Ung thư tuyến tụy ở dạ dày tá tràng

　　I. Nguyên nhân gây bệnh

　　Hiện nay, về nguyên nhân gây ung thư tuyến tụy ở dạ dày tá tràng vẫn chưa rõ ràng. Một số chất trong dịch mật và dịch tụy như cholic acid và các axit biliary cấp 2 có thể là yếu tố gây ung thư, thúc đẩy sự hình thành của khối u. Các bệnh như polyp gia đình, hội chứng Gardner và Turcot, hội chứng von Reeklinghausen, hội chứng Lynch, các bệnh u lành như u biểu mô nhú, có thể liên quan đến sự xuất hiện của ung thư tuyến tụy ở dạ dày tá tràng. Ngoài ra, có báo cáo rằng sự ác tính hóa của vết loét dạ dày tá tràng hoặc hôi môn và các yếu tố di truyền cũng có mối liên quan nhất định đến ung thư tuyến tụy ở dạ dày tá tràng.

　　II. Nguyên nhân gây bệnh

　　1、Vị trí dễ mắcUng thư tuyến tụy ở dạ dày tá tràng thường xảy ra xung quanh đầu dạ dày tá tràng ở phần降, chiếm60％，其次是 dưới gan, phần đầu ít gặp nhất.

　　2、Cấu trúc bệnh lý

　　（1）Cấu trúc bề mặt: Ung thư tuyến tụy ở dạ dày tá tràng có thể chia thành thể polyp, thể loét, thể loét vòng và thể xâm lấn lan tỏa. Trong đó, thể polyp gặp nhiều nhất, chiếm60％， thể loét đứng thứ hai.

　　（2）Cấu trúc mô học: Dưới kính hiển vi, ung thư tuyến tụy ở dạ dày tá tràng chủ yếu là ung thư tuyến thể sừng hoặc ung thư tuyến thể ống, nhiều nhất là ung thư thể sừng polyp ở gần đầu dạ dày tá tràng, các phần khác chủ yếu là ung thư thể ống, có thể là thể loét hoặc thể loét vòng, bệnh cảnh loét có thể mở rộng ngang dẫn đến hẹp vòng dạ dày tá tràng.

　　Các biến chứng của phẫu thuật ung thư tuyến tụy là nhiễm trùng huyết, rò túi mật hoặc rò tia tụy, và chảy máu. Tỷ lệ tử vong dao động trong27％~46％. Nhiễm trùng huyết thường xảy ra do máu ứ đọng hoặc rò ra từ đường tiêu hóa, nhiều trường hợp đều sử dụng phương pháp điều trị xâm lấn qua da dẫn lưu.10％~18％ của bệnh nhân xảy ra rò tia tụy, biểu hiện của rò tia tụy tương tự nhiễm trùng huyết7％~10％ của tỷ lệ tử vong liên quan đến tắc tia tụy. Rò loét xuất hiện ngay sau phẫu thuật thường là do mạch máu không được thắt chặt hoặc do cục máu đông trong mạch máu không được phát hiện. Rò loét muộn có thể là do nhiễm trùng huyết hoặc rò loét gây ra hoại tử động mạch hoặc rối loạn chỉ khâu. Sau khi phẫu thuật tia tụy, đặc biệt là sau phẫu thuật bảo tồn幽 môn, việc trướng bụng chậm chạp là một biến chứng phổ biến không đe dọa đến tính mạng nhưng có thể gây viêm màng bụng cục bộ. Các biến chứng ít gặp hơn bao gồm: tắc ruột,血栓 tĩnh mạch ruột non, suy chức năng gan, viêm túi mật, viêm tụy, suy thận và viêm mạc cơ hoại tử.

　　I. Triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng

　　Triệu chứng sớm thường không rõ ràng, hoặc chỉ có không thoải mái vùng trên bụng, đau, mệt mỏi, thiếu máu, v.v., triệu chứng và dấu hiệu của họ liên quan đến thời điểm sớm muộn và vị trí của ung thư, theo thống kê của tài liệu, hiện nay sẽ liệt kê các triệu chứng và dấu hiệu phổ biến như sau:

　　1Đau:Rất giống với bệnh loét, biểu hiện bằng không thoải mái hoặc đau nhức vùng trên bụng, đau sau khi ăn, không giảm đau, có khi đau có thể lan sang lưng.

