Cáncer adenocarcinoma del duodeno

　　Una, causa de desarrollo

　　Actualmente, la etiología del cáncer adenocarcinoma del duodeno no es muy clara. Algunos sustancias secretadas por la bilis y el jugo pancreático, como la destranoico ácido biliar, pueden ser carcinógenos y promover la formación de tumores. Enfermedades como la poliposis familiar, el síndrome de Gardner y Turcot, el síndrome de von Reeklinghausen, el síndrome de Lynch, tumores epiteliales benignos como el adenoma viloso, y otros, pueden estar relacionados con el desarrollo del cáncer adenocarcinoma del duodeno. También se han informado de que la metástasis maligna de la úlcera duodenal o la hernia y los factores genéticos están relacionados con el cáncer adenocarcinoma del duodeno.

　　Dos, mecanismo de desarrollo

　　1、ubicación preferida:El cáncer adenocarcinoma del duodeno ocurre principalmente alrededor del papilo de la parte descendente,约占60％，seguido de la sección inferior del conducto cístico, la sección menor es la parte bulbosa.

　　2、morfológicamente

　　（1）Morfología macroscópica: la morfología macroscópica del cáncer adenocarcinoma del duodeno se puede dividir en tipo poliposo, tipo ulcerativo, tipo ulcerativo en anillo y tipo difuso infiltrativo. Entre ellos, el tipo poliposo es el más común,约占60％，el tipo ulcerativo es el siguiente.

　　（2）Morfología tisular: bajo el microscopio, el cáncer adenocarcinoma del duodeno es principalmente de tipo papilar o de tipo tubular, la mayoría se encuentra cerca del papilo duodenal en forma de adenocarcinoma papilar poliposo, otras partes son principalmente adenocarcinoma tubular, con tipo ulcerativo o tipo ulcerativo en anillo, la expansión horizontal del foco ulcerativo puede llevar a la estenosis del duodeno en anillo.

　　Las complicaciones de la cirugía de cáncer adenocarcinoma del duodeno incluyen sepsis, fístula biliar o fístula pancreática, así como hemorragia. La tasa de mortalidad varía entre27%~46%．La aparición de sepsis a menudo se debe a la retención o fuga de sangre procedente del tracto gastrointestinal, muchos casos han adoptado métodos de tratamiento invasivos como la drenaje percutáneo.10%~18% de los pacientes desarrollan fístula pancreática, los síntomas de la fístula pancreática son similares a los de la sepsis,7%~10La tasa de mortalidad relacionada con la fístula pancreática es del %. La hemorragia que ocurre inmediatamente después de la cirugía generalmente se debe a que los vasos sanguíneos no se han cerrado bien o debido a coágulos de sangre no descubiertos en el interior de los vasos sanguíneos. La hemorragia tardía puede deberse a la necrosis arterial o al desprendimiento de la línea de sutura debido a sepsis o formación de fístula. Después de la cirugía de resección pancreática, especialmente después de la cirugía de conservación del pílor, la retención de la evacuación gástrica es una complicación relativamente común sin amenaza para la vida, pero puede desencadenar una peritonitis local. Las complicaciones poco frecuentes incluyen: obstrucción intestinal, trombosis mesentérica, fallo de la función hepática, pancreatitis, fallo renal, miositis necrosante y.

　　Primero: síntomas y signos clínicos

　　Los síntomas tempranos generalmente no son obvios, o solo hay malestar abdominal, dolor, debilidad, anemia, etc., y los síntomas y signos dependen de la etapa temprana o tardía de la enfermedad y la ubicación del tumor, según las estadísticas de la literatura, se presentan los síntomas y signos comunes a continuación：

　　1Dolor：Son similares a la enfermedad ulcerosa, que se manifiesta como malestar abdominal o dolor sordo, el dolor no se alivia después de comer, a veces el dolor puede irradiarse hacia la espalda.

