Cancer de l'adénocarcinome du duodénum

　　Premièrement, cause de développement

　　Actuellement, les causes du cancer de l'adénocarcinome du duodénum ne sont pas bien comprises. Certains composants de la sécrétion biliaire et pancréatique, tels que la lithocholate et les acides biliaires secondaires, peuvent être des agents cancérigènes, et jouer un rôle dans la formation du tumor. Les maladies telles que la polypose familiale, le syndrome de Gardner et Turcot, le syndrome de von Reeklinghausen, le syndrome de Lynch, les tumeurs épithéliales bénignes telles que les adénomes filiformes, etc., peuvent être liées à l'apparition du cancer de l'adénocarcinome du duodénum. D'autres rapports suggèrent que l'ulcère du duodénum ou la diverticulose maligne ainsi que les facteurs génétiques sont également liés au cancer de l'adénocarcinome du duodénum.

　　Deuxièmement, mécanisme de développement

　　1、 sites fréquents:Le cancer de l'adénocarcinome du duodénum se produit souvent autour de la papille de la déscension, représentant environ60％， suivis de l'inférieur de l'ampoule de Vater, et le segment de la ballonette est le moins commun.

　　2、 morphologie pathologique

　　（1）L'aspect macroscopique : l'aspect macroscopique du cancer de l'adénocarcinome du duodénum peut être divisé en types de polypes, de ulcères, de ulcères circulaires et de infiltration diffuse. Parmi eux, le type de polype est le plus commun, représentant environ60％，et les ulcères sont les seconds.

　　（2）L'organisation histologique : sous le microscope, la plupart des adénocarcinomes du duodénum sont des adénocarcinomes papillaires ou tubulaires, principalement des adénocarcinomes papillaires de type polypoid autour de l'apex du duodénum, et d'autres parties sont principalement des adénocarcinomes tubulaires, en forme d'ulcère ou en forme de circonflexe d'ulcère. L'extension transversale de la lésion ulcéreuse peut entraîner une sténose circulaire du duodénum.

　　Les complications术后immatrices des chirurgies de cancer de l'adénocarcinome du duodénum incluent la sepsie, la fistule biliaire ou pancréatique, et les saignements. Le taux de mortalité varie entre27%~46％. L'apparition de la sepsie est souvent due à la stagnation ou à la fuite de sang provenant de l'intestin grêle ou du côlon, et de nombreuses cas ont recours à des méthodes invasives telles que la drainage percutané.10%~18% des patients développent une fistule pancréatique, les symptômes de la fistule pancréatique sont similaires à ceux de la sepsie7%~10La mortalité de % est liée à la fistule pancréatique. Les saignements immédiats après l'opération sont généralement dus à des vaisseaux non ligaturés ou à des caillots sanguins intravasculaires non découverts. Les saignements tardifs peuvent être dus à la nécrose des artères causée par la sepsie ou la formation de fistules, ou à la chute des fils de suture. Après une pancreatectomie, en particulier après une chirurgie conservant le pylore, un retard dans l'évacuation gastrique est une complication relativement courante sans menace vitale, mais peut provoquer une péritonite locale. Les complications plus rares incluent: l'obstruction intestinale, la thrombose péritonéale, la faillite hépatique, la cholangite, la pancréatite, la faillite rénale et la fasciite nécrosante.

　　Premièrement, symptômes et signes cliniques

　　Les symptômes initiaux sont généralement pas évidents, ou il n'y a que des malaises, des douleurs, de la faiblesse, de l'anémie, etc., ses symptômes et signes cliniques sont liés à la précoce ou à la tardive de la maladie et à la localisation du tumor, selon les statistiques des documents, voici les symptômes et signes communs ci-dessous :

　　1、Douleur：Il est souvent similaire à la maladie ulcéreuse, se manifestant par un malaise ou une douleur sourde dans l'abdomen supérieur, la douleur ne s'atténue pas après la nourriture, et parfois la douleur peut se propager au dos.

