

　　D、十二指腸膵瘻、バリウムが膵臓領域に流入。

　　（2）下消化道のバリウム灌腸：バリウムが結腸から直接十二指腸または胆道系に流入することが発見でき、十二指腸結腸瘻の正確な診断率は90％以上に達します。結腸のバリウムとガスの二重造影を行うと、瘻管の場所が明確に表示され、粘膜の模様を観察することで、十二指腸結腸瘻、空腸結腸瘻、結腸膵瘻、結腸腎孟瘻の鑑別に役立ちます。

　　3、静脈腎孟造影：十二指腸腎孟（輸尿管）瘻の患者がこの検査を受けると、病変した腎の機能が破壊されているため、瘻の場所は通常表示されませんが、病変した腎の変化から瘻の診断のヒントを提供できます；また、治療も造影を通じて健康な腎の機能を確認する必要があるため、造影の意義があります。

　　二、超音波、CT、MRI検査

　　肝内外の胆管結石および消化管の病変部位、範囲および胆管の形態学的変化を異なる角度および部位から表示することができますが、十二指腸内の瘻の診断は、胆道積気、結腸瘻が十二指腸に浸潤するなどの間接的な診断根拠のみを提供できます。

　　三、ERCP検査

　　内視鏡は十二指腸内瘻の瘻口を直接観察し、造影剤を注入することで、瘻管の経路や大きさなどの全貌を表示し、診断率は100％に達します。これは十二指腸内瘻の最も信頼できる診断方法です。

　　四、内視鏡検査

　　1、腸鏡検査：異常な消化管の通過道の開口を発見し、鑑別診断を行うことができます。十二指腸鏡が十二指腸に到達すると、粘膜は環状の皺があり、柔らかく滑らかです。乳頭は十二指腸降部の縦走隆起の皺に位置しており、一般的に瘻は乳頭の開口の上方に位置し、形態は不規則な星形が多いです。正常な乳頭の形態や開口の特徴はなく、瘻が粘膜に覆われた場合、発見しにくくなりますが、乳頭の開口からカテーテルを挿入すると、导管は瘻から腸腔に折り返されます。乳頭の上方から瘻の開口にカテーテルを挿入し、異常な通過道が画像化され、診断が確定されます。この時、鏡面を瘻に近づけて観察すると、胆汁や他の液体が溢れることが見られます。十二指腸内瘻は十二指腸憩室と鑑別する必要があります。憩室も十二指腸乳頭の近くに洞口がありますが、縁は整然としており、開口は主に円形です。洞内には食物の残渣があり、残渣を取り除くと憩室の底部が見られます。导管を洞内に挿入すると、腸腔に折り返されます。造影剤を注入すると、洞内全体が溢れ出し、腸内に造影剤が見られ、異常な通過道が画像化されません。ある報告によると、胆嚢管十二指腸内瘻の47例が報告されており、5例が十二指腸憩室と合併しており、1例では乳頭と瘻が大憩室の腔内に位置していました。バリウム検査は十二指腸降部の大憩室を確認し、結腸鏡検査は十二指腸結腸瘻を明確に定位し、瘻の大きさを観察し、生検は原発癌の性質を確定し、手術方法の選択に基づくものです。

　　2、腹腔鏡検査：十二指腸内瘻の診断および治療の手段としても使用され、広範囲にわたる応用が期待されます。

　　3、膀胱鏡検査：十二指腸腎孟（輸尿管）瘻が疑われる場合、この検査は膀胱炎の徴候を発見するだけでなく、病側の輸尿管の开口から泡や膿性の破片が排出されることがあります；または病側の輸尿管にカテーテルを挿入して造影剤を注入し、撮影を行うと、十二指腸内に造影剤があることが発見できます。現在の診断は主に逆行性腎孟造影に依存しており、約2/3の患者が陽性です。

　　五、骨炭粉試験

　　骨炭粉を経口投与し、15～40分後に尿から黒い炭末が排出されます。この検査は消化管と泌尿道の間の内瘻の存在を確認できますが、瘻の位置を特定することはできません。

　　多くの食品は私たちの腸に予想外の害を及ぼします。したがって、日常の摂取では十分に注意を払い、バランスを失った場合の健康上の悪影響を避ける必要があります。

　　これらの食品には主に：

　　1、肉：繊維を豊富に含まない繊維がありません。十分に噛まないと、肉は消化しにくく、腸内の細菌の増殖につながります。統計によると、肉の消費量が多い国では大腸癌の発病率が不断に上昇しています。

