Аденокарцинома двенадцатиперстной кишки

　　Первый раздел: причины

　　В настоящее время этиология аденокарциномы двенадцатиперстной кишки не очень ясна. Некоторые вещества, вырабатываемые желчью и панкреатическим соком, такие как литохолиновая кислота и другие вторичные желчные кислоты, могут быть канцерогенами и способствовать развитию опухоли. Заболевания, такие как семейная полипозная болезнь, синдромы Gardner и Turcot, синдром von Recklinghausen, синдром Lynch, доброкачественные эпителиальные опухоли, такие как виллизантные аденомы, могут быть связаны с развитием аденокарциномы двенадцатиперстной кишки. Также сообщается, что малигнизация язвенного колита или дивертикула и генетические факторы также могут быть связаны с аденокарциномой двенадцатиперстной кишки.

　　Второй раздел: этиология

　　1Места локализации:Аденокарцинома двенадцатиперстной кишки часто встречается вокруг соскаDescending,约占60%,其次是壶腹下段，the most common is the bulbous section.

　　2Патологическая морфология

　　(1Клиническая морфология двенадцатиперстной кишки аденокарциномы может быть разделена на полипоидный,溃疡ный, кольцевидный溃疡ный и диффузно инфильтративный типы. Самый распространенный тип - полипоидный,约占60%, следующим по частоте является溃疡ный тип.

　　(2Тканевая морфология: под микроскопом видны аденокарциномы двенадцатиперстной кишки, которые в большинстве случаев都属于乳头но-аденокарциномы или трубчато-аденокарциномы, в большинстве случаев локализуются около соска двенадцатиперстной кишки, преобладают полипоидные乳头но-аденокарциномы, в других部位 в основном трубчато-аденокарциномы, с溃疡ным или кольцевидным溃疡ным типом,溃疡ные очаги могут расширяться поперечно,从而导致 двенадцатиперстной кишки кольцевая стриктура.

　　Компликации операций по удалению аденокарциномы двенадцатиперстной кишки включают сепсис, холедоковый или панкреатический瘘, а также кровотечение. Смертность колеблется в диапазоне27%~46% случаев сепсиса возникает из-за застоя или утечки крови из желудочно-кишечного тракта, во многих случаях используется инвазивный метод пункционной дренажа.10%~18% пациентов страдают от панкреатического瘘а, симптомы которого напоминают сепсис.7%~10Смертность составляет % и связана с панкреатическим瘘ом. Кровотечение, которое возникает сразу после операции, обычно связано с неполным лигированием сосудов или наличием не выявленных тромбов в сосудах. Позднее кровотечение может быть связано с сепсисом или образованием瘘а, что приводит к некрозу артерий или выпадению лигатур. После удаления поджелудочной железы, особенно после операции с сохранением pylorus, задержка эвакуации желудка является относительно распространенным безвредным осложнением, но может вызвать местный перитонит. Осложнения с низкой частотой включают: кишечную непроходимость, тромбоз мезентериев, печеночную недостаточность, холангит, панкреатит, почечную недостаточность и гнойную эластофиброз.

　　一、 临床症状与体征

　　Симптомы в ранних стадиях обычно не заметны, или только дискомфорт в верхней части живота, боль, слабость, анемия и т.д., симптомы и体征 связаны с ранностью или поздностью病程 и положением tumor, согласно статистике литературы, ниже приведены常见症状 и体征:

　　1、疼痛：Они часто напоминают язву, проявляются дискомфортом или ноющей болью в верхней части живота, боль не облегчается после еды, иногда боль может иррадиировать в спину.

　　2、厌食，恶心，呕吐：Этот неспецифический симптом消化道 встречается с частотой30% ~40％， если рвота частая, содержимое рвоты много, обычно это связано с постепенным увеличением tumor, блокирующим просвет кишечника, вызывающим частичную или полную обструкцию двенадцатиперстной кишки, наличие желчи в содержимом рвоты можно определить местоположение обструкции.

　　3、贫血，出血：Это наиболее распространенный симптом, его кровотечение проявляется в основном хронической кровопотерей, например, скрытое кровотечение в кале, черный стул; в случае массивной кровопотери возможно рвота кровью.