　　2、Anorexie, nausée, vomissements：Ce type de symptôme non spécifique des voies digestives dans le cancer adénocytique du duodénum a une incidence de30% à40%, si les vomissements sont fréquents et les substances vomies sont abondantes, cela est généralement dû à l'augmentation progressive du tumor qui bouchonne la cavité intestinale, ce qui entraîne un blocage partiel ou complet du duodénum, et si le contenu vomé est ou non contenu dans le bile, cela peut déterminer la localisation du blocage.

　　3、Anémie, hémorragie：C'est le symptôme le plus courant, son hémorragie se manifeste principalement par une hémorragie chronique, comme l'hémorragie latente dans les selles, les selles noires ; une hémorragie massive peut entraîner des vomissements de sang.

　　4、Jaunisse：Il s'agit d'un blocage du tumor à la papille, ce type de tumor provoque souvent une jaunisse en raison de la nécrose et de la décoction du tumor, ce qui entraîne des fluctuations de la jaunisse ; De plus, la jaunisse est souvent accompagnée de douleurs abdominales, ce qui2Il diffère de la jaunisse progressive et insidieuse courante du cancer du pancréas.

　　5、Perte de poids：Ce symptôme est également assez courant, mais la perte de poids progressive est souvent un signe prémonitoire d'un mauvais traitement.

　　6、Abdominal mass：Lorsque le tumor se développe en grand ou envahit les tissus adjacents, une partie des cas peut palper un kyste dans le quadrant supérieur droit de l'abdomen.

　　Deuxièmement, le staging clinique

　　La China n'a pas encore effectuée une étude détaillée sur le staging du cancer adénocytique du duodénum, et ses méthodes de staging sont souvent suivies de la méthode de staging de l'Union américaine contre le cancer.

　　1、Clinical staging：La première période, le tumor est limité à la paroi du duodénum ; La deuxième période, le tumor a percé la paroi du duodénum ; La troisième période, le tumor a des métastases ganglionnaires régionales ; La quatrième période, le tumor a des métastases à distance.

　　2、TNM staging est

　　T：Tumor primaire.

　　To：Il n'y a pas de preuve tumorale primaire.

　　Tis：Carcinome in situ.

　　T1：L'envahissement du tumor de la couche épithéliale ou de la sous-muqueuse.

　　T2：L'envahissement du tumor de la couche musculaire.

　　T3：Le tumor traverse la couche musculaire et pénètre dans la membrane serosique ou traverse la couche musculaire sans revêtement péritonéal (comme le ligament ou la paroi postérieure abdominale) et s'envahit à l'extérieur ≤2cm.

　　T4：L'envahissement du tumor des organes et des structures adjacents, y compris le pancréas.

　　N：Ganglions lymphatiques locaux.

　　N0：Il n'y a pas de métastase dans les ganglions lymphatiques locaux.

　　N1：Il y a une métastase dans les ganglions lymphatiques locaux.

　　M：Métastase à distance.

　　Mo：Il n'y a pas de métastase à distance.

　　ML：Il y a une métastase à distance.

　　1Manger moins ou éviter les aliments riches en graisses saturées et en cholestérol, y compris : l'huile de porc, l'huile de bœuf, les graisses, les organes internes des animaux, les œufs de poisson, etc.

　　2、Restreindre l'utilisation d'huiles végétales à每人每日20~3environ 0 grammes (environ2~3cuillères à soupe).

　　3、Ne pas manger ou manger peu de produits frits.

　　4、Consommer en quantité raisonnable des aliments riches en acides gras insaturés, tels que l'huile d'olive, le thon, etc.

　　5、Ajouter quotidiennement des fibres alimentaires35degrés

　　6、Manger plus de aliments riches en fibres alimentaires : konjac, produits à base de soja, légumes frais et fruits, algues, etc.

　　7、Remplacer une partie des céréales raffinées par des céréales grossières.

　　8、Manger plus de légumes frais et de fruits pour compléter la carotène et la vitamine C.

　　9、Consommer des aliments qui ont un effet antitumoral et renforcent l'immunité, tels que : le grand cafard d'Amérique.

　　10、Consommer en quantité raisonnable des noix de pépin de pin, des arachides, des produits laitiers, des produits de la mer, etc., pour compléter la vitamine E.