　　2、飽和脂肪：飽和脂肪とは動物脂肪および人工脂肪クリームを指します。飽和脂肪の蓄積は腸内の細菌叢の状態を変え、胆汁酸を癌化物質に変える細菌の含有量を増加させます。

　　3、グルテン：グルテンは粘性の高い糊状物質を作り出し、腸内壁に付着します。これにより食物の通過が遅れ、腸内腐敗を引き起こしやすく、ビタミンB群の吸収を妨げます。

　　4、白糖：細菌が腸内で速やかに増殖しやすく、特に大腸菌が草酸を形成しやすく、関節リューマチの原因となります。

　　5、精製粉：便を固くすることが容易で、特に果物や野菜が食物構成に不足している場合、摂取者の状況がさらに悪化します。

　　十二指腸内瘻の治療は手術療法と非手術療法に分けられ、どちらを選ぶかについての議論が多いです。

　　一、非手術療法：一部の十二指腸内瘻は自癒することができるため、また一部の十二指腸内瘻は長期間存在しても症状を呈さないため、多くの学者が現在、临床症状がある十二指腸内瘻に対してのみ手術療法を行うことが合理的であると考えています。ある報告によると、13年間で胆道手術が186例行われ、その後胆総管十二指腸内瘻が8例（4.7％）発生しました。消炎や栄養サポートの治療を受け、6例の内瘻が治癒しました（75％）。非手術療法で改善しなかった2例は、手術療法に移行して治癒しました。

　　非手術療法には、水電解質の乱れを正す、効果的で十分な抗生物質を選択して感染を制御し、積極的な静脈栄養をサポートするなどが含まれます。必要に応じて成長ホルモンを追加することができます。生命体征や腹部状況を厳しく観察し、症状が改善しない場合には手術療法に移行します。

　　二、手術療法：輸液（二つの輸液経路の確立）、輸血、抗感染などの積極的な抗休克と監視の下で剖腹探査術を行います。

　　1、胃十二指腸瘻：胃潰瘍の部位と大きさに応じて、胃大部分切除術を行い、十二指腸瘻口を適切に縫合することで、効果が満足しています。瘻口が橫部や昇部にある場合、炎症や粘连性が重いため、手術時には解剖や瘻口の暴露を特に慎重に行い、腸系膜上動脈や下腔静脈に損傷を避ける必要があります。Webster（1976）は、十二指腸瘻口の解剖や暴露を行う前に、まず腸系膜上動脈や静脈を遊離し、制御することを推奨しています。これにより、手術中の血管損傷を避け、十二指腸瘻口の修復の張力を軽減できます。

　　2、十二指腸胆嚢瘻：手術解剖時には十二指腸胆嚢瘻管の位置に注意を払い、短くて大きい直接内瘻や長くて狭い間接内瘻があります。粘连性が高いため、解剖関係が難しく認識しにくいため、まず胆嚢を切開し、瘻口の位置と方向を探明し、慎重に遊離することで十二指腸や他の臓器に損傷を避けることができます。解剖が完了した後、十二指腸瘻口の周囲の瘢痕組織を切除し、十二指腸壁を横断して縫合します。縫合がしっかりしないと心配される場合、空腸の被膜や被膜筋片を被覆することができます。その後、胆総管が通っているかを調べ、T管を導入して引流し、最後に胆嚢を切除します。瘻口が大きいかまたは炎症性浮腫が重い場合、十二指腸や胃の造口術を行い、十二指腸を減圧引流することで、縫合修復の瘻口がきちんと癒着するようにします。術後には腹腔引流を設置する必要があります。

　　3、十二指腸肝胆管瘻：単純性の十二指腸潰瘍の合併症として発生する十二指腸肝胆管瘻は、非手術療法で治癒することができます。胆管炎が頻繁に発生する症例や治療が難しい十二指腸潰瘍の場合は、手術治療が必要です。それでなければ、内瘻は自然に治癒しません。優れた手術法は、迷走神経切除と胃次全切除の胃空腸吻合術です。十二指腸残端の縫合は、Bancroft法を使用します。十二指腸肝胆管は別の処置は必要ありません。胃内容物の改道後、瘻管は自然に閉じることができます。胆石や胆管積髄があれば、上述の手術法は適用しないことが望ましいです。まず胆管を探査し、胆道内の胆石、積髄、食物残渣などは清掃し、減圧し、T字管を用いて引流します。または、十二指腸と胆管が分離された後、十二指腸と胆管の瘻孔をそれぞれ修復し、T字管を用いて引流し、別に十二指腸造口を設置して減圧します。胆囊を切除し、その後腹腔に引流管を設置します。