　　2Chán ăn, nôn mửa, nôn:Loại triệu chứng không đặc hiệu của đường tiêu hóa này trong ung thư tuyến tụy hai đầu có tần suất30％～40%, nếu nôn nhiều, nội dung nôn nhiều, đa số do ung thư dần dần增大 chặn ruột, gây tắc ruột phần hoặc hoàn toàn của dạ dày hai đầu, nội dung nôn có chứa mật có thể xác định vị trí tắc nghẽn.

　　3Mất máu, xuất huyết:Là triệu chứng phổ biến nhất, xuất huyết chủ yếu表现为 mất máu mạn tính, như máu ẩn trong phân, phân đen; Mất máu nhiều có thể nôn máu.

　　4Vàng da:Do ung thư chặn ống Vater gây ra, loại ung thư này gây vàng da thường do ung thư hoại tử, rụng mà làm vàng da thay đổi, phổ biến sau khi dương tính với máu ẩn trong phân, vàng da cũng giảm theo; Ngoài ra, vàng da thường kèm theo đau bụng, trên2Điểm khác biệt với vàng da không đau, tiến triển theo thời gian phổ biến của ung thư đầu tụy

　　5Giảm cân:Triệu chứng này cũng khá phổ biến, nhưng giảm cân tiến triển thường预示 hiệu quả điều trị không tốt

　　6Khối u bụng:Khi ung thư phát triển lớn hoặc xâm nhập vào tổ chức xung quanh, một số trường hợp có thể sờ thấy khối u ở vùng trên bên phải bụng

　　II. Phân giai đoạn lâm sàng

　　Việt Nam chưa tiến hành phân giai đoạn chi tiết đối với ung thư tuyến tụy hai đầu, phương pháp phân giai đoạn của họ thường theo dẫn của Phương pháp phân giai đoạn của Liên minh Ung thư Hoa Kỳ.

　　1Phân giai đoạn lâm sàng:Giai đoạn Ⅰ, ung thư局限于 dạ dày hai đầu; Giai đoạn Ⅱ, ung thư đã xâm nhập qua thành dạ dày hai đầu; Giai đoạn Ⅲ, ung thư có sự chuyển vị của hạch bạch huyết cục bộ; Giai đoạn Ⅳ, ung thư có sự chuyển vị xa.

　　2Phân giai đoạn TNM là

　　T:Ung thư nguyên phát

　　To:Không có bằng chứng ung thư nguyên phát

　　Tis:Ung thư in situ

　　T1:Ung thư xâm nhập vào lớp cơ bản hoặc dưới niêm mạc

　　T2:Ung thư xâm nhập vào lớp cơ

　　T3:Ung thư đâm thủng lớp cơ, xâm nhập vào màng ngoài hoặc đâm qua lớp cơ không có màng bụng bao phủ (như màng treo hoặc màng bụng sau) và xâm nhập ra ngoài ≤2cm.

　　T4:Ung thư xâm nhập vào cơ quan và cấu trúc lân cận, bao gồm tụy tạng

　　N:Hạch bạch huyết cục bộ

　　N0:Không có sự chuyển vị của hạch bạch huyết cục bộ

　　N1:Có sự chuyển vị của hạch bạch huyết cục bộ

　　M:Di căn xa

　　Mo:Không có di căn xa

　　ML:Có di căn xa

　　1Hạn chế hoặc không ăn các thực phẩm giàu chất béo bão hòa và cholesterol, bao gồm: mỡ lợn, mỡ bò, mỡ mỡ, nội tạng động vật, trứng cá hồi, v.v.

　　2、Giới hạn dầu thực vật cho mỗi người mỗi ngày2kg~3kg khoảng (khoảng2~3chén).

　　3Không ăn hoặc ăn ít thực phẩm chiên xào.

　　4Thức ăn chứa nhiều axit béo không no như dầu ô liu, cá mập.

　　5Bổ sung chất xơ thực vật hàng ngày.35g trên.

　　6Nhiều thực phẩm giàu chất xơ thực vật: củ khoai mì, đậu nành và sản phẩm từ đậu nành, rau tươi và trái cây, tảo biển.

　　7Thay thế một phần ngũ cốc thô cho ngũ cốc tinh.

　　8Nhiều rau tươi và trái cây để bổ sung carotene và vitamin C.

　　9Có thể ăn một số thực phẩm có hiệu quả chống ung thư, tăng cường miễn dịch, như: ong vẽ lớn.

　　10Thức ăn như hạt hạnh nhân, đậu phộng, sữa, hải sản để bổ sung vitamin E.

　　11Lưu ý hấp thu lúa mạch, cá, nấm có chứa nhiều vi chất selenium.

　　Một、Kiểm tra phòng thí nghiệm

　　1、Kiểm tra mucus ung thư

　　Có thể chỉ ra nguồn gốc của tổ chức ung thư, ung thư cổ túi có thể bắt nguồn từ niêm mạc niêm mạc túi mật tá tràng, ống tụy hoặc ống mật, và nguồn gốc khác nhau có thể khác nhau về dự đoán, vì vậy, Dauson và Connolly đã phân tích mucus do ung thư sản xuất để chỉ ra nguồn gốc của tổ chức ung thư: mucus nước bọt từ túi mật thực sự là đặc điểm của tế bào biểu mô ống mật và niêm mạc túi mật tá tràng; mucus trung tính là protein tiết đặc trưng của tuyến Bruner; mucus sunfat thì chủ yếu do ống tụy sản xuất.

　　2、Khám bệnh lý học

　　Ung thư có thể biểu hiện dưới dạng u bướu, lan rộng và loét, khối u bướu có质地 mềm, lớn có thể hình thành hình hoa súp lơ, cũng có thể từ u bướu lành tính hoặc u bướu tuyến có thể biến chứng thành ung thư, mép khối u bướu có dạng đập dâng cao, cứng hơn, khi ung thư lan rộng có thể gây tắc ruột non, dẫn đến ruột non hẹp và tắc nghẽn, kiểm tra thấy: ung thư túi mật tá tràng chủ yếu là ung thư tuyến, chiếm81.4％, một số tế bào ung thư sản xuất ra một lượng lớn mucus để hình thành ung thư mucus, hiếm khi thấy ung thư không phân hóa rất kém.

　　3、Kiểm tra phân giấu máu

　　Khi bệnh lý loét là chính, phân giấu máu có thể dương tính.

　　二、Khám hình ảnh học

　　1、Chụp khí barium kép

　　Là phương pháp kiểm tra hàng đầu, nếu thực hiện chụp khí barium kép có thể提高 tỷ lệ chẩn đoán, vì hình thái của khối u khác nhau, hình ảnh X-quang cũng có đặc điểm khác nhau, thường thấy phần niêm mạc thô, rối loạn hoặc gân biến mất, niêm mạc ruột non cứng, cũng có thể thấy tổn thương nang tròn, hình ảnh lõm, ruột non hẹp, hình dạng biến dạng của cổ túi do ung thư túi mật và loét gây ra dễ bị chẩn đoán nhầm.

　　2、Khám nội soi túi mật tá tràng mỏng

　　Trong nội soi thấy niêm mạc vị trí bệnh lý bị loét, bề mặt có tổ chức tế bào chết, nếu thấy niêm mạc đỉnh u bướu cứng, loét, cần suy nghĩ đến sự biến chứng thành ung thư, vị trí nghi ngờ cần lấy nhiều mẫu mô để kiểm tra bệnh lý, tránh bỏ sót chẩn đoán, vì nội soi mỏng khó quan sát được phần này.3、4Do đó có thể bỏ sót chẩn đoán, lâm sàng có thể sử dụng nội soi siêu dài hoặc chụp X-quang barium để bù đắp sự thiếu sót.

　　3、B超

　　Khám nội soi siêu âm và CT: Có thể thấy lớp niêm mạc ruột non dày lên, và có thể hiểu rõ về mức độ lan rộng, độ sâu của khối u, có di căn hạch bạch huyết xung quanh hay không, cũng như tình trạng của các cơ quan nội tạng bụng như gan.

　　1、Giảm lượng chất béo trong thực phẩm.

　　2、Tránh ăn thực phẩm cay nồng và刺激性, cai thuốc lá và rượu.

　　3、Tăng cường lượng chất xơ trong thực phẩm: Chất xơ trong thực phẩm chủ yếu là để duy trì sự co bóp của ruột, duy trì sự thông thường của phân, giảm sự phát triển của vi khuẩn.