　　11、Prêter attention à l'absorption de substances riches en micro-éléments tels que le sélénium, telles que le maïs, les poissons, les champignons, etc.

　　Première partie : examens de laboratoire

　　1、Détection de mucine tumorale

　　Peut indiquer l'origine de la tumeur tissulaire, le cancer de l'ampoule pylorique peut origine de la muqueuse de la paroi duodénale, du canal pancréatique ou du canal biliaire, et en fonction de l'origine du site, le pronostic peut être différent, par conséquent, Dauson et Connolly analysent la mucine produite par la tumeur pour indiquer l'origine de la tumeur tissulaire : la mucine salivaire provient du véritable ampoule pylorique est une caractéristique de l'épithélium biliaire et de la muqueuse du duodénum ; la mucine neutre est une protéine sécrétée spécifiquement par les glandes Bruner ; la mucine sulfate est principalement produite par le canal pancréatique.

　　2、Examen histopathologique

　　Les tumeurs peuvent se présenter sous forme de polypes, de type envahissant et de type ulcéré, les tumeurs polypes sont douces, les grandes sont en forme de chou fleur, peuvent provenir d'adénomes polypes ou de polypes vésiculaires malignes, les bords de la tumeur sont en forme de digue et sont plus durs, lorsque la croissance tumorale est invasive, elle peut boucher le réticulum du duodénum, entraînant une sténose et une obstruction du réticulum du duodénum, et l'examen microscopique montre que le cancer du duodénum est principalement un adénocarcinome, représentant81.4Pourcentage, quelques cellules cancéreuses produisent une grande quantité de mucus et forment un adénocarcinome muqueux, et il peut y avoir des cancers mal formés différenciés très mal formés.

　　3、Test de скрытой hémorragie fécale

　　Lorsque les lésions ulcéreuses sont principalement présentes, les tests de скрытой hémorragie fécale peuvent être positifs.

　　Deuxième partie : examens d'imagerie

　　1、Double造影 de gaz et de baryum

　　C'est la méthode de diagnostic de premier choix, si l'on effectue une double造影 de gaz et de baryum, on peut augmenter le taux de diagnostic, car la morphologie des tumeurs cancéreuses est différente, et leur image radiographique a des caractéristiques différentes, généralement visible une partie de la muqueuse est grossière et désordonnée ou les plis disparaissent, la paroi intestinale est rigide, et on peut également voir des excroissances polypes, des ombres creuses, une sténose du réticulum du duodénum, une déformation de l'ampoule pylorique due à l'adénocarcinome pylorique et à l'ulcère, ce qui est facile à confondre avec un diagnostic erroné.

　　2、Examen endoscopique du duodénum

　　Sous le microscope, la muqueuse de la zone de lésion est érodée, la surface est recouverte de tissu nécrosé, si la muqueuse de la pointe de l'adénome est rugueuse et érodée, il faut envisager une métastase cancéreuse, et pour les zones suspectes, il est nécessaire de prélever plusieurs échantillons de tissu pour l'examen pathologique afin d'éviter les diagnostics manqués, car l'endoscope fibre est difficile à voir le3、4Ainsi, il peut manquer le diagnostic, et dans le cas clinique, on peut utiliser une endoscopie ultralongue ou un baryum pour compenser son insuffisance.

　　3、B ultrason

　　Endoscopie ultrasonore et IRM : visible épaisseur de la paroi intestinale locale, et peut comprendre l'étendue et la profondeur de l'invasion tumorale, la présence ou non de métastases ganglionnaires périphériques, ainsi que la situation des organes abdominaux internes tels que le foie.

　　1、Réduire l'apport en graisses alimentaires.

　　2、Interdire les aliments épicés et irritants, arrêter de fumer et de boire de l'alcool.

　　3、Augmenter l'apport en fibres alimentaires : les fibres alimentaires dans les aliments sont principalement utilisées pour mieux maintenir la peristaltisme intestinale, maintenir la regularité des selles, et réduire la prolifération des bactéries.

　　4、Maintenir un bon état d'esprit, des activités de plein air légers et appropriés.