　　4、十二指腸胰腺瘻：鍵は胰腺膿瘍または嚢腫が早期に適切に吸引されること、十二指腸遠端の閉塞と栄養支援が迅速に行われることで、十二指腸胰腺瘻は自然に治癒します。胰液が腸壁の血管を侵食して重篤な消化管出血を引き起こします。非手術療法が効果がない場合、十二指腸壁を切開し、不吸収糸で出血点を縫合する手術を行う必要があります。

　　5、十二指腸大腸瘻：Starzlらは、十二指腸大腸瘻が膈下膿瘍形成によるものと報告しました。膈下膿瘍の吸引後、瘻は自然に治癒しました。結核が原因の内瘻では、抗結核療法後に治癒した報告もありますが、大多数の十二指腸大腸瘻の内瘻（包括先天性）は、手術治療が必要です。大腸に関連するため、手術前に十分な腸の準備と患者の全身状態の改善に注意が必要です。

　　良性のものは単純な瘻管切除を行い、十二指腸と大腸を修復し、瘻口を縫合します。瘻口周囲の腸管の瘢痕が重いまたは粘连が多い場合、瘻口周囲の腸切除および腸吻合術を行います。十二指腸第三部に位置する内瘻を切除した後、時には十二指腸壁の欠損が大きいため、修復時には屈氏靭帯の弛緩および右側の腸系膜上動脈の腹膜後の付着部に注意し、修復部に張力がないようにします。必要に応じて、近端の空腸襻の被膜または筋被膜を用いて十二指腸壁の欠損を修復します。十二指腸潰瘍が原因であれば、患者の状態が許す場合、同時に胃次全切除術を行うことが望ましいです。先天性の場合、多発性の瘻の可能性がありますので、手術時には慎重に詳細に探査し、遗漏を防ぐ必要があります。

　　結腸がんが十二指腸に浸潤し、悪性内瘻を引き起こす場合、具体的な状況に応じて根治性手術または对症手術を選択します。

　　（1）根治性手術：Callagherは、肝曲部に位置する結腸の悪性腫瘍が原因で十二指腸結腸瘻を引き起こす場合、拡大した右半結腸切除術を紹介しました。拡大した右半結腸切除術とは、標準的な右半結腸切除と部分性の膵十二指腸切除を組み合わせ、それから消化管を再構築することです。胆嚢管（または胆嚢）-空腸吻合、膵臓-空腸吻合（どちらもゴム管またはプラスチック管で引流管を挿入）、胃-空腸吻合、末梢結腸-大腸橋吻合術を行います。

　　（2）对症手術：切除できない場合、对症手術を行うことができます。つまり、胃の幽門嚢、大腸橋、末梢結腸をそれぞれ切断し、胃と末梢結腸の遠位をそれぞれ閉鎖し、その後胃-空腸吻合、末梢結腸-大腸橋吻合および空腸の遠位と近位の大腸橋吻合を行います。根治性手術または对症手術に関わらず、手術中に腹腔引流を設置する必要があります。

　　6、十二指腸腎盂（尿管）瘻

　　（1）膿瘍の引流：腎周囲膿瘍または後腹膜膿瘍を伴う場合、迅速な引流が必要です。

　　（2）泌尿道の閉塞の排除：病変した腎臓または尿管に閉塞がある場合、引流を行う必要があります。病変側の尿管に逆行性に挿管したり、一時的な腎造口術を行うことができます。上述の治療により、少数の瘻が閉塞し自癒することがあります。

　　（3）腎切除と瘻修復術：病変した腎臓が機能を失っているか、または制御できない感染が存在し、健常な腎臓の機能が良好である場合、病変した腎臓の切除を考慮することができます。これにより、内瘻の根本的な治療が可能になります。腹部切開を用いて、同時に腸瘻の修復を行います。慢性炎症により周囲の粘连が多く、解剖学的関係がわかりにくいため、手術中に直面する可能性のある困難について十分な予測を行い、適切な準備をします。十二指腸側の瘻を切除後、縫合修復を行い、十二指腸减压を行います。腹腔内および腹腔外の引流水を設置します。

　　（4）十二指腸尿管瘻は、多くの場合、病変した腎臓と尿管を全て切除する必要があります。内瘻の上方で only 腎臓と尿管を切除し、遠位の尿管を切除していない場合、瘻は持続的に存在します。時には尿管の病変が非常に限局性であり、腎臓が深刻な損傷を受けていない場合、病変側の尿管の局所切除と端側吻合術を行うことを考慮することができます。

　　手術後は病情を厳しく観察し、効果的な抗生物質を継続して使用し、十二指腸を軽減するために十二指腸减压を行います。