　　4、黄疸：Это вызвано блокадой tumor, и желтуха, вызываемая этим tumor, часто варьируется из-за некроза и осыпания tumor, желтуха обычно уменьшается после положительного скрытого кровотечения в кале; кроме того, желтуха часто accompanies腹痛, как вышеупомянуто2Различается от часто встречающегося у рака головки поджелудочной железы прогрессирующего повышения безболезненного желтухи.

　　5、体重减轻：Этот симптом также распространен, но прогрессирующее снижение веса часто预示ует плохой эффект лечения.

　　6、 腹部肿块：Когда tumor растет больше или侵犯周围组织， в некоторых случаях можно感触到右上腹的肿块。

　　二、 临床分期

　　В Китае не было проведено详细的 этапирования рака двенадцатиперстной кишки, и его метод этапирования часто заимствован из классификации Американского онкологического общества.

　　1、 临床分期：Ⅰ stage, tumor ограничивается стенкой двенадцатиперстной кишки; Ⅱ stage, tumor проник через стенку двенадцатиперстной кишки; Ⅲ stage, tumor имеет регионарные лимфатические узлы с метастазами; Ⅳ stage, tumor имеет远处转移。

　　2、TNM分期为

　　T：Primary tumor.

　　To：Нет доказательств первичного tumor.

　　Tis：原位癌。

　　T1:Тumor侵犯固有层或黏膜下层。

　　T2:Тumor侵犯肌层。

　　T3:Тumor穿透肌层浸润浆膜或穿过无腹膜覆盖的肌层处（如系膜或后腹膜处）并向外浸润≤2см.

　　T4:Тumor侵犯邻近器官和结构，包括胰腺。

　　N:Локальные лимфатические узлы.

　　N0:Нет местных лимфатических узлов с метастазами.

　　N1:Локальные лимфатические узлы имеют метастазы.

　　M:Дistant metastasis.

　　Mo:Нет远处转移。

　　ML:Есть远处转移。

　　1Сокращайте потребление или избегайте продуктов, богатых насыщенными жирами и холестерином, включая: свиное сало, говяжий жир, жирное мясо, внутренние органы животных, икру и т.д.

　　2植物油限制于每人每日20~30克左右（约合2~3汤匙）。

　　3不吃或少吃油炸食品。

　　4适量食用含不饱和脂肪酸的食物，如橄榄油、金枪鱼等。

　　5每日补充膳食纤维素35克以上。

　　6多吃富含膳食纤维素的食物：魔芋、大豆及其制品、新鲜蔬菜和水果、藻类等。

　　7用部分粗粮替代细粮。

　　8多吃新鲜蔬菜和水果，以补充胡萝卜素和维生素C。

　　9可以吃一些具有抗肿瘤效果、增强免疫力的东西，如：美洲大蠊。

　　10适量食用核桃、花生、奶制品、海产品等，以补充维生素E。

　　11注意摄取麦芽、鱼类、蘑菇等富含微量元素硒的食物。

　　一、实验室检查

　　1肿瘤黏蛋白检测

　　可提示肿瘤组织来源，壶腹部癌可原发于十二指肠壁黏膜，胰管或胆管，而来源部位不同其预后可能不同，因此，Dauson и Connolly分析了肿瘤产生的黏蛋白来提示肿瘤组织来源：唾液黏蛋白来自真正的壶腹的肿瘤是胆管上皮和十二指肠黏膜的特征；中性黏蛋白是Bruner腺特征性分泌蛋白；硫酸黏蛋白则主要由胰管产生。

　　2组织病理学检查

　　肿瘤可表现为息肉型，浸润型及溃疡型，息肉状肿块质地柔软，大的呈菜花状，也可能来自腺瘤性息肉或绒毛状腺瘤恶变，肿瘤边缘呈堤状隆起，较硬，肿瘤呈浸润性生长时，可阻塞十二指肠腔致十二指肠腔发生狭窄和梗阻，镜检见：十二指肠癌主要为腺癌，占81.4％，少数癌细胞产生大量黏液而形成黏液腺癌，偶可见分化很差的未分化癌。

