Carcinoma del duodeno

　　Uno: causa di insorgenza

　　Al momento, la causa del cancro al duodeno adenocarcinoma non è ben chiara. Alcuni sostanze secernute dalla bile e dal succo pancreatico, come la deossicampestrina e altri acidi biliari di secondo grado, potrebbero essere cancerogeni e promuovere la formazione del tumore. Malattie come la poliposi familiare, i sindromi di Gardner e Turcot, il sindrome di von Reeklinghausen, il sindrome di Lynch, tumori epiteliali benigni come il polipo adenomatoso villoso, potrebbero essere correlate con l'insorgenza del cancro al duodeno adenocarcinoma. Sono stati anche riportati la trasformazione maligna dell'ulcera duodenale o del diverticolo e fattori genetici correlati al cancro al duodeno adenocarcinoma.

　　Due: meccanismo di insorgenza

　　1、 sede preferita:Il cancro al duodeno adenocarcinoma si verifica principalmente intorno alla papilla del tratto descendente,约占60％， seguita dal segmento inferiore della valvola ileocefalica, il segmento più basso è il meno comune.

　　2、 morfologia patologica

　　1）La morfologia grossolana: la morfologia del cancro al duodeno adenocarcinoma può essere divisa in tipo polipoide, tipo ulcerativo, tipo ulcerativo a cerchio e tipo diffusamente infiltrativo. Tra questi, il tipo polipoide è il più comune,约占60％， seguita da ulcere di tipo ulcerativo.

　　2）La morfologia tissutale: sotto il microscopio, il cancro al duodeno adenocarcinoma è principalmente di tipo papillare o di tipo tubulare, la maggior parte è di tipo papillare polipoide vicino alla papilla duodenale, altri siti sono principalmente di tipo tubulare, con ulcere di tipo ulcerativo o ulcere a cerchio, l'estensione trasversale delle lesioni ulcerative può portare a una stenosi circolare del duodeno.

　　Le complicanze della chirurgia del cancro al duodeno sono la sepsi, la fistola biliare o la fistola pancreatica, nonché l'emorragia. La mortalità fluttua tra27%~46％. La comparsa della sepsi è spesso dovuta a ristagno o fuoriuscita di sangue dal tratto gastrointestinale, molte volte si adotta il metodo invasivo di drenaggio percutaneo.10%~18Il % dei pazienti sviluppa una fistola pancreatica, i sintomi della fistola pancreatica sono simili a quelli della sepsi7%~10La mortalità del % è correlata alla fistola pancreatica. La emorragia immediatamente postoperatoria è spesso dovuta a vasi non ben suturati o a coaguli di sangue non scoperti all'interno dei vasi. L'emorragia tardiva potrebbe essere dovuta a sepsi o alla formazione di fistole che causano necrosi arteriosa o distacco delle catene di sutura. Dopo la pancreatectomia, in particolare dopo la chirurgia conservativa della pilora, la lentezza dell'evacuazione gastrica è una complicanza relativamente comune senza minaccia di vita, ma potrebbe indurre peritonite locale. Le complicanze meno comuni includono: ostruzione intestinale, trombosi mesenterica, insufficienza epatica, colecistite, pancreatite, insufficienza renale e fascite necrotica.

　　一、临床症状与体征

　　I sintomi precoci sono generalmente non evidenti, o ci sono solo disagi addominali, dolore, debolezza, anemia, ecc., i sintomi e i segni sono correlati all'età della malattia e alla posizione del tumore, secondo le statistiche delle letterature, elenchiamo di seguito i sintomi comuni e i segni:

　　1、疼痛：Sono simili a quelli della malattia ulcerosa, si manifestano come disagio o dolore addominale acuto, il dolore non si allevia dopo aver mangiato, a volte il dolore può irradiarsi alla schiena.

　　2、厌食，恶心，呕吐：La frequenza di questi sintomi non specifici del tratto gastrointestinale nel cancro della duodenocele è30％～40％， se il vomito è frequente e il contenuto del vomito è abbondante, è spesso dovuto all'aumento progressivo del tumore che blocca la cavità intestinale, causando l'ostruzione parziale o completa del duodeno, il contenuto del vomito può determinare la posizione dell'ostruzione.

　　3、贫血，出血：È il sintomo più comune, la sua emorragia si manifesta principalmente come sanguinamento cronico, come feci occulte, feci nere; la sanguinamento massiccio può causare vomito di sangue.

　　4、黄疸：È dovuto all'obstruzione della vescicola biliare dal tumore, questo tipo di ittero spesso aumenta e diminuisce a causa della necrosi e della desquamazione del tumore, è comune dopo la positività delle feci occulte e l'ittero migliora anche; inoltre, l'ittero è spesso accompagnato da dolori addominali, come sopra2Differisce dalla ittero progressivo e asintomatico comune nel carcinoma della testa del pancreas.

　　5、体重减轻：Questo sintomo è anche abbastanza comune, ma la perdita di peso progressiva spesso indica una scarsa efficacia della terapia.

　　6、腹部包块：Quando il tumore cresce molto o invade i tessuti circostanti, in alcuni casi possono essere palpabili dei massi superiori destri.

　　二、临床分期

　　La Cina non ha ancora effettuato una classificazione dettagliata del cancro della duodenocele, i suoi metodi di classificazione sono spesso adottati dal sistema di classificazione della Federazione Americana del Cancro.

　　1、临床分期：Fase I, il tumore è limitato alla parete del duodeno; Fase II, il tumore ha superato la parete del duodeno; Fase III, il tumore ha metastasi linfonodali regionali; Fase IV, il tumore ha metastasi a distanza.

　　2、TNM分期为

　　T：Tumore primario.

　　To：Non ci sono prove di tumore primario.

　　Tis：Carcinoma in situ.

　　T1:Il tumore侵犯固有层或黏膜下层。

　　T2:Il tumore侵犯肌层。

　　T3:Il tumore penetra la muscolatura peritoneale o attraversa la muscolatura peritoneale non coperta da peritoneo (come il mesentere o la parete posteriore addominale) e si diffonde all'esterno ≤2cm。

　　T4:Il tumore侵犯邻近器官和结构，包括胰腺。

　　N：Linfonodi locali.

　　N0：Senza metastasi nei linfonodi locali.

　　N1:Metastasi nei linfonodi locali.

　　M：Metastasi a distanza.

　　Mo：Senza metastasi a distanza.

　　ML：C'è una metastasi a distanza.

　　1Evitare o ridurre il consumo di alimenti ricchi di grassi saturi e colesterolo, inclusi: strutto di maiale, burro di vacca, grasso, viscere animali, uova di pesce e altri.

　　2、limitare l'olio vegetale a non più di 20 grammi al giorno per persona20~3circa 0 grammi (circa2~3cucchiai).

　　3、non mangiare o mangiare pochissimi alimenti fritti.

　　4、assumere in modo moderato cibi ricchi di acidi grassi insaturi, come l'olio d'oliva, il tonno e così via.

　　5、supplimento quotidiano di fibra dietetica35oltre.

　　6、mangiare più cibi ricchi di fibra dietetica: tianma, soia e i suoi prodotti, verdure fresche e frutta, alghe e così via.

　　7、sostituire una parte di cereali integrali con cereali raffinati.

　　8、mangiare più verdure fresche e frutta per supplire il beta-carotene e la vitamina C.

　　9、consumare alcune cose con un effetto antitumorale e che rafforzano il sistema immunitario, come: il grande scarafaggio americano.

　　10、assumere in modo moderato noci, arachidi, latticini, prodotti ittici e così via per supplire la vitamina E.

　　11、attenzione alla assunzione di alimenti ricchi di microelementi come il selenio, come il maltosio, il pesce, i funghi e così via.

　　Primo, esami di laboratorio

　　1、test del muco tumorale

　　può suggerire l'origine del tessuto tumorale, il cancro del fondo del duodeno può essere primario nella mucosa della parete del duodeno, nel dotto pancreatico o nel dotto biliare, e a seconda del sito di origine, la prognosi potrebbe essere diversa, quindi Dauson e Connolly hanno analizzato il muco prodotto dal tumore per suggerire l'origine del tessuto tumorale: il muco saliva è una caratteristica del tessuto epiteliale delle vie biliari e della mucosa del duodeno del vero fondo dell'ampolla; il muco neutro è una proteina secreta tipica delle ghiandole Bruner; il muco solforato è principalmente prodotto dal dotto pancreatico.

　　2、esame istologico

　　Il tumore può manifestarsi come tipo di polipo, tipo invasivo e tipo ulcerativo, il tumore polipoido è morbido, i grandi sono come fiori di cavolo, potrebbe anche provenire da polipi adenomatosi o polipi villosi maligni, la margine del tumore è eretta, più dura, quando il tumore cresce invasivamente, può bloccare la cavità del duodeno causando stenosi e ostruzione del duodeno, la biopsia mostra che il cancro del duodeno è principalmente adenocarcinoma, occupa81.4％, alcuni canceri producono grandi quantità di muco formando un cancro mucinoso, a volte si può vedere un cancro non differenziato di scarsa differenziazione.

　　3、test di fecal occultoemoglobina

　　Quando il cambiamento principale è l'ulcera, la fecal occultoemoglobina può essere positiva.

　　Secondo, esami di imaging

　　1、barioresonanza a gas e bario

　　È il metodo di esame di scelta, se si esegue la barioresonanza a gas e bario, si può aumentare la frequenza di diagnosi, poiché la forma del tumore è diversa, l'immagine radiografica ha caratteristiche diverse, generalmente visibile la mucosa ruvida e disordinata o la scomparsa delle rughe, la parete intestinale rigida, si può anche vedere la perdita di riempimento polipoidi, l'immagine di crepa, la stenosi del duodeno, la deformazione del fondo di vaso a causa del cancro gastrico del fondo del duodeno e dell'ulcera, facile da diagnosticare erroneamente.

　　2、esame fibro-endoscopico del duodeno

　　Sotto il microscopio, si vede la mucosa lesionale ulcerata, con tessuto necrotico superficiale, se si vede la mucosa del cappello del adenoma ruvida e erosiva, si dovrebbe considerare la metaplasia cancerosa, per le aree sospette è necessario prelevare più campioni di tessuto per l'esame istologico per evitare la diagnosi inadeguata, poiché l'endoscopia fibrosa è difficile da vedere il3、4Poiché la lunghezza è limitata, potrebbe essere omessa la diagnosi, nella clinica si può utilizzare l'endoscopia ultralonga o la barioresonanza per compensare la mancanza.

　　3、ecografia

　　Ecografia endoscopica e TAC: visibile l'ispessimento locale della parete intestinale, comprensibile la diffusione del tumore, la profondità, la presenza di metastasi dei linfonodi peri-intestinali e le condizioni degli organi interni addominali come il fegato.

　　1、减少饮食中油脂的摄入。

　　2、禁食辛辣等刺激性食物，戒烟酒等。

　　3、增加饮食中纤维素摄入：食物中的纤维主要是更好地维持肠蠕动，保持大便的通畅，减少细菌滋生。

　　4、保持心情舒畅、适当的轻松的户外活动。

　　5、新鲜的水果、蔬菜，优质蛋白质，清淡为主。如绿、黄、柠檬、芦笋、杏仁露、荸荠、红枣、大蒜和红蔬菜以及黑木耳等是抑癌物质，可以阻断癌细胞的生成。

　　一、治疗

　　十二指肠腺癌原则上应行根治切除术，其术式可根据癌肿的部位和病期选用十二指肠节段切除或胰头十二指肠切除等术式。对于不能切除的肿瘤可采用姑息性胆肠引流或胃肠引流等术式。据文献报道，20世纪90年代以后，十二指肠腺癌而行胰头十二指肠切除率上升至62％～90％，使术后5年生存率达到25％～60％。由于胰头十二指肠切除符合肿瘤手术治疗、整块切除和达到淋巴清除的原则，同时有良好的治疗效果，目前已基本被公认为治疗十二指肠癌的标准术式。现对几种常用术式及注意事项介绍如下：

　　1、胰头十二指肠切除术：十二指肠腺癌手术时，淋巴结转移率为50％～65％，尽管很多作者认为淋巴结阳性并不影响术后生存率，但胰头十二指肠切除因其能广泛清除区域淋巴结而倍受推崇。随着手术技巧的提高和围术期管理的加强，胰头十二指肠切除术后死亡率降至10％以下。胰头十二指肠切除术包括保留幽门和不保留幽门两种基本术式，应根据肿瘤所在部位和生长情况加以选择。但应注意的是：十二指肠腺癌行胰头十二指肠切除术后较之胰腺或胆管病变行胰头十二指肠切除有更高的并发症发生率，如胰漏等，其机制可能与软胰结构即胰腺质地正常、胰管通畅有关。一般认为，原发十二指肠癌行胰头十二指肠切除术应注意下列各点：

　　1È preferibile utilizzare il metodo di connessione a incastro (Child) per l'anastomosi duodeno-ileo-endocranica, in particolare per quelli con dilatazione del dotto pancreatico.

　　2L'opportunità di tumore duodena invadere il processo uncino del pancreas è relativamente bassa. Pertanto, nel trattamento del processo uncino, senza influenzare il principio di radicalità, è possibile lasciare un sottilissimo tessuto pancreatico attaccato alla vena porta, il che è più vantaggioso per l'operazione. Inoltre, quando si separa il piccolo ramo vascolare tra la vena porta e la vena epiploon, non si dovrebbe trascinare troppo, per evitare di strappare i vasi o di danneggiare l'arteria epiploon trascinandola nel campo operatorio. I rami vascolari conservati della vena porta devono essere legati saldamente, e l'uso della sutura di chiusura è più sicuro.

　　3Non associato a ittero ostruzionato, i dotti biliari e pancreatici di solito non si dilatano. Pertanto, la置管引流通过胆管放置细T管，其横臂一端可经胆肠吻合口放入旷置的空肠襻内，另一端放在近侧胆管，有助于减少胆肠、胰肠吻合口瘘的发生。

　　4Per i pazienti con营养不良、贫血、低蛋白血症者，除了考虑短期TPN治疗外，术中宜于空肠内放置饲食管（经鼻或行空肠造瘘置管）以备术后行肠内营养，灌注营养液和（或）回收的消化液如胆、胰液等，颇有助于术后病人的恢复。

　　5Per i pazienti anziani o con malattie respiratorie croniche, è necessario eseguire una gastrostomia.

　　6Dopo l'operazione, è necessario rafforzare la prevenzione e la cura delle complicazioni respiratorie, in particolare la polmonite, l'atelessia polmonare e altre, utilizzare antibiotici efficaci, incoraggiare la tosse e le attività a letto e altre misure.

　　2Rimozione del tratto duodenale segmentale:Questa tecnica è scelta appropriatamente per raggiungere l'obiettivo della resezione curativa, la sua5L'anno di sopravvivenza non è inferiore all'effetto della resezione pancreatoduodenale, e la superficie di ferita è piccola, le complicazioni sono rare, e la mortalità operatoria è bassa. Questo tipo di intervento è principalmente indicato per il cancro iniziale del tratto orizzontale e ascendente, esplorazione dettagliata prima e durante l'operazione, deve essere determinato che la mucosa della parete intestinale non è infiltrata, non interessata dal pancreas, e non ci sono metastasi dei linfonodi regionali. Liberare ampiamente la margine laterale del duodeno, tagliare il legamento duodenale, liberare il tratto orizzontale e ascendente del duodeno, rimuovere la porzione duodenale inclusa nel tumore e il tessuto di drenaggio linfatico, e portare l'estremità distale dell'ileo alla destra dietro la vena epatica superiore per eseguire un'anastomosi a testa a testa con il tratto descendente del duodeno. Se l'asportazione è più ampia e non è possibile eseguire un'anastomosi a testa a testa del duodeno, è anche possibile eseguire una Roux-en-Y Ileale, duodeno e ileo-ileo anastomosi.

　　3Rimozione locale del tumore papillare:Per i pazienti anziani con tumore papillare alla papilla o con condizioni generali non ottimali che non sono idonei per la resezione pancreatoduodenale, è possibile eseguire una resezione locale del tumore papillare. I punti chiave dell'operazione sono:

　　1Aprire longitudinalmente la parte inferiore della cistifellea comune per esplorare e determinare chiaramente la posizione della papilla e del tumore. Inviare un ago di esplorazione nella papilla attraverso l'incisione della cistifellea comune e puntarlo verso la parete anteriore del duodeno per fare un segno, e sopra1cm, fare un lungo5cm, fare un'incisione longitudinale, può anche fare un'incisione trasversale, per ulteriormente riconoscere la relazione tra papilla e tumore nel lume intestinale.

　　2In alto sul tumore papillare posteriore del duodeno, è possibile vedere la posizione della cistifellea comune, sotto il supporto delle linee di trazione, a una distanza dal tumore di circa1cm, tagliare la parete posteriore del duodeno e la parete anteriore della cistifellea comune, e suture con filo di seta fine le estremità prossimali di entrambi, e suture anche le estremità distali per trattenere il tumore papillare. Utilizzando lo stesso metodo, a una distanza dal tumore1cm, eseguire tagli e suture marginali sulla parete posteriore del duodeno e la cistifellea comune, fino a rimuovere completamente il tumore. A12punto ~3In direzione del punto, è visibile l'apertura del dotto pancreatico, che viene suture con il dotto cistico e la parete posteriore del duodeno, durante la rimozione del tumore, i punti di emorragia possono essere suture o coagulati elettricamente. Dopo la rimozione del tumore, è necessario fermare l'emorragia alla superficie della ferita.

　　3Posizionato attraverso l'anastomosi duodenale del dotto pancreatico, un orifizio di diametro appropriato,4~5Un tubicino di silicone di 1 cm di lunghezza, inserito nel dotto pancreatico per supportare l'anastomosi e fissato con punti di sutura assorbibili. Un T-tubo è posizionato attraverso la incisione della cistifellea comune, con un'estremità del suo muro trasversale inserita nel dotto epatico prossimale e l'altra estendendosi attraverso l'anastomosi duodenale della cistifellea comune, entrando nella cavità duodenale, per fornire supporto. La parete anteriore del duodeno e l'incisione della cistifellea comune sono suture in modo trasversale, il T-tubo esce dall'ultima.

　　4La resezione della cistifellea, l'installazione del tubo di drenaggio addominale e la chiusura dell'addome.

　　5La resezione locale del tumore papillare non richiede solo la completa rimozione del tumore, ma anche che non ci siano resti di tessuto tumorale ai margini, è necessario eseguire la biopsia congelata per aiutare la diagnosi.

　　6Dopo aver completato l'anastomosi tra il dotto cistico, il dotto pancreatico e la parete posteriore del duodeno, se è stato posizionato il tubo T, non è necessario eseguire l'anastomosi laterale del dotto cistico con il duodeno. Ma deve essere conservato il tubo T3~6mesi oltre

　　7Dopo l'intervento, è necessario rafforzare la prevenzione delle complicanze come la fistola pancreatica, la fistola biliare, la pancreatite e il sanguinamento.2inibitori del recettore dell'ormone1Casi di adenocarcinoma papillare del duodeno trattati con resezione locale3anni di recidiva, dopo la resezione locale del secondo intervento chirurgico, la sopravvivenza è vicina a5anni.

　　4, resezione maggiore della parte del pancreas gastrico:Per i tumori precoci del duodeno bulbare, se l'area di malattia è vicina all'antro, può essere utilizzato questo tipo di intervento. Attenzione, la margine di taglio deve essere distante dal tumore2cm superiori, evitando di danneggiare strutture importanti circostanti.

　　La radioterapia e la chemioterapia non hanno un effetto significativo sul cancro del duodeno, alcune segnalazioni indicano che la chemioterapia può prolungare il tempo di sopravvivenza, può essere utilizzata in concomitanza con l'intervento chirurgico o la post-chirurgia.

　　Secondo, la prognosi

　　La prognosi complessiva del cancro del duodeno è migliore rispetto a quella del cancro del pancreas e del cancro del tratto inferiore del dotto cistico.70％ dopo la resezione radical5La sopravvivenza a 5 anni è di oltre25％～60％. Ma il cancro del duodeno non resecabile ha una prognosi peggiore, la durata della vita è generalmente4~6mesi, praticamente senza casi di sopravvivenza a lungo termine. Mentre il cancro del duodeno, a seconda della localizzazione, ha differenze prognostiche, si considera che si verifica nel duodeno del3,4Il tumore dell'adenocarcinoma del segmento ha una prognosi migliore rispetto a quello che si verifica nel1,2Il tumore dell'adenocarcinoma ha una prognosi migliore, la ragione è ritenuta come segue3Punto: il

　　1e le caratteristiche biologiche sono diverse, il3,4Il segmento tumore caratteristica biologica è rappresentata dal carattere del intestino medio, mentre il1,2Il segmento si manifesta come caratteristica del primo intestino.

　　2, il3,4I tumori del segmento sono spesso diagnosticati clinicamente in modo relativamente precoce, anche se il tumore ha superato la muscolatura del tessuto connettivo, ma di solito non invasione degli organi circostanti e solo invasione dei tessuti grassi circostanti.

　　3, il3,4Il cancro del segmento è meno mortale chirurgico a causa della resezione del segmento intestinale possibile. Molte prove mostrano che la prognosi del cancro del duodeno non è correlata al positivo o negativo dei linfonodi, alla profondità dell'invasione tumorale, al grado di differenziazione istologica e al sesso, ma è considerato una causa di recidiva locale e morte letale se ci sono invasioni come il pancreas.