　　2Anorexia, náuseas, vómitos：La tasa de estos síntomas no específicos del tracto gastrointestinal en el cáncer de adenocarcinoma de duodeno es30% ~40％， como vómitos frecuentes, el contenido de vómitos es mucho, la mayoría de las veces debido a que el tumor se enlarge gradualmente y obstruya el lumen intestinal, lo que causa una obstrucción parcial o completa del duodeno, y si el contenido de vómitos contiene bilis, se puede juzgar la ubicación de la obstrucción.

　　3Anemia, hemorragia：Es el síntoma más común, y la hemorragia se manifiesta principalmente como hemorragia crónica, como sangre oculta en las heces, heces negras; la hemorragia masiva puede causar vómitos de sangre.

　　4Ictericia：Se debe a la obstrucción del tumor en la ampolla de Vater, y este tipo de tumor a menudo causa fluctuaciones en la ictericia debido a la necrosis y desprendimiento del tumor, que es común después de que la hemorragia oculta en las heces es positiva y la ictericia también se alivia; además, la ictericia a menudo se acompaña de dolor abdominal, lo que indica que2Diferente de la ictericia progresiva y sin dolor común en el cáncer de cabeza del páncreas.

　　5Pérdida de peso：Este síntoma también es bastante común, pero la pérdida de peso progresiva a menudo indica un mal tratamiento.

　　6Bulto abdominal：Cuando el tumor crece más grande o invade los tejidos circundantes, en algunos casos, se puede palpar un bulto en el cuadrante superior derecho del abdomen.

　　Segundo: la etapa clínica

　　China no ha realizado una división detallada del cáncer de adenocarcinoma de duodeno, y sus métodos de división son principalmente seguidos por el sistema de división del Comité de Cáncer de la Unión Americana.

　　1La etapa clínica es：Primera etapa: el tumor se limita a la pared del duodeno; Segunda etapa: el tumor ha penetrado la pared del duodeno; Tercera etapa: el tumor tiene metástasis ganglionares regionales; Cuarta etapa: el tumor tiene metástasis a distancia.

　　2La etapa TNM es

　　T：Tumor primario.

　　To：No hay evidencia de tumor primario.

　　Tis：Cáncer in situ.

　　T1：La tumoración invade la capa submucosa o la mucosa submucosa.

　　T2：La tumoración invade la capa muscular.

　　T3：El tumor penetra la capa muscular y penetra la serosa o pasa a través de la capa muscular sin cubierta peritoneal (como en el mesentery o en la región peritoneal posterior) y se extiende hacia afuera ≤2cm.

　　T4：La tumoración invade órganos y estructuras adyacentes, incluyendo el páncreas.

　　N：Ganglios linfáticos locales.

　　N0：No hay metástasis en ganglios linfáticos locales.

　　N1：Hay metástasis en ganglios linfáticos locales.

　　M：Metástasis a distancia.

　　Mo：No hay metástasis a distancia.

　　ML：Hay metástasis a distancia.

　　1Evitar o reducir la ingesta de alimentos ricos en grasas saturadas y colesterol, incluyendo: mantequilla de cerdo, mantequilla de vaca, carne grasa, órganos internos de animales, huevos de pescado, etc.

　　2, limitar el aceite vegetal a cada persona por día20~3alrededor de 0 gramos (aproximadamente2~3cucharadas).

　　3, no comer o comer menos alimentos fritos.

　　4, consumir en cantidades moderadas alimentos ricos en ácidos grasos insaturados, como aceite de oliva y atún.

　　5, suplementar fibra dietética diariamente35gramos o más.

　　6, comer más alimentos ricos en fibra dietética: glucomanano, soja y sus productos, vegetales frescos y frutas, algas, etc.

　　7, usar parte de los granos enteros para reemplazar los granos refinados.

　　8, comer más vegetales frescos y frutas para complementar el caroteno y la vitamina C.

　　9, se puede comer algo que tiene el efecto de anti-tumor y mejora la inmunidad, como: la cucaracha americana.

　　10, consumir en cantidades moderadas nueces, cacahuates, productos lácteos y productos del mar para complementar la vitamina E.