　　4、Giữ tinh thần thoải mái, hoạt động ngoài trời nhẹ nhàng.

　　5、Đồ ăn tươi sống, rau quả, protein chất lượng cao, chủ yếu清淡. Ví dụ như rau xanh, vàng, chanh, măng tây, sữa hạnh nhân, bắp cải, đỏng, đỏng, hành tây và rau quả đỏ, nấm đen... là chất ức chế ung thư, có thể ngăn chặn sự phát triển của tế bào ung thư.

　　、Chữa trị

　　U tế bào腺 tá tràng原则上 nên phẫu thuật loại bỏ hoàn toàn, phương pháp có thể chọn phẫu thuật cắt đoạn tá tràng hoặc phẫu thuật cắt bỏ đầu tụy và tụy tá tràng dựa trên vị trí và giai đoạn của u. Đối với những u không thể loại bỏ, có thể sử dụng các phương pháp hỗ trợ như dẫn lưu mật và dẫn lưu tiêu hóa. Theo báo cáo từ tài liệu,20 thế kỷ90年代 sau, tỷ lệ phẫu thuật cắt bỏ đầu tụy và tụy tá tràng cho u tế bào腺 tá tràng tăng lên62％～90％， giúp sau phẫu thuật5Năm sống đạt25％～60％. Do phẫu thuật cắt bỏ đầu tụy và tụy tá tràng tuân thủ các nguyên tắc điều trị u肿瘤, loại bỏ hoàn toàn và loại bỏ hạch bạch huyết, đồng thời có hiệu quả điều trị tốt, hiện đã được công nhận rộng rãi là phương pháp phẫu thuật tiêu chuẩn để điều trị u tế bào tá tràng. Dưới đây là một số phương pháp phẫu thuật thường dùng và các lưu ý cần注意:

　　1、Phẫu thuật cắt bỏ đầu tụy và tụy tá tràng:Tỷ lệ di căn hạch bạch huyết trong phẫu thuật u tế bào腺 tá tràng là50％～65％。Mặc dù nhiều tác giả cho rằng sự dương tính của hạch bạch huyết không ảnh hưởng đến tỷ lệ sống sau phẫu thuật, nhưng phẫu thuật cắt bỏ đầu tụy và tụy tá tràng được rất ưa chuộng vì có thể loại bỏ hoàn toàn các hạch bạch huyết trong khu vực. Với kỹ năng phẫu thuật ngày càng cải thiện và việc quản lý trong và sau phẫu thuật được 加强, tỷ lệ tử vong sau phẫu thuật cắt bỏ đầu tụy và tụy tá tràng đã giảm xuống10Dưới % . Phẫu thuật cắt bỏ đầu tụy và tụy tá tràng bao gồm hai phương pháp cơ bản là giữ và không giữ van ruột, nên chọn dựa trên vị trí và tình trạng phát triển của u. Tuy nhiên, cần lưu ý rằng sau khi phẫu thuật cắt bỏ đầu tụy và tụy tá tràng cho u tế bào腺 tá tràng, tỷ lệ biến chứng cao hơn so với u tế bào tụy hoặc u ống mật, chẳng hạn như rò tụy, và cơ chế có thể liên quan đến cấu trúc mềm của tụy và sự thông suốt của ống tụy. Người ta cho rằng khi phẫu thuật cắt bỏ đầu tụy và tụy tá tràng cho u tế bào tá tràng原发性, cần lưu ý các điểm sau:

　　（1Cách tốt nhất là sử dụng phương pháp đeo vào (Child) để khít nối đầu tụy và ruột non, đặc biệt phù hợp với những người không扩张 ống tụy.

　　（2Cơ hội bị u túi Vater xâm lấn vào đầu tụy ít. Do đó, khi xử lý phần mũi tên, không ảnh hưởng đến nguyên tắc loại bỏ hoàn toàn, có thể để lại một mảnh nhỏ tế bào tụy dính vào động mạch chủ phổi, có lợi hơn cho việc phẫu thuật. Ngoài ra, khi tách các mạch máu nhỏ giữa nó và động mạch chủ phổi và tĩnh mạch superior màng bụng, không nên kéo quá mạnh để tránh rách mạch máu hoặc kéo động mạch superior màng bụng vào khu vực phẫu thuật và gây tổn thương. Các nhánh mạch máu bên cạnh động mạch chủ phổi cần được cố định chắc chắn, và việc khâu cố định là phương pháp tốt hơn.