　　5、Les fruits frais, les légumes, les protéines de haute qualité, principalement légers et délicats. Par exemple, les fruits verts, jaunes, citrons, asperges,杏仁饮料、茨实、红枣、大蒜和红色蔬菜以及黑木耳等都含有抗癌物质，可以阻断癌细胞的生成。

　　Premièrement, le traitement

　　En principe, le cancer adénocarcinome du duodénum devrait être traité par une résection curative, et le type d'opération peut être sélectionné en fonction de la localisation et de l'état de progression du cancer, par exemple, une résection segmentaire du duodénum ou une résection du pancréas duodénal. Pour les tumeurs inopérables, des méthodes palliatives telles que la drainage bilio-entérique ou le drainage gastro-entérique peuvent être utilisées. Selon les rapports de la littérature,2Le 21ème siècle9Après les années 2000, le taux d'excision du pancréas duodénal chez les patients atteints de cancer adénocarcinome du duodénum a augmenté à62% à90%, ce qui rend post-opératoire5L'année de survie atteint25% à60%. Étant donné que l'excision du pancréas duodénal correspond aux principes de traitement chirurgical du cancer, de l'excision en bloc et de la décontamination lymphatique, en plus d'un bon effet thérapeutique, elle est aujourd'hui considérée comme la méthode standard de traitement du cancer du duodénum. Voici une introduction aux méthodes couramment utilisées et aux points à noter :

　　1Excision du pancréas duodénal :Le taux de métastase ganglionnaire dans l'opération de cancer adénocarcinome du duodénum est50% à65Pourcentage, bien que de nombreux auteurs considèrent que la positivité des ganglions lymphatiques n'affecte pas le taux de survie post-opératoire, l'excision du pancréas duodénal est très recommandée en raison de sa capacité à éliminer largement les ganglions lymphatiques régionaux. Avec l'amélioration des techniques chirurgicales et la renforcement de la gestion périopératoire, le taux de mortalité post-opératoire de l'excision du pancréas duodénal a diminué à10En dessous de pourcentage. L'excision du pancréas duodénal inclut deux types d'opérations de base : la conservation de l'anneau pylorique et la non-conservation de l'anneau pylorique, qui doivent être choisies en fonction de la localisation et de la croissance du tumor. Cependant, il convient de noter que l'excision du pancréas duodénal après une tumeur adénocarcinome du duodénum a une incidence plus élevée de complications que l'excision du pancréas duodénal après une lésion pancréatique ou biliaire, telles que les fuites pancréatiques, et son mécanisme pourrait être lié à la structure pancréatique douce et à la texture normale du pancréas, ainsi qu'à la perméabilité des canaux pancréatiques. Il est généralement considéré que lors de l'excision du pancréas duodénal pour un cancer primaire du duodénum, il est nécessaire de prendre en compte les points suivants :

　　（1L'anastomose termino-terminale pancréato-entérique par la méthode enfilée (Child) est préférable, en particulier pour les patients sans dilatation des canaux pancréatiques.

　　（2Les tumeurs du duodénum qui envahissent la portion de la papille du pancréas sont rarement rencontrées. Par conséquent, lors du traitement de la portion de la papille, il est possible de conserver une fine couche de tissu pancréatique collé à la veine porte, ce qui est plus favorable à l'opération. De plus, lors de la séparation des vaisseaux sanguins minuscules entre la veine porte et la veine splénique supérieure, il ne faut pas tirer trop fort pour éviter de briser les vaisseaux ou de blesser l'artère splénique supérieure en la tirant dans le champ opératoire. Les branches vasculaires du côté conservé de la veine porte doivent être ligaturées solidement, et l'utilisation de sutures de ligature est plus appropriée.

　　（3Chez les patients sans jaunisse obstructive, les canaux biliaires et pancréatiques ne sont généralement pas dilatés. Par conséquent, en plaçant un tube T fin dans le canal biliaire pour drainer, l'un des bras transversaux peut être placé dans l'iléon réticulé laissé vacant par l'anastomose gastro-entérique, tandis que l'autre extrémité est placée dans le canal biliaire proximal, ce qui aide à réduire les fuites des anastomoses gastro-entérique et pancréato-entérique.

　　（4Pour ceux qui souffrent de malnutrition, d'anémie, d'hypoprotéinémie, en plus de considérer un traitement court de TPN, il est préférable de placer un tube de nutrition intraluminal dans l'intestin grêle pendant l'opération (par le nez ou par gastrostomie) pour préparer la nutrition intestinale après l'opération, l'infusion de nutriments et (ou) le rétrocirculation des fluides digestifs tels que la bile et le suc pancréatique, ce qui est très utile pour la récupération des patients après l'opération.

　　（5Pour les personnes âgées ou celles qui ont des maladies respiratoires, une gastrostomie doit être pratiquée.

　　（6Après l'opération, il est nécessaire de renforcer la prévention et le traitement des complications respiratoires, en particulier la pneumonie, l'atélectasie, etc., en utilisant des antibiotiques efficaces, en encourageant la toux et les activités au lit, etc.

　　2Résection segmentaire du tube duodénal :Cette méthode est choisie de manière appropriée pour atteindre l'objectif d'une ablation radicale, et5L'espérance de vie est au moins aussi bonne que celle de l'ablation du pancréas et du duodénum, avec une petite surface de plaie, peu de complications et une faible mortalité opératoire. Cette méthode est principalement applicable aux cancers précoces de la partie horizontale et ascendante, avec une exploration minutieuse avant et pendant l'opération, il est nécessaire de déterminer que la muqueuse de la paroi intestinale n'est pas infiltrée, le pancréas n'est pas atteint, et les ganglions lymphatiques régionaux ne montrent pas de métastase. Libérez pleinement la marge latérale externe du duodénum, coupez le ligament du duodénum, libérez le duodénum horizontal et ascendant, et enlevez la section du duodénum incluant la tumeur et les tissus de drainage lymphatique régional. Enlevez l'extrémité distale de l'intestin grêle derrière les vaisseaux splanchniques supérieurs et suturez l'extrémité distale de l'intestin grêle avec le bas du duodénum en anastomose termino-terminale. Si l'ablation est plus large et qu'il est impossible de faire une anastomose termino-terminale du duodénum, une anastomose Roux peut également être réalisée.-en-Y jejunit, duodénale et jejunit, jejunit, jejunit anastomose.

　　3Ablation locale de la tumeur papillaire :Pour les patients âgés ou avec un état général médiocre qui ne sont pas adaptés à l'ablation du pancréas et du duodénum, une ablation locale de la tumeur papillaire peut être effectuée. Les points clés de la chirurgie sont :

　　（1En ouvrant longitudinalement le bas de la vésicule biliaire commune, explorer et déterminer la position de la papille et de la tumeur. En envoyant un explorateur dans la papille par l'incision de la vésicule biliaire commune et en le poussant vers le mur antérieur du duodénum pour faire une marque, au-dessus1cm pour faire une longueur5cm de la coupure longitudinale, ou une coupure transversale peut également être faite pour mieux identifier la relation entre la papille et la tumeur dans la cavité intestinale.

　　（2En haut de la tumeur papillaire postérieure du duodénum, on voit la position de la vésicule biliaire commune, et sous le soutien de la cordelette, à une distance de la tumeur d'environ1cm de la paroi postérieure du duodénum et de la paroi antérieure de la vésicule biliaire commune, les extrémités latérales proches sont suturées avec des fils de soie fins, et les extrémités latérales lointaines sont également suturées pour tirer la tumeur papillaire. En utilisant la même méthode, à une distance de la tumeur1cm autour de la paroi postérieure du duodénum et de la vésicule biliaire commune sont ouverts et suturés de manière à ce que la tumeur soit complètement enlevée. Dans12Point ~3En direction de la pointe, on voit l'orifice du pancréas, qui est soudé respectivement avec la vésicule biliaire commune et le dos du duodénum, et les points de saignement mineurs peuvent être ligaturés ou coagulés avec un électrocoagulateur pendant l'ablation de la tumeur. Après l'ablation de la tumeur, le saignement à la surface de la plaie doit être arrêté complètement.

　　（3Par l'orifice de l'anastomose pancréato-duodénale, placez une orifice approprié,4~5Un tube de silicone fin de 1 cm de longueur est inséré dans le pancréas pour soutenir l'anastomose et fixé à l'aide d'une suture absorbable. Un tube T est placé par incision dans la vésicule biliaire commune, l'un des extrémités traversant l'anastomose entre le pancréas et le duodénum pour se rendre dans la cavité du duodénum, jouant un rôle de soutien. Les incisions antérieures du duodénum et de la vésicule biliaire commune sont suturées en croix, et le tube T est sorti de la dernière.

　　（4）Enlever la vésicule biliaire, poser un drain péritonéal et fermer l'abdomen.

　　（5）L'ablation locale de la tumeur papillaire nécessite non seulement une ablation complète de la tumeur, mais aussi l'absence de tissu tumoral résiduel à la marge, et il est nécessaire de faire une biopsie cryogénique pour aider au diagnostic.

　　（6）Après avoir réalisé l'anastomose entre le cholédoque, le pancréas et la paroi postérieure du duodénum, si le tube T a été placé, il n'est pas nécessaire de réaliser l'anastomose latérale du cholédoque et du duodénum. Mais il faut garder le tube T.3~6mois ou plus.

　　（7) Après l'opération, il est nécessaire de renforcer les précautions contre les complications telles que la fistule pancréatique, la fistule biliaire, la pancréatite et les saignements, etc. Utiliser la somatostatine, H2blocant les récepteurs, etc. L'auteur a eu1Cas de cancer adénomateux de la papille du duodénum après ablation locale3ans de récidive, après une ablation locale, la survie totale est d'environ5ans.

　　4, l'ablation de la grande partie de l'estomac :Pour les cancers précoces du bulbe du duodénum, si l'abcès est proche du pylore, cette technique peut être utilisée. Notez que l'écart entre l'abcès et la tumeur doit être supérieur à2cm ou plus, sans blesser par mégarde les structures importantes adjacentes.

　　La radiothérapie et la chimiothérapie n'ont pas d'effet significatif sur le cancer du segment du duodénum, et des rapports isolés montrent que la chimiothérapie peut prolonger la durée de vie, et peut être utilisée en association avec l'opération ou après l'opération.

　　Deuxièmement, le pronostic

　　Le pronostic global du cancer du segment du duodénum est meilleur que celui du cancer du pancréas et du cancer du bas du cholédoque.70% ou plus, après l'ablation radicale5L'année de survie à 5 ans est de25% à60%. Mais le cancer du duodénum non résectable a un pronostic défavorable, et la durée de vie moyenne est d'environ4~6mois, il n'y a pratiquement pas de cas de survie à long terme. Quant au cancer du duodénum, selon l'emplacement de l'apparition, son pronostic varie également, et on considère généralement que celui qui se produit dans le3,4Les cancers du segment ont un pronostic meilleur que ceux qui se produisent dans le1,2Le pronostic du cancer du segment est bon, et la raison est que3Point :

　　1Différentes caractéristiques biologiques, les3,4Les caractéristiques biologiques des tumeurs du segment se manifestent par les caractéristiques de l'intestin moyen, tandis que les1,2Le segment se caractérise par les caractéristiques de l'intestin antérieur.

　　2, le3,4Les tumeurs du segment sont souvent découvertes cliniquement relativement tôt, même si la tumeur a dépassé la couche musculaire naturelle, elle ne pénètre généralement pas dans les organes adjacents mais seulement dans les tissus adipeux adjacents.

　　3, le3,4Le cancer du segment adénomateux, en raison de la résection intestinale possible, a un taux de mortalité opératoire faible. De nombreuses études montrent que la pronostic du cancer du duodénum n'est pas lié à l'atteinte ganglionnaire, à la profondeur de l'invasion tumorale, à l'histoire de différenciation histologique et au sexe, mais s'il y a une invasion du pancréas, etc., il est considéré comme une cause de récidive locale et de décès.