　　11, prestar atención a la ingesta de alimentos ricos en microelementos selenio como el mijo, el pescado y los hongos.

　　Primero, examen de laboratorio

　　1, detección de mucina tumoral

　　puede sugerir la fuente del tejido tumoral, el cáncer de la cabeza del páncreas puede originarse en la mucosa de la pared del duodeno, el conducto pancreático o el conducto biliar, y la fuente de la ubicación puede ser diferente, lo que puede afectar la prognosis, por lo tanto, Dauson y Connolly analizaron la mucina producida por el tumor para sugerir la fuente del tejido tumoral: la mucina salival proviene del tumor verdadero de la cabeza del páncreas es la característica de la epitelio biliar y la mucosa del duodeno; la mucina neutra es la proteína secretada de manera característica de las glándulas Bruner; la mucina sulfática se produce principalmente por el conducto pancreático.

　　2, examen de patología tisular

　　El tumor puede manifestarse como tipo de polipoide, tipo de invasión y tipo de úlcera, el tumor en forma de polipo es suave, grande en forma de coliflor, también puede provenir de la metástasis de polipo adenomatoso o polipo de vello, el borde del tumor es elevado como una presa, más duro, cuando el tumor crece de manera invasiva, puede obstruir el lumen del duodeno, causando estrechamiento y obstrucción del lumen del duodeno, el examen microscópico muestra: el cáncer de duodeno es principalmente adenocarcinoma, que representa81.4por ciento, algunos cánceres de células escamosas producen una gran cantidad de mucina y forman adenocarcinoma de mucina, raramente se puede ver un cáncer no diferenciado muy mal diferenciado.

　　3, prueba de hemocultivo oculto en las heces

　　cuando el cambio principal es la lesión ulcerativa, la hemocultivo oculto en las heces puede ser positivo.

　　Segundo, examen de imagenología

　　1, doble contraste de gas y bario

　　es el método de examen de elección, si se realiza una doble contraste de gas y bario可以提高诊断率, ya que la morfología del tumor es diferente, sus imágenes de rayos X tienen características diferentes, generalmente se puede ver que parte de la mucosa es gruesa y desordenada o las pliegues desaparecen, la pared intestinal es rígida, también se puede ver defectos de llenado de polipoide, sombras de cavidad, estrechamiento del lumen del duodeno, la deformación del cuello del estómago debido al adenocarcinoma de la cabeza del páncreas y la úlcera es similar, fácil de confundir.

　　2, examen de endoscopia fibrosa del duodeno

　　se observa que la mucosa del sitio de la lesión está ulcerada, y la superficie está cubierta de tejido necrótico, si se observa que la mucosa del ápice del adenoma es áspera y erosiva, debe considerarse una metástasis de cáncer, y se debe tomar múltiples muestras de tejido para el examen patológico del sitio sospechoso para evitar el diagnóstico omitido, ya que el endoscopio fibroso es difícil de ver en el3,4debido a que puede omitirse el diagnóstico, en el entorno clínico se puede utilizar endoscopia de largo alcance o bario para compensar su deficiencia.

　　3Ecografía

　　Ecografía endoscópica y tomografía computarizada: se puede ver el engrosamiento local de la pared intestinal, y también se puede entender el rango de invasión del tumor, la profundidad, si hay metástasis de los ganglios linfáticos adyacentes, y la situación de los órganos viscerales abdominales como el hígado.

　　1、Reducir la ingesta de grasas en la dieta.

　　2、Evitar alimentos picantes y otros alimentos irritantes, dejar de fumar y beber alcohol.

　　3、Aumentar la ingesta de fibra en la dieta: la fibra en los alimentos es principalmente para mantener mejor la motilidad intestinal, mantener la defecación suave y reducir la proliferación bacteriana.

　　4、Mantener una actitud positiva y realizar actividades al aire libre ligeras.

