Câncer de adenocarcinoma duodenal

　　Um, causa de desenvolvimento

　　Atualmente, a etiologia do câncer de adenocarcinoma duodenal não é clara. Alguns compostos da secreção biliar e pancreática, como a dehydroepiandrosterona, podem ser carcinógenos e promover a formação de tumores. Doenças como a息肉ose familiar, os síndromes de Gardner e Turcot, o síndrome de Reeklinghausen, o síndrome de Lynch, tumores epiteliais benignos como adenomas vilosos, podem estar relacionados com o desenvolvimento do câncer de adenocarcinoma duodenal. Alguns relatos indicam que a metaplasia maligna de úlceras duodenais ou hernias e fatores genéticos também estão relacionados com o câncer de adenocarcinoma duodenal.

　　Dois, mecanismo de desenvolvimento

　　1, localização preferencial:O câncer de adenocarcinoma duodenal ocorre frequentemente ao redor da papila duodenal na porção descendente, cerca de60%, seguido pelo segmento inferior da ampola, o segmento bulboso é o menos comum.

　　2, morfologia patológica

　　（1） Morfologia macroscópica: a morfologia macroscópica do câncer de adenocarcinoma duodenal pode ser dividida em tipo de pólipo, tipo de úlcera, tipo de úlcera em anel e tipo de infiltração difusa. O tipo de pólipo é o mais comum, cerca de60%, seguido pelo tipo de úlcera.

　　（2） Morfologia histológica: microscopicamente, o câncer de adenocarcinoma duodenal é principalmente papilar ou adenocarcinoma tubular, com adenocarcinoma papilar em forma de pólipo ao redor da papila duodenal, outros locais são principalmente adenocarcinoma tubular, com tipo de úlcera ou tipo de úlcera em anel, a expansão horizontal da lesão ulcerativa pode levar a estenose circular do duodeno.

　　As complicações da cirurgia de câncer de adenocarcinoma duodenal incluem sepsis, fistula biliar ou fistula pancreática, e hemorragia. A taxa de mortalidade flutua entre27% ~46% . A ocorrência de sepsis geralmente é devido ao estase ou ao vazamento de sangue do trato gastrointestinal, muitos casos adotam o método invasivo de drenagem percutânea.10% ~18% dos pacientes desenvolvem fistula pancreática, os sintomas da fistula pancreática são semelhantes à sepsis,7% ~10A taxa de mortalidade relacionada com a fistula pancreática é de % . A hemorragia imediata após a cirurgia é geralmente devido à não ligação adequada dos vasos sanguíneos ou ao coágulo vascular não detectado. A hemorragia tardia pode ser devido à sepsis ou à formação de fistula que causam necrose arterial ou desligamento da linha de ligação. Após a pancreatectomia, especialmente após a cirurgia de preservação do píloro, a demora na evacuação gástrica é uma complicação relativamente comum sem risco de vida, mas pode provocar peritonite local. As complicações menos comuns incluem: obstrução intestinal, trombose mesentérica, falência hepática, colecistite, pancreatite, falência renal e miosite necrosante.

　　Um, sintomas e sinais clínicos

　　Os sintomas no estágio inicial geralmente são não obvios, ou apenas desconforto no abdômen superior, dor, fraqueza, anemia, etc., cujos sintomas e sinais dependem da早晚 e da localização do tumor, de acordo com as estatísticas da literatura, apresentamos abaixo as sintomas e sinais comuns:

　　1Dor：Muitos são semelhantes a úlceras, manifestando-se por desconforto ou dor vaga no abdômen superior, a dor não é aliviada após a refeição, e às vezes a dor pode ser irradiada para a região lombar.

　　2Perda de apetite, náusea, vômito：Este sintoma não específico do trato gastrointestinal tem uma taxa de ocorrência no câncer de pâncreas duodeno de30% a40％， se houver vômitos frequentes e o conteúdo do vômito for grande, geralmente é devido ao crescimento gradual do tumor que obstrui o lúmen intestinal, resultando em obstrução parcial ou completa do duodeno, e se o conteúdo do vômito contiver bile, pode ser determinado o local da obstrução.

　　3Anemia, hemorragia：O sintoma mais comum, sua hemorragia se manifesta principalmente como perda de sangue crônica, como sangue oculto nas fezes, fezes negras; Em caso de perda de sangue em grande quantidade, pode haver vômito de sangue.