　　（3Người không có vàng da tắc nghẽn, ống mật và ống tụy thường không扩张. Do đó, khi đặt ống T mỏng引流 qua ống mật, một đầu của ống có thể được đặt vào ruột non trống rỗng qua khít với đường mật ruột, đầu còn lại đặt gần ống mật, giúp giảm thiểu nguy cơ xuất hiện lỗ rò ở khít mật ruột, mật tụy.

　　（4）Đối với những người có tình trạng dinh dưỡng kém, thiếu máu, thiếu máu protein, ngoài việc xem xét điều trị TPN ngắn hạn, trong quá trình phẫu thuật nên đặt ống nuôi dưỡng vào hồi tràng (qua mũi hoặc tạo瘘 hồi tràng) để chuẩn bị cho dinh dưỡng qua đường ruột sau phẫu thuật, truyền dịch dinh dưỡng và (hoặc)回收 tiêu hóa như mật, dịch tụy, rất có lợi cho sự phục hồi của bệnh nhân sau phẫu thuật.

　　（5）Đối với bệnh nhân cao tuổi hoặc có bệnh lý hệ thống hô hấp, nên thực hiện phẫu thuật tạo瘘 đường dạ dày.

　　（6）Sau phẫu thuật nên tăng cường phòng ngừa và điều trị các biến chứng hệ thống hô hấp, đặc biệt là viêm phổi, teo phổi, sử dụng kháng sinh hiệu quả, khuyến khích ho và hoạt động trên giường.

　　2、Phẫu thuật cắt bỏ đoạn tá tràng:Phương pháp này chọn lựa thích hợp, có thể đạt được mục tiêu cắt bỏ根治,5Năm sống sót không thấp hơn hiệu quả của phẫu thuật cắt bỏ đầu tụy và tá tràng, và vết thương nhỏ, biến chứng ít, tỷ lệ tử vong thấp. Phương pháp này chủ yếu áp dụng cho ung thư giai đoạn sớm ở phần ngang và phần tăng, kiểm tra kỹ lưỡng trước và trong phẫu thuật, phải xác định rằng màng ngoài của thành ruột không bị xâm lấn, không ảnh hưởng đến tụy, hạch vùng không có sự lan truyền. Thực hiện giải phóng đầy đủ mép bên ngoài của tá tràng, cắt rời dây treo tá tràng, giải phóng tá tràng ngang và tăng, cắt bỏ đoạn tá tràng bao gồm u và tổ chức引流 hạch, kéo phần远端 của hồi tràng qua bên phải sau động mạch chủ trên, thực hiện吻合 đầu cuối với đoạn tá tràng降. Nếu cắt bỏ rộng, không thể thực hiện吻合 đầu cuối của tá tràng, cũng có thể thực hiện Roux-en-Y空肠、十二指肠 và空肠、空肠吻合术。

　　3、Phẫu thuật cắt bỏ u tại chỗ của đầu:Đối với bệnh nhân cao tuổi hoặc tình trạng sức khỏe toàn thân kém không phù hợp với phẫu thuật cắt bỏ đầu tụy và tá tràng, có thể thực hiện phẫu thuật cắt bỏ u tại chỗ của đầu.

　　（1）Cắt thẳng ống mật chủ đoạn dưới, kiểm tra và xác định vị trí của đầu và u. Gửi một đầu của cây探针 vào đầu của ống mật chủ và hướng về thành trước tá tràng để làm dấu, trên cùng một mức độ1Cắt một đường thẳng dài5Cắt một vết mổ thẳng dài

　　（2）Trên thành sau tá tràng của u nang ở tá tràng, có thể thấy vị trí của ống mật chủ, dưới sự hỗ trợ của sợi kéo, cách u khoảng1Cắt thành sau tá tràng và thành trước ống mật chủ ở đoạn1Cắt và缝合 dần thành sau tá tràng và ống mật chủ xung quanh, cho đến khi u được cắt bỏ hoàn toàn. Trong12Điểm～3Điểm hướng có thể thấy mở của ống tụy, nối chúng với thành sau ống mật chủ và tá tràng, trong quá trình phẫu thuật cắt bỏ u, các điểm chảy máu nhỏ có thể bị thắt hoặc sử dụng điện凝血 để止血. Sau khi cắt bỏ u, cần止血 hoàn toàn vết thương.