　　3大便潜血试验

　　以溃疡病变为主时，大便潜血可为阳性。

　　二、影像学检查

　　1气钡双重造影

　　是首选的检查方法，如行气钡双重造影可提高诊断率，因癌肿形态不同，其X线影像有不同特征，一般可见部分黏膜粗，紊乱或皱襞消失，肠壁僵硬，亦可见息肉样充盈缺损，龛影，十二指肠腔狭窄，壶腹部腺癌与溃疡引起的壶腹部变形相似，易误诊。

　　2十二指肠纤维内镜检查

　　镜下见病变部位黏膜破溃，表面附有坏死组织，如见腺瘤顶部黏膜粗糙，糜烂，应考虑癌变，对可疑部位需取多块组织行病理检查，以免漏诊，因纤维内镜难窥视第34因此，可能遗漏诊断，临床可采用超长内镜或钡餐弥补其不足。

　　3УЗИ

　　Ультразвуковое исследование и компьютерная томография:可见局部肠壁增厚，并可了解肿瘤浸润范围，深度，周围区域淋巴结有无转移，以及肝脏等腹内脏器情况。

　　1、减少饮食中油脂的摄入。

　　2、禁食辛辣等刺激性食物，戒烟酒等。

　　3、增加饮食中纤维素摄入：食物中的纤维主要是更好地维持肠蠕动，保持大便的通畅，减少细菌滋生。

　　4、保持心情舒畅、适当的轻松的户外活动。

　　5、新鲜的水果、蔬菜，优质蛋白质，清淡为主。如绿、黄、柠檬、芦笋、杏仁露、荸荠、红枣、大蒜和红蔬菜以及黑木耳等是抑癌物质，可以阻断癌细胞的生成。

　　一、治疗

　　Аденокарцина двенадцатиперстной кишки原则上 должна быть радикально удалена, а метод операции может быть выбран в зависимости от местоположения и стадии рака, включая резекцию участка двенадцатиперстной кишки или резекцию головки поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки. Для неоперабельных опухолей можно использовать паллиативные методы, такие как дренаж желчных протоков или гастроэнтеральный дренаж. По данным литературы,20-е века90-е годы после62％～90%, что способствует5Годовая выживаемость достигает25％～60%. Ввиду того, что резекция головки поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки соответствует принципам хирургического лечения опухолей, целостного удаления и достижения лимфатической дегенерации, а также наличия хорошего терапевтического эффекта, она уже давно признана стандартным методом лечения рака двенадцатиперстной кишки. Теперь мы介绍一下几种常用的手术方法和注意事项:

　　1Резекция головки поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки:У пациентов с аденокарциной двенадцатиперстной кишки при операции уровень метастазирования лимфатических узлов составляет50% ~65Процент, несмотря на то, что многие авторы считают, что положительный статус лимфатических узлов не влияет на выживаемость после операции, резекция головки поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки из-за возможности широкого удаления регионарных лимфатических узлов очень ценится. С улучшением техники операции и усилением perioperative управления, смертность после резекции головки поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки снизилась10Ниже. Резекция головки поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки включает два основных метода: резекцию с сохранением кардии и резекцию без сохранения кардии, которые необходимо выбирать в зависимости от местоположения и роста опухоли. Однако следует помнить: после резекции головки поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки у пациентов с аденокарциной двенадцатиперстной кишки риск развития осложнений, таких как утечка поджелудочной железы, выше, чем у пациентов с патологией поджелудочной железы или желчных протоков, и это может быть связано с нормальной структурой поджелудочной железы и проходимостью протоков. Обычно считается, что при резекции головки поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки у пациентов с первичной аденокарциной двенадцатиперстной кишки следует учитывать следующие моменты:

　　(1Использование метода (Child)套入式吻合 для吻合 поджелудочной и тонкой кишки предпочтительно, особенно для пациентов с нерасширенными протоками поджелудочной железы.

　　(2У的机会较少。Таким образом, при обработке крючкового отдела поджелудочной железы, не влияя на принципы радикального лечения, можно оставить тонкий слой ткани поджелудочной железы,附着 на воротную вена, что более благоприятно для операции. Кроме того, при отделении мелких сосудистых ветвей от воротной вены и верхней мезентериальной вены не следует чрезмерно тянутся, чтобы избежать разрыва сосудов или повреждения верхней мезентериальной артерии, если она будет тянутся в операционное поле. Сосудистые ветви, оставленные на стороне воротной вены, необходимо надежно лигировать, а также использовать шовное лигирование.

　　(3У пациентов без梗阻性黄疸，протоки поджелудочной железы обычно не расширяются. Поэтому, при установке тонкого Т-образного дренажа в желчные протоки, один из его концов можно поместить в оставленную петлю тонкой кишки через吻合 между желчным протоком и тонкой кишкой, а другой конец поместить в близлежащий желчный проток, что помогает уменьшить риск развития fistул между желчным протоком и тонкой кишкой, а также между тонкой кишкой и поджелудочной железой.

　　(4у пациентов с недостаточным питанием, анемией, гипопротеинемией, кроме кратковременного TPN-терапии, во время операции рекомендуется放置 гастростому в тонкую кишку (через нос или через гастростомию) для обеспечения энтерального питания после операции, инфузия питательных веществ и (или)回收 digestive жидкости, таких как желчь, панкреатическая жидкость и т.д., очень полезна для восстановления после операции.

　　(5у пациентов с高龄 или заболеваниями дыхательной системы следует провести гастростомию.

　　(6после операции следует усилить профилактику и лечение осложнений дыхательной системы, особенно пневмонии, ателектаза и т.д., использовать эффективные антибиотики, поощрять кашель и физическую активность в постели и другие меры.

　　2сегментарная резекция двенадцатиперстной кишки:Этот метод выбора правильный,可以达到根治性切除的目的，5летняя выживаемость не ниже, чем у операции по удалению головки поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки, и рана меньше, количество осложнений меньше, смертность в операционной комнате низка. Этот метод主要用于 ранние стадии рака, расположенные в горизонтальной и поднимающейся части, тщательное исследование до и во время операции, необходимо определить, что брюшная серозная оболочка кишки не инфильтрирована, не затронута поджелудочная железа, регионарные лимфатические узлы не метастазировали. Полное освобождение двенадцатиперстной кишки по外侧у, разрезание двенадцатиперстной кишки, освобождение горизонтальной и поднимающейся частей двенадцатиперстной кишки, удаление участка двенадцатиперстной кишки, включая опухоль, и регионарных лимфатических узлов, в后方 сосудов брыжейки тянут отдаленный конец тонкой кишки в правую сторону и соединяют его с дистальным отделом двенадцатиперстной кишки end-to-end. Если удаление более обширное и не возможно сделать end-to-end吻合 двенадцатиперстной кишки, можно выполнить Roux-en-Y-образная операция по reconnecting тонкой кишки, двенадцатиперстной кишки и тонкой кишки, тонкой кишки.

　　3локальная резекция опухоли сосочка:Для пациентов с опухолью сосочка高龄或全身状况不佳，不宜进行胰头十二指肠切除术，可进行局部肿瘤切除术。手术要点为：

　　(1в продольном разрезе胆总管 нижнего отдела, исследовать и точно определить местоположение сосочка и опухоли. Через разрез в общем желчном протоке отправить инструмент в сосочек и направить его к передней стенке двенадцатиперстной кишки для создания метки, над которой1в продольном разрезе, также можно сделать поперечный разрез, чтобы в полости кишки лучше различить отношения сосочка и опухоли.5в продольном разрезе, также можно сделать поперечный разрез, чтобы в полости кишки лучше различить отношения сосочка и опухоли.

　　(2в задней стенке двенадцатиперстной кишки над опухолью сосочка можно увидеть положение общего желчного протока, под поддержкой牵引ного шва, на расстоянии около1в месте切开十二指肠后壁和胆总管前壁，并用细纯丝线将两者的近侧切端缝合，其远侧切端亦予以缝合作牵引乳头部肿瘤。用相同的方法，距肿瘤1в周边行边切开边缝合十二指肠后壁和胆总管，直至将肿瘤完整切除。在12пунктом3в направлении可见 openings протока поджелудочной железы, которые отдельно сшиваются с общим желчным протоком и задней стенкой двенадцатиперстной кишки, в процессе удаления опухоли возможны небольшие кровотечения, которые можно зашить или остановить электрокоагуляцией. После удаления опухоли рана должна быть тщательно остановлена.

　　(3через吻合ку протока поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки устанавливается подходящий по диаметру4～5Длинный тонкий силиконовый шланг длиной 1 см вводится в проток поджелудочной железы для поддержки места спайки и фиксации с протоком одним швом из рассасывающегося шовного материала. Через разрез в общем желчном протоке устанавливается Т-образный дренаж, один конец которого вставляется в ближайший желчный проток, а другой протягивается и проходит через吻合ку желчного протока и двенадцатиперстной кишки, чтобы попасть в полость двенадцатиперстной кишки, выполняющий роль поддержки. Прошивается поперечно передний край разреза двенадцатиперстной кишки и разрез в общем желчном протоке, Т-образный дренаж выводится из последнего.

　　(4) Удалить желчный пузырь, вставить引流ной катетер в брюшную полость и закрыть брюшную полость.

　　(5) Локальная резекция опухоли головки не только требует полного удаления опухоли, но и отсутствие残留肿瘤 ткани на краях, следует провести гистологическое исследование для协助 диагностики.

　　(6) После завершения анастомоза желчного протока, протока поджелудочной железы и задней стенки двенадцатиперстной кишки, если уже установлено T-катетер, можно не выполнять анастомоз желчного протока и двенадцатиперстной кишки.3～6месяцев и более.

　　(7после операции следует укрепить профилактику осложнений, таких как панкреатит, желчный перфорация, панкреатит и кровотечение и т.д. Использование somatостатина, H2блокаторы рецепторов и т.д. Автор когда-то1cases рака головки двенадцатиперстной кишки после местной резекции3лет复发， после повторной операции местной резекции общая выживаемость составляет около5лет.

　　4и гастрэктомия большей части желудка:Для раннего рака двенадцатиперстной кишки,病灶 близко к pylorus, можно использовать этот метод. Обратите внимание, что край должен быть на расстоянии от опухоли2см и выше, не повредите окружающие важные структуры.

　　Радиотерапия и химиотерапия не имеют значительного эффекта на рак двенадцатиперстной кишки, отдельные сообщения показывают, что химиотерапия может延长 продолжительность жизни, может быть использована в операционном или послеоперационном периоде.

　　Два, прогноз

　　Общий прогноз рака двенадцатиперстной кишки лучше, чем рак головки поджелудочной железы и рак нижнего отдела желчного протока.70％ и выше, после радикальной резекции55-летняя выживаемость составляет25％～60％. Но prognosis рака двенадцатиперстной кишки, который не может быть удален, плох, продолжительность жизни一般为4～6месяцев, почти нет случаев долгосрочного выживания.3、4прогноз рака段 лучше, чем рак, развивающийся в1、2прогноз рака段 благоприятен, причина认为是 следующим3пункт:

　　1биологическими свойствами различны,3、4Рак段 биологическими свойствами проявляется свойствами среднего отдела кишечника, а1、2Рак段 проявляется свойствами переднего отдела кишечника.

　　2、3、4Клиническое обнаружение рака段 часто рано, даже если опухоль уже прорвалась через мышечный слой, но часто не инвазирует окружающие органы, а только окружающие жировые ткани.

　　3、3、4Рак段腺, из-за возможности удаления сегмента кишечника, имеет низкую смертность от операции. Много данных показывает, что прогноз рака двенадцатиперстной кишки не зависит от наличия или отсутствия положительных лимфатических узлов, глубины инвазии опухоли, степени дифференциации ткани и пола, но наличие侵犯胰腺 и т.д. считается причиной локального рецидива и смертности.