　　5、Frutas y verduras frescas, proteínas de alta calidad, y una dieta ligera. Por ejemplo, frutas verdes, amarillas, limón, espárragos, leche de almendra, jicama, jujube, ajo y vegetales rojos, así como hongos negros, son sustancias inhibidoras del cáncer que pueden bloquear la generación de células cancerosas.

　　Primeramente, tratamiento

　　El adenocarcinoma de duodeno debe realizarse una resección radical, y el tipo de cirugía puede seleccionarse según la ubicación del tumor y el estadio de la enfermedad, como la resección segmentaria del duodeno o la resección pancreatoduodenal. Para los tumores inoperables, se pueden utilizar técnicas paliativas como la drenaje biliar-entérico o el drenaje gastrointestinal. Según los informes de la literatura,2Siglo9A partir de la década de62％～90%, lo que permite que el postoperatorio5La tasa de supervivencia a 5 años ha alcanzado25％～60%. Debido a que la resección pancreatoduodenal cumple con los principios del tratamiento quirúrgico del tumor, la resección en bloque y la eliminación linfática, y tiene un buen efecto terapéutico, ya se considera básicamente el método de cirugía estándar para el tratamiento del adenocarcinoma de duodeno. A continuación, se presentan las técnicas comunes y las precauciones a tener en cuenta:

　　1Resección pancreatoduodenal:La tasa de metástasis linfática en la cirugía de adenocarcinoma de duodeno es50% ~65Por ciento, aunque muchos autores creen que la positividad de los ganglios linfáticos no afecta la supervivencia postoperatoria, la resección pancreatoduodenal es altamente recomendada debido a su capacidad para eliminar ampliamente los ganglios linfáticos regionales. Con el aumento de las habilidades quirúrgicas y la mejora de la gestión peroperatoria, la tasa de mortalidad postoperatoria de la resección pancreatoduodenal ha disminuido a10Por debajo del %. La resección pancreatoduodenal incluye dos tipos básicos de técnicas: la resección con conservación del pílor y la resección sin conservación del pílor, que se deben seleccionar según la ubicación y el estado de crecimiento del tumor. Pero se debe prestar atención a que la resección pancreatoduodenal para el adenocarcinoma de duodeno tiene una tasa de complicaciones más alta que la resección pancreatoduodenal para enfermedades pancreáticas o biliares, como la fístula pancreática, y su mecanismo puede estar relacionado con la estructura blanda del páncreas y la textura normal del páncreas, así como con la permeabilidad de las vías biliares. Se considera que al realizar la resección pancreatoduodenal para el adenocarcinoma primario de duodeno, se deben prestar atención a los siguientes puntos:

　　（1La anastomosis de extremo a extremo entre el páncreas y el yeyuno utilizando el método de inserción (Child) es preferible, especialmente para aquellos con vías biliares no dilatadas.

　　（2La oportunidad de que el tumor de duodeno invada la apofisis de la pancreas es relativamente baja. Por lo tanto, al tratar la apofisis, se puede dejar una delgada capa de tejido pancreático adherido a la vena porta sin afectar el principio de la resección radical. Además, al separar los pequeños ramos vasculares entre la vena porta y la vena mesentérica superior, no se debe tirar demasiado para evitar romper los vasos o lesionar la arteria mesentérica superior al atraerla al campo quirúrgico. Los ramos vasculares del lado de la vena porta deben estar bien ligados, y el método de sutura de ligadura es más adecuado.

　　（3En ausencia de ictericia obstructiva, las vías biliares y pancreáticas generalmente no se dilatan. Por lo tanto, al colocar un tubo T fino en la vía biliar, su brazo transversal puede colocarse en el yeyuno colocado en el sitio de anastomosis biliar-entérica, y el otro extremo en la vía biliar proximal, lo que ayuda a reducir la ocurrencia de fístulas en la anastomosis biliar-entérica y pancreato-entérica.