　　（3）Đặt một đường kính phù hợp qua vết nối ống tụy và tá tràng4～5Dây silicone mỏng dài 1cm, đưa vào lòng ống tụy để hỗ trợ vết nối và cố định bằng chỉ thêu tiêu hóa được hấp thụ. Đặt T-tube qua vết mổ của ống mật chủ, một đầu của thành ngang được đặt vào ống mật chủ gần, đầu còn lại mở ra qua vết nối với ống mật chủ và tá tràng, vào lòng tá tràng, có tác dụng hỗ trợ. May缝合 tá tràng trước và vết mổ ống mật chủ, T-tube từ后者 dẫn ra.

　　（4）Cắt bỏ túi mật, đặt ống dẫn lưu ổ bụng và đóng kín ổ bụng.

　　（5）Cắt bỏ u đầu ruột non, không chỉ yêu cầu cắt bỏ hoàn toàn u mà còn đảm bảo không để lại mô u ở mép, cần thực hiện kiểm tra mẫu đông lạnh để hỗ trợ chẩn đoán.

　　（6）Sau khi kết nối đường mật chung, đường tụy và thành sau ruột non, nếu đã đặt ống T, không cần thực hiện kỹ thuật kết nối song song đường mật chung và ruột non.3～6tháng trở lên.

　　（7）Sau khi phẫu thuật nên tăng cường phòng ngừa các biến chứng như suy tủy, tắc mật, viêm tụy và chảy máu...2thuốc ức chế thụ thể1trường hợp ung thư đầu ruột non bề mặt được cắt bỏ tại chỗ3năm tái phát, sau khi phẫu thuật cắt bỏ tại chỗ lần hai, sống sót gần5năm.

　　4、Phẫu thuật cắt bỏ phần lớn dạ dày:Đối với ung thư đầu ruột non ở giai đoạn sớm, nếu khối u gần van môn, có thể sử dụng phương pháp này. Lưu ý rằng ranh giới cắt phải cách khối u2cm trở lên, tránh làm tổn thương các cấu trúc quan trọng xung quanh.

　　Xạ trị và hóa trị không có hiệu quả rõ ràng đối với ung thư tụy十二指肠, một số báo cáo cho thấy hóa trị có thể kéo dài thời gian sống sót, có thể sử dụng kết hợp trong quá trình mổ hoặc sau mổ.

　　二、Tiên lượng

　　Ung thư tụy十二指肠 có tiên lượng tổng thể tốt hơn so với ung thư đầu tụy và ung thư dưới đoạn đường mật.70％ trở lên, sau khi cắt bỏ triệt để5Tỷ lệ sống sót sau 1 năm là25％～60％. Nhưng ung thư tụy十二指肠 không thể cắt bỏ tiên lượng xấu, thời gian sống thường là4～6tháng, gần như không có trường hợp sống lâu dài.3、4Ung thư đoạn có tiên lượng tốt hơn so với ung thư xảy ra ở1、2Ung thư đoạn có tiên lượng tốt, nguyên nhân được cho rằng có như sau3Điểm:

　　1Đặc điểm sinh học khác, điểm3、4Ung thư đoạn có đặc điểm sinh học của ruột giữa, trong khi đó1、2Ung thư đoạn có đặc điểm của ruột trước.

　　2、3、4Ung thư đoạn thường được phát hiện lâm sàng tương đối sớm, ngay cả khi u đã突破 lớp cơ nguyên thủy, nhưng thường không xâm lấn vào các cơ quan xung quanh mà chỉ xâm lấn vào mô mỡ xung quanh.

　　3、3、4Ung thư đoạn tụy do có thể cắt đoạn ruột nên tỷ lệ tử vong phẫu thuật thấp. Có rất nhiều tài liệu cho thấy tiên lượng ung thư tụy十二指肠 không liên quan đến sự có mặt hay không của hạch bạch huyết dương tính, độ sâu xâm lấn của u, mức độ phân hóa mô học và giới tính, nhưng có sự xâm lấn của tụy, được coi là nguyên nhân dẫn đến tái phát tại chỗ và tử vong.