سرطان المعدة الدودية

　　أولاً، السبب في الاصابة

　　حتى الآن، ليس من الواضح السبب في حدوث سرطان المعدة الدودية. بعض المواد الموجودة في العصارة الهضمية والسوائل الصفراوية، مثل الكوليكوليك، هي المكونات المثيرة للسرطان التي يمكن أن تساهم في تكوين الورم. أمراض مثل مرض الفتق الجيني، متلازمة Gardner و Turcot، متلازمة von Reeklinghausen، متلازمة Lynch، والأورام الجينية الجيدة مثل الأورام الجينية الشعرية، قد تكون مرتبطة بتطور سرطان المعدة الدودية. هناك أيضًا تقارير تشير إلى أن الالتهابات الوعائية أو الأكياس قد تحدث تحولًا سيئًا وأن العوامل الوراثية مرتبطة بسرطان المعدة الدودية.

　　ثانياً، السبب في الاصابة

　　1، المناطق الشائعةيحدث سرطان المعدة الدودية غالباً حول القمة المعدية الدودية، ويشغل حوالي60%، يتبعه الشكل السفلي للقناة، والجزء المركزي الأقل شيوعاً.

　　2، الشكل التشريحي

　　())1() الشكل السريري: يمكن تقسيم الشكل السريري لسرطان المعدة الدودية إلى الشكل الورقي، الشكل المبروم، الشكل المبروم الشبكي، والشكل المتراكم. من بينها، الشكل الورقي هو الأكثر شيوعاً، ويشغل حوالي60%، يتبعه الشكل المبروم.

　　())2() الشكل التشريحي: يمكن رؤية سرطان المعدة الدودية الدودية في معظم الحالات كسرطان خلايا سريرية أو سرطان قناة، غالباً ما يكون الشكل الورقي أكثر شيوعاً بالقرب من قمة المعدة الدودية، والشكل الأكثر شيوعاً في الأجزاء الأخرى هو الشكل القناة، ويمكن أن يكون الشكل المبروم أو الشكل المبروم الشبكي، ويمكن أن تنتشر منطقة الالتهاب بشكل أفقي مما يؤدي إلى انضغاط دائري في المعدة الدودية.

　　المضاعفات المرتبطة بجراحة سرطان المعدة الدودية تشمل التسمم الدموي، الخراج الصوغي أو الخراج الصوغي، والنزيف. يمكن أن تتراوح معدل الوفيات بين27% إلى %46% من المرضى.10% إلى %18بسبب الخراج الصوغي الذي يشبه التسمم الدموي7% إلى %10الوفيات بنسبة % مرتبطة بالخراج الصوغي. التهاب الدم الذي يحدث فوراً بعد الجراحة غالباً بسبب عدم ربط الأوعية الدموية بشكل صحيح أو بسبب كتل دموية غير مكتشفة داخل الأوعية الدموية. يمكن أن تكون النزيف المتأخر بسبب التسمم الدموي أو تكونة الفتحة بسبب تآكل الأوعية الدموية أو تسقط الخيوط الرباطية.

　　أولاً، الأعراض السريرية والعلامات

　　الأعراض المبكرة عادة ما تكون غير واضحة، أو فقط عدم الراحة في البطن العلوية، والألم، والضعف، وفقر الدم، والأعراض والعلامات تعتمد على وقت تطور المرض ووضع الورم، وفقًا للإحصاءات العلمية، الآن سنقوم بذكر الأعراض والعلامات الشائعة على التوالي:

　　1، الألم:مثل مرض الالتهاب الورمي، يظهر كألم غير مريح أو ألم ضعيف في البطن العلوية، لا يخفف الألم بعد تناول الطعام، وفي بعض الأحيان يمكن أن ينتشر الألم إلى الظهر.