　　（4Para los pacientes con desnutrición, anemia, hipoproteinemia, además de considerar el tratamiento a corto plazo con TPN, se debe colocar un tubo de alimentación en el yeyuno durante la cirugía (se puede insertar un tubo a través de la nariz o realizar una gastrostomía para insertar un tubo) para preparar la nutrición enteral después de la cirugía, la infusión de líquidos nutritivos y (o) la digestión de líquidos reciclados como la bilis y el jugo pancreático, lo que es muy beneficioso para la recuperación del paciente después de la cirugía.

　　（5Para los pacientes de edad avanzada o con enfermedades del sistema respiratorio, se debe realizar una gastrostomía.

　　（6Después de la cirugía, se debe fortalecer la prevención y el tratamiento de las complicaciones del sistema respiratorio, especialmente la neumonía, la atrofia pulmonar y otras, utilizando antibióticos efectivos, alentando a toser y a moverse en la cama y otras medidas.

　　2Resección segmentaria del conducto duodenal:Este método de elección puede alcanzar el objetivo de la resección radical, su5La tasa de supervivencia a los 5 años no es inferior al efecto de la resección de la cabeza del páncreas y el duodeno, y la superficie de la herida es pequeña, las complicaciones son pocas, y la tasa de mortalidad quirúrgica es baja. Este método se aplica principalmente a los cánceres en la parte horizontal y ascendente en una etapa temprana, se debe explorar con cuidado antes y durante la cirugía, y se debe determinar que la mucosa de la pared intestinal no está infiltrada, el páncreas no está afectado, y los ganglios linfáticos regionales no han metastatado. Se debe liberar completamente el margen lateral del duodeno, cortar el ligamento del duodeno suspendido, liberar el duodeno en la parte horizontal y ascendente, y eliminar el segmento del duodeno que incluye el tumor y el tejido de drenaje linfático. Se debe llevar el extremo distal del yeyuno hasta la derecha detrás de la arteria mesentérica superior y realizar una anastomosis terminal a terminal con el duodeno descendente. Si la resección es más extensa y no es posible realizar una anastomosis terminal a terminal del duodeno, también se puede realizar una Roux-en-Yeyuno, duodeno y anastomosis entre yeyuno y yeyuno.

　　3Resección local del tumor papilar:Para los pacientes de edad avanzada o en mal estado general que no son adecuados para la resección de la cabeza del páncreas y el duodeno, se puede realizar una resección local del tumor papilar. Los puntos clave de la cirugía son:

　　（1Se realiza una incisión longitudinal del segmento inferior de la vía biliar común, se exploran y se identifican claramente la posición de la papila y el tumor. Se introduce un instrumento de exploración en la papila del duodeno a través de la incisión de la vía biliar común, se marca la pared anterior del duodeno para su identificación, y se realiza una anastomosis terminal a terminal en el duodeno descendente.1Se realiza una incisión longitudinal de 1 cm, también se puede realizar una incisión transversal, para identificar más a fondo la relación entre la papila y el tumor en el interior del intestino.5Se realiza una incisión longitudinal de 1 cm, también se puede realizar una incisión transversal, para identificar más a fondo la relación entre la papila y el tumor en el interior del intestino.

　　（2Se realiza una incisión longitudinal de 1 cm, también se puede realizar una incisión transversal, para identificar más a fondo la relación entre la papila y el tumor en el interior del intestino.1Se puede ver la posición de la vía biliar común por encima del tumor papilar en la pared posterior del duodeno, bajo el soporte de la línea de tracción, a una distancia de1Se realiza una incisión en la pared posterior del duodeno y la pared anterior de la vía biliar común a 1 cm de distancia, y se cosen los extremos proximales de ambos con hilos de seda finos para sujeción, y también se cosen los extremos distales para tracción del tumor papilar. Usando el mismo método, a una distancia de12punto ~3Se puede ver la abertura del conducto pancreático en la dirección del punto, se cosen respectivamente con la vía biliar común y la pared posterior del duodeno, durante el proceso de resección del tumor, los puntos de sangrado pequeños pueden ser cosidos o sellados con electrocoagulación. Después de la resección del tumor, se debe detener la hemorragia completamente.

　　（3Se coloca una T en la unión del conducto pancreático con el duodeno, su diámetro es adecuado,4~5Un tubo de silicona delgada de 1 cm de largo, insertado en el conducto pancreático para sostener la unión y fijado con un hilo absorbible. Se coloca una T en la incisión de la vía biliar común, su pared transversal tiene un extremo insertado en el conducto hepático proximal y el otro extremo se extiende hacia y pasa por la unión de la vía biliar común con el duodeno, entrando en la cavidad del duodeno, desempeñando el papel de soporte. Se cosen transversalmente la incisión anterior del duodeno y la incisión de la vía biliar común, y el tubo T sale del último.

　　（4）Extirpar la vesícula biliar, colocar el tubo de drenaje peritoneal y cerrar el abdomen.

　　（5）La resección local del tumor de la papila no solo requiere la resección completa del tumor, sino también que no quede ningún tejido tumoral en los bordes, se debe realizar el examen de cortes congelados para ayudar en el diagnóstico.

　　（6）Después de completar la anastomosis entre el conducto biliar común, el conducto pancreático y la pared posterior del duodeno, si ya se ha colocado el tubo T, no es necesario realizar la anastomosis lateral del conducto biliar y del duodeno. Pero debe mantenerse el tubo T3~6meses o más.

　　（7）Después de la cirugía, se debe fortalecer la prevención de complicaciones como la fístula pancreática, la fístula biliar, la pancreatitis y la hemorragia. El uso de somatostatina, H2bloqueadores de receptores y otros. El autor ha tenido1casos de adenocarcinoma de la papila duodenal después de la resección local3años de recurrencia, después de la resección local de nuevo cirugía, la supervivencia total es casi5años.

　　4, resección de la mayor parte del estómago:Para el cáncer temprano en la cabeza del duodeno, si la lesión está cerca del píloro, se puede usar este método. Prestar atención a que el margen debe estar a una distancia del tumor2cm o más, no dañar estructuras importantes adyacentes.

　　La radioterapia y la quimioterapia no tienen un efecto significativo en el adenocarcinoma de duodeno, se han informado casos individuales en los que la quimioterapia puede prolongar el tiempo de supervivencia, que se puede usar durante la cirugía o después de la cirugía.

　　Dos, prognosis

　　El pronóstico general del adenocarcinoma de duodeno es mejor que el del cáncer de cabeza de páncreas y el cáncer de segmento inferior del conducto biliar.70％ o más, después de la resección radical5La tasa de supervivencia a un año es25％～60％. Pero el pronóstico del cáncer de duodeno inoperable es malo, el tiempo de supervivencia generalmente es4~6meses, prácticamente sin casos de supervivencia a largo plazo. Mientras tanto, el pronóstico del cáncer de duodeno varía según la ubicación de su aparición, generalmente se considera que ocurre en el duodeno3,4El adenocarcinoma del segmento tiene una prognosis mejor que el que ocurre en el1,2El segmento tiene una prognosis buena, y se considera que la razón es la siguiente3Punto:

　　1Diferentes características biológicas, el3,4El tumor del segmento tiene características biológicas de intestino medio, mientras que el1,2El segmento se manifiesta con características de intestino anterior.

　　2,el3,4El tumor del segmento se encuentra generalmente en una etapa temprana, incluso si el tumor ha atravesado la capa muscular original, pero generalmente no invade los órganos adyacentes y solo invade los tejidos grasos adyacentes.

　　3,el3,4El cáncer de adenocarcinoma del segmento debido a la resección intestinal posible tiene una tasa de mortalidad quirúrgica baja. Muchos estudios indican que la prognosis del adenocarcinoma de duodeno no está relacionada con la positividad de los ganglios linfáticos, la profundidad de la invasión tumoral, el grado de diferenciación histológica y el género, etc., pero la invasión de páncreas y otros es considerada como la causa de la recurrencia local y la mortalidad.