　　4Icterícia：É causado pelo bloqueio do ampola, e a icterícia causada por este tumor geralmente flutua devido à necrose e desprendimento do tumor, e é comum que a icterícia diminua após a detenção de sangue oculto nas fezes; Além disso, a icterícia geralmente está associada a dor abdominal, acima2Diferente da icterícia progressiva e无痛na (sem dor) comum no câncer de cabeça do pâncreas.

　　5Peso reduzido：Este sintoma também é comum, mas a perda de peso progressiva geralmente indica má eficácia do tratamento.

　　6Tumor abdominal：Quando o tumor cresce significativamente ou invade tecidos adjacentes, parte dos casos pode tocar em um tumor no quadrante superior direito do abdômen.

　　Dois, classificação clínica

　　A China ainda não realizou uma classificação detalhada do câncer de pâncreas duodeno, e seus métodos de classificação são frequentemente adaptados do sistema de classificação da Sociedade Americana de Câncer.

　　1Fase clínica：Fase I, o tumor está limitado à parede do duodeno; Fase II, o tumor já penetrou a parede do duodeno; Fase III, há metástases linfáticas regionais; Fase IV, há metástases distantes.

　　2A classificação TNM é

　　T：Tumor primário.

　　To：Sem evidência de tumor primário.

　　Tis：Câncer in situ.

　　T1：O tumor invade a camada basal ou a submucosa.

　　T2：O tumor invade a camada muscular.

　　T3：O tumor penetra a camada muscular e penetra a cápsula serosa ou passa por uma camada muscular sem cápsula peritoneal (como no tecido de suporte ou na parede pélvica) e penetra para fora ≤2cm.

　　T4：O tumor invade órgãos e estruturas adjacentes, incluindo a pâncreas.

　　N：Linfonodos locais.

　　N0：Sem metástases linfáticas locais.

　　N1：Há metástases linfáticas locais.

　　M：Metástases distantes.

　　Mo：Sem metástases distantes.

　　ML：Há metástases distantes.

　　1Reduza ou evite alimentos ricos em gorduras saturadas e colesterol, incluindo: manteiga de porco, manteiga de vaca, gordura de porco, vísceras animais, ovas de peixe, etc.

　　2, restrição de óleo vegetal para cada pessoa por dia20~3aproximadamente 0 gramas (aproximadamente2~3colheres de sopa).

　　3, não coma ou coma menos alimentos fritos.

　　4, consuma em quantidade adequada alimentos ricos em ácidos graxos insaturados, como azeite de oliva, atum e outros.

　　5, suplemente fibra dietética diariamente35gramas a mais.

　　6, coma mais alimentos ricos em fibras dietéticas: konjac, feijão e seus produtos, vegetais frescos e frutas, algas e outros.

　　7, substitua parte dos grãos refinados por grãos integrais.

　　8, coma mais vegetais frescos e frutas, para suplementar a vitamina A e vitamina C.

　　9, pode comer coisas que têm efeito antitumoral e fortalecem o sistema imunológico, como: a grande formiga americana.

　　10, consuma em quantidade adequada nozes, amendoins, laticínios, produtos do mar e outros, para suplementar a vitamina E.

　　11, preste atenção à ingestão de alimentos ricos em sais minerais, como milho, peixe, cogumelos e outros.

　　Um, exames de laboratório

　　1, teste de mucina tumoral

　　Pode indicar a origem do tecido tumoral, o câncer de ampola pode ser primário na mucosa da parede do duodeno, ducto pancreático ou ducto biliar, e a origem do local pode ser diferente, então a prognosis pode ser diferente, portanto, Dauson e Connolly analisaram a mucina produzida pelo tumor para indicar a origem do tecido tumoral: a mucina salivar vem do verdadeiro ampula tumoral é característica do epitélio biliar e mucosa duodenal; mucina neutra é proteína de secreção característica das glândulas Bruner; mucina sulfatada é produzida principalmente pelo ducto pancreático.

　　2, exame de patologia

　　O tumor pode apresentar-se como息肉型，infiltrativo e ulcerativo, o tumor polipóide é macio, grande em forma de cebola, pode vir de adenoma polipóide ou adenoma viloso, a margem do tumor é elevada em forma de argamassa, mais rígida, quando o tumor cresce de forma infiltrativa, pode obstruir o canal duodenal, causando estreitamento e obstrução do canal duodenal, e o exame microscópico mostra que o câncer de duodeno é principalmente adenocarcinoma, representa81.4por cento, alguns cânceres de células cancerosas produzem uma grande quantidade de muco, formando adenocarcinoma de muco, e raramente pode ser visto câncer indiferenciado de má diferenciamento.

　　3, teste de hemocultura fecal

　　Quando a lesão ulcerativa é a principal, a hemocultura das fezes pode ser positiva.

　　Dois, exames de imagem

　　1, contraste bário-aéreo

　　É o método de exame de escolha, e se for feito o contraste bário-aéreo, pode aumentar a taxa de diagnóstico, pois a morfologia do tumor é diferente, e suas imagens radiográficas têm diferentes características, geralmente é visível que parte da mucosa é grossa e desorganizada ou as rugas desapareceram, a parede intestinal é rígida, também pode haver defeitos de enchimento polipoides, estrias, a dilatação do canal duodenal é estreita, a deformação da ampola duodenal causada por adenocarcinoma da ampola e úlcera é semelhante, fácil de ser diagnosticada incorretamente.

　　2, exame de endoscopia fibroscópica do duodeno

　　Microscopicamente, observa-se que a mucosa da área afetada está ulcerada, coberta de tecido necrótico, e se houver adenoame na superfície da mucosa da cabeça do adenoma, a mucosa é áspera e ulcerada, deve-se considerar a metaplasia de câncer, e é necessário coletar múltiplos tecidos para exame patológico da área suspeita para evitar omissão de diagnóstico, pois o endoscópio fibroso é difícil de ver o3,4Portanto, pode haver omissão no diagnóstico, e o exame de endoscopia ultra-longa ou barioclorografia pode compensar suas deficiências.

　　3Ultrassonografia

　　Exames de endoscopia com ultrassonografia e tomografia computadorizada: visível espessamento da parede intestinal local, além de entender a extensão e profundidade do tumor, se há metástases de linfonodos regionais ao redor, e a situação de órgãos abdominais internos como o fígado.

　　1Reduzir a ingestão de gorduras na dieta.

　　2Evitar alimentos picantes e irritantes, parar de fumar e beber.

　　3Aumentar a ingestão de fibras na dieta: as fibras alimentares são principalmente para manter a peristalse intestinal, manter o trânsito intestinal normal, e reduzir a proliferação bacteriana.

　　4Manter um espírito alegre e atividades ao ar livre leves.

　　5Comidas frescas, frutas, vegetais, proteínas de alta qualidade, e uma dieta leve. Frutas, vegetais verdes, laranjas, espinafre, soro de amêndoas, trigo sarraceno, datilhas, jujubas, alho e vegetais vermelhos, além de funcho, são compostos anticancerígenos que podem bloquear a formação de células cancerígenas.

　　1. Tratamento

　　O câncer de duodeno deve ser tratado com cirurgia radical, e o tipo de cirurgia pode ser escolhido com base no local e estágio do tumor, como excisão segmentar do duodeno ou reseção pancreatoduodenal. Para tumores inoperáveis, podem ser usados métodos paliativos como drenagem biliar-jejunal ou drenagem gastrointestinal. De acordo com relatos de literatura,2No século9A taxa de reseção pancreatoduodenal de câncer de duodeno aumentou para62% ~90%, o que melhorou5A taxa de sobrevida de 5 anos atingiu25% ~60%. Devido ao fato de a reseção pancreatoduodenal atender aos princípios do tratamento de tumores, da excisão em bloco e da limpeza linfática, além de ter um efeito terapêutico bom, já é reconhecida como o padrão de tratamento cirúrgico para câncer de duodeno. A seguir, apresentamos a introdução de algumas técnicas comuns e atenção a serem dadas:

　　1Cirurgia de reseção pancreatoduodenal:A taxa de metástase linfática no tratamento cirúrgico de câncer de duodeno é50% a65A taxa de sobrevida após a cirurgia de reseção pancreatoduodenal, apesar de muitos autores acreditarem que a positividade de linfonodos não afeta a taxa de sobrevida pós-operatória, é altamente recomendada devido à capacidade de remoção ampla dos linfonodos regionais. Com o aumento da técnica cirúrgica e o fortalecimento da gestão peroperatória, a taxa de mortalidade pós-operatória da cirurgia de reseção pancreatoduodenal caiu para10A cirurgia de reseção pancreatoduodenal inclui dois tipos básicos de cirurgias: a que mantém o piloro e a que não mantém o piloro. Deve-se escolher com base na localização e no crescimento do tumor. No entanto, deve-se notar que a cirurgia de reseção pancreatoduodenal para câncer de duodeno é mais propensa a ter uma taxa de complicações, como derrame pancreático, do que a cirurgia de reseção pancreatoduodenal para lesões pancreáticas ou biliares, e isso pode estar relacionado à estrutura pancreática macia e ao canal pancreático permeável. Geralmente, para a cirurgia de reseção pancreatoduodenal de câncer primário de duodeno, devem ser observados os seguintes pontos:

　　（1A anastomose de extremidade a extremidade entre o pâncreas e o jejuno usando o método de inserção (Child) é preferível, especialmente para aqueles cujas vias pancreáticas não estão dilatadas.

　　（2A chance de tumores duodenais invadirem a apófise pancreática é relativamente baixa. Portanto, ao tratar a apófise, é possível deixar uma pequena faixa de tecido pancreático aderindo à veia porta, o que é mais benéfico para a cirurgia. Além disso, ao separar os vasos sanguíneos pequenos entre a veia porta e a veia mesentérica superior, não deve-se puxar excessivamente para evitar rasgar os vasos ou danificar a artéria mesentérica superior ao trazê-la para o campo cirúrgico. Os ramos vasculares da veia porta que são mantidos precisam ser amarrados firmemente, e o uso de suturas para amarrar é mais apropriado.

　　（3Os pacientes que não apresentam icterícia obstrutiva geralmente não têm dilatação das vias biliares e pancreáticas. Portanto, ao instalar um cateter T fino na via biliar, um dos lados do braço transversal pode ser colocado no entalhe biliar-jejunal, e o outro lado pode ser colocado na porção proximal da via biliar, o que ajuda a reduzir as fístulas entre biliar-jejunal e pancreato-jejunal.

　　（4Para pacientes com desnutrição, anemia, hipoproteinemia, além de considerar o tratamento de TPN de curto prazo, deve ser colocado um tubo de alimentação no jejuno durante a cirurgia (por via nasal ou gastrostomia) para fornecer nutrição enteral após a cirurgia, infusão de líquidos nutritivos e (ou) digestivos recolhidos, como bile e suco pancreático, que são muito úteis para a recuperação dos pacientes após a cirurgia.

　　（5Para pacientes de idade avançada ou com doenças respiratórias associadas, deve ser feita a gastrostomia.

　　（6Após a cirurgia, deve ser fortalecida a prevenção e o tratamento das complicações respiratórias, especialmente a pneumonia e a atelectasia, medidas como o uso de antibióticos eficazes, encorajamento da tosse e atividades na cama.

　　2Cirurgia de resectomia segmentar do duodeno:Escolha apropriada deste método pode alcançar o objetivo de remoção radical,5a taxa de sobrevida de 1 ano não é inferior ao efeito da resectomia pancreatoduodenal, e a ferida é pequena, as complicações são poucas, e a taxa de mortalidade cirúrgica é baixa. Este método é principalmente aplicável ao câncer inicial do segmento horizontal e ascendente, a exploração cuidadosa antes e durante a cirurgia, deve ser determinado que a mucosa da parede intestinal não está infiltrada, não afetada pelo pâncreas, e não há metástases de linfonodos regionais. Liberação completa do margem lateral do duodeno, corte do ligamento suspensor do duodeno, liberação do segmento horizontal e ascendente do duodeno, remoção do segmento duodenal incluindo o tumor e o tecido de drenagem linfática, e o extremo distal do jejuno é puxado para a direita atrás da artéria mesentérica superior e anastomizado ao segmento descendente do duodeno. Se a remoção for ampla e não for possível fazer a anastomose de extremo a extremo do duodeno, também pode ser feita a Roux-en-Y jejuno, duodeno e jejuno, jejuno-anastomose.

　　3Resectomia local do tumor papilar:Para pacientes de idade avançada ou com condições gerais ruins que não são adequados para a cirurgia de resectomia pancreatoduodenal, pode ser feita a resectomia local do tumor papilar. Os pontos-chave da cirurgia são:

　　（1Através da incisão na via biliar comum inferior, é feita uma exploração e determinação clara da posição da papila e do tumor. Através da incisão na via biliar comum, é introduzido um probe na papila e apoiado na parede anterior do duodeno para marcar, na parte superior1cm é feita uma incisão longitudinala longa5cm de incisão longitudinala, também pode ser feita uma incisão transversal, para identificar ainda mais a relação entre a papila e o tumor no interior do intestino.

　　（2pode ver a posição da via biliar comum acima do tumor papilar no duodeno posterior, sob o suporte da linha de puxamento, a distância do tumor é aproximadamente1cm, é feita uma incisão na parede posterior do duodeno e na parede anterior da via biliar comum, e os extremos cortados próximos são costurados com fio fino de seda para costurar os dois, e os extremos distais também são costurados para puxar o tumor papilar. Usando o mesmo método, a distância do tumor1cm ao redor da parede do duodeno posterior e da via biliar comum são cortados e costurados de maneira contínua, até que o tumor seja removido completamente. Em12pontos ~3pode ver a abertura do ducto pancreático, respectivamente, é costurada com a via biliar comum e a parede posterior do duodeno, durante a remoção do tumor, pequenos pontos de sangramento podem ser ligados ou coagulados com eletrólise para parar o sangramento. Após a remoção do tumor, a ferida precisa ser sangrada completamente.

　　（3Através da anastomose entre o ducto pancreático e o duodeno, é colocada uma abertura adequada,4~5Um tubo de silicone fino de 1 cm de comprimento, inserido no ducto pancreático para suportar a anastomose e fixado com um fio de sutura absorvível. A T-tubo é colocada através da incisão na via biliar comum, um extremo da parede transversal é inserido no ducto hepático proximal e o outro extremo se estende até e através da anastomose entre a via biliar comum e o duodeno, entrando na cavidade duodenal, servindo como suporte. A sutura transversal é feita na incisão na parede anterior do duodeno e na incisão na via biliar comum, com o T-tubo saindo do último.

　　（4）Remoção da vesícula biliar, colocação de drenagem peritoneal e fechamento do abdômen.

　　（5）Ressecção local do tumor de papila, além de remover completamente o tumor, também deve garantir que não haja tecido tumoral residual na margem, e deve ser realizada biópsia congelada para ajudar no diagnóstico.

　　（6）Após a anastomose entre o ducto biliar comum e o duodeno posterior, se já for colocado um T-tubo, não é necessário realizar a anastomose lateral do ducto biliar com o duodeno. Mas deve-se manter o T-tubo3~6mês ou mais.

　　（7Após a cirurgia, deve-se fortalecer as prevenções de pancreatite, fistula biliar, pancreatite e hemorragia e outras complicações. O uso de somatostatina, H2bloqueadores de receptor1Câncer de papila duodenal de 12 casos de adenocarcinoma submetidos a ressecção local3ano de recidiva, após a ressecção local da cirurgia, a sobrevida foi de quase5ano.

　　4, ressecção de grande parte do estômago:Para o câncer de estômago pilórico em estágio inicial, se a lesão estiver perto da esofagostomia, pode ser usado este tipo de cirurgia. Prestar atenção para que a margem de corte esteja distante do tumor2cm acima, evitando ferir estruturas importantes ao redor.

　　Radioterapia e quimioterapia não têm efeito significativo no câncer de adenocarcinoma de duodeno, alguns relatos mostram que a quimioterapia pode prolongar o tempo de sobrevida, pode ser usada em conjunto durante a cirurgia ou após a cirurgia.

　　Dois, prognóstico

　　O prognóstico geral do câncer de adenocarcinoma de duodeno é melhor do que o de câncer de cabeça de pâncreas e câncer de segmento inferior da bile duct70% acima, após a excisão radical5A taxa de sobrevivência a 5 anos é25% ~60%. Mas o câncer de duodeno inoperável tem um prognóstico ruim, a sobrevida geralmente é4~6mês, praticamente sem casos de sobrevivência a longo prazo. Enquanto isso, o câncer de duodeno, dependendo da localização de的发生, também tem diferenças no prognóstico, geralmente acreditado que ocorre no duodeno3,4O câncer de segmento tem um prognóstico melhor do que o câncer que ocorre no1,2O câncer de segmento tem um bom prognóstico, e a razão acreditada é a seguinte3Ponto:

　　1e características biológicas diferentes, o3,4O câncer de segmento tem características biológicas de intestino médio, enquanto o1,2O segmento tem características de anterograde.

　　2,o3,4O câncer de segmento é clinicamente encontrado geralmente cedo, mesmo que o tumor tenha rompido a camada muscular inata, mas geralmente não invade os órgãos ao redor e apenas invade o tecido adiposo ao redor.

　　3,o3,4O câncer de segmento devido à cirurgia de ressecção intestinal é de baixa mortalidade operatória. Muitas informações mostram que a prognosis do câncer de duodeno não está relacionado ao estado de positivo ou negativo de metástase linfática, profundidade de invasão tumoral, grau de diferença histológica e gênero, mas com invasão de pâncreas e outros, considerada como a causa da recidiva local e mortalidade.