　　2، تقيؤ، قيء، غثيان:يحدث هذا النوع من الأعراض غير المحددة للجهاز الهضمي في سرطان القولون الداخلي بنسبة30٪ إلى40٪، إذا كان القيء شديدًا، ويكون محتوى القيء كبيرًا، فإن ذلك غالباً ما يكون بسبب تضخم الورم تدريجياً وضيق مجرى الأمعاء، مما يؤدي إلى انسداد جزئي أو كامل للقولون الداخلي، يمكن تحديد موقع الانسداد من خلال وجود أو عدم وجود胆اء في محتوى القيء.

　　3، فقر الدم، النزيف:هو أكثر الأعراض شيوعاً، ويتمثل الانهيار في فقدان الدم المزمن، مثل الدم الخفي في البراز، البراز الأسود؛ يمكن أن يؤدي فقدان الدم الكبير إلى نزيف.

　　4،黄疸:يحدث بسبب انسداد فتحة البحر، وغالباً ما يحدث黄疸 في هذا النوع من الورم بسبب تدهور الورم، والتساقط، مما يؤدي إلى تقلب黄疸، ويحدث黄疸 غالباً بعد إيجابية اختبار الدم الخفي في البراز، ويقل黄疸 أيضًا؛ بالإضافة إلى ذلك، يحدث الألم البطني غالباً مع黄疸، وما يلي2مختلف عن黄疸 غير المريحة التي تصاحب سرطان غدة القناة الصفراوية.

　　5، فقدان الوزن:هذا السبب شائع أيضًا، ولكن فقدان الوزن التدريجي يعتبر علامة على عدم فعالية العلاج.

　　6، كتلة البطن:عندما ينمو الورم بشكل كبير أو يهاجم الأنسجة المحيطة، يمكن ملاحظة كتلة في الجزء العلوي الأيمن من البطن في بعض الحالات.

　　ثانيًا، تصنيف السرطان السريري

　　لم يتم في الصين تصنيف سرطان القولون الداخلي بشكل دقيق بعد، وطرق تصنيفه غالباً تتبع تصنيف الاتحاد الأمريكي للسرطان.

　　1، تصنيف السرطان السريري:المرحلة الأولى، الورم محصور في جدار القولون الداخلي؛ المرحلة الثانية، الورم قد اخترق جدار القولون الداخلي؛ المرحلة الثالثة، الورم له انتقالات ليمفاوية محلية؛ المرحلة الرابعة، الورم له انتقالات بعيدة.

　　2، تصنيف TNM هو

　　T：الورم الأصلي.

　　To：لا يوجد دليل على الورم الأصلي.

　　Tis：سرطان في الموضع.

　　T1：استيلاء الورم على الطبقة الداخلية أو طبقة المخاط.

　　T2：استيلاء الورم على الغشاء العضلي.

　　T3：اختراق الورم للغشاء العضلي واستيلاءه على الغشاء المخاطي أو اختراقه عبر الغشاء العضلي غير المغطى بالغشاء المخاطي (مثل المثانة أو الحشية الخلفية) واستيلاءه الخارجي ≤2سم.

　　T4：تدمير الورم للعناصر المجاورة والهياكل، بما في ذلك البنكرياس.

　　N：العقد اللمفاوية المحلية.

　　N0：لا يوجد انتقال في العقد اللمفاوية المحلية.

　　N1：وجود انتقال في العقد اللمفاوية المحلية.

　　M：انتقال بعيد.

　　Mo：لا يوجد انتقال بعيد.

　　ML：يوجد انتقال بعيد.

　　1قليل الاستهلاك أو عدم الاستهلاك للأطعمة الغنية بالدهون المشبعة والكوليسترول، بما في ذلك: زيت الخنزير، زيت البقر، اللحم البقري، الأعضاء الداخلية للحيوانات، بيض السمك، إلخ.

　　2, قصور الزيت النباتي محدودًا لكل شخص يوميًا20~3حوالي 0 جرام (تقريبًا2~3ملعقة.

　　3, عدم تناول أو تقليل تناول الأطعمة المقلية.

　　4, تناول الكمية المناسبة من الأطعمة الغنية بالدهون غير المشبعة، مثل زيت الزيتون، السمك المخطط.

　　5, إضافة الألياف الغذائية إلى النظام الغذائي اليومي35غرام.

　　6, تناول المزيد من الأطعمة الغنية بالألياف الغذائية: النخالة، الفول، منتجات الفول، الخضروات النيئة والفواكه، الأعشاب البحرية.

　　7, استبدال بعض الحبوب الكبيرة بالحبوب الصغيرة.

　　8, تناول المزيد من الخضروات النيئة والفواكه لتعويض فيتامين أ و فيتامين C.

　　9, يمكن تناول بعض الأشياء التي تحتوي على تأثير مضاد للورم وتقوية المناعة، مثل: البرغوث الأمريكي.

　　10, تناول الكاجو، الفول، منتجات الألبان، المأكولات البحرية لتعويض الفيتامين E.

　　11, يُفضل تناول الحبوب السوداء، الأسماك، الفطر، الغذاء الذي يحتوي على معادن القوة.

　　الفحص المخبري

　　1, فحص البروتين المخاطي

　　يمكن أن يشير إلى مصدر نسيج الورم، ويمكن أن تكون الأورام الدهنية في المعدة الدوازده المعدة الدوازده المعدة الدوازده المعدة الدوازده المعدة الدوازده، ويختلف الموقع المختلف في التوقعات، لذا قام Dauson وConnolly بتحليل البروتينات المخاطية التي تنتجها الورم لتشخيص مصدر الورم: البروتين المخاطي اللعابي يأتي من الورم الحقيقي في القمة الحقيقية للقمة، وهو خاص بالخلايا الجدارية للقناة الصفراوية والجدار المعوي، والبروتين المخاطي المركزي هو بروتين الإفراج الخاص بالغدة البرونزية، والبروتين المخاطي الحامضي يتم إنتاجه بشكل رئيسي من القناة البنكرياسية.

　　2, الفحص الجراحي للنسيج

　　يمكن أن يظهر الورم كنمو الورم، النمو المعمم، والتهاب الالتهابات، ويكون الورم الورمي ناعمًا، ويكون الكبير مثل نبات البقدونس، ويمكن أن يأتي من الأورام الدهنية الأدوية أو الأورام الدهنية الشعرية الميتة، ويكون حافة الورم مثل الهاوية، ويكون صلبًا، ويحدث النمو المعمم للورم، ويُمكن أن يُؤدي إلى انضغاط المعدة الدوازده، مما يؤدي إلى انضغاط المعدة الدوازده والانغلاق، ويُرى في الفحص بالمجهر: سرطان المعدة الدوازده الرئيسي هو سرطان الغدد الدهنية، ويشكل81.4في المئة، والبعض من السرطان ينتج كمية كبيرة من المخاط ويشكل سرطان المخاط، ويمكن أن يُرى سرطان غير معقد غير معقد.

　　3, اختبار التبرز المخفي

　　عندما يكون التهاب الالتهابات الورمية الرئيسية، يمكن أن يكون التبرز المخفي إيجابيًا.

　　التصوير الإشعاعي

　　1, تصوير الغاز والباريتة

　　هي الطريقة المفضلة للفحص، وإذا تم إجراء تصوير الغاز والباريتة يمكن زيادة معدل التشخيص، بسبب شكل الورم المختلف، فإن صورة الأشعة السينية لديها خصائص مختلفة، وعادة ما تُرى بعض الأورام الدهنية تبدو سميكة ومشوشة أو يختفي الطية، والجدار المعوي قاسي، ويُمكن أيضًا رؤية العيوب السطحية مثل الأورام الدهنية، الظواهر الكسرية، انضغاط المعدة الدوازده، تشوه القوائم الأدوية الموجودة في الأورام الدهنية الأدوية، يسهل التشخيص الخاطئ.

　　2, فحص القسطرة الداخلية للدوازده الروده

　　من خلال التفتيش تحت المجهر، يمكن رؤية تلف المثانة في الموقع المرضي، مع وجود نسيج نخر على السطح، وإذا رُئيت الأورام الدهنية في أعلى الأورام الدهنية، يجب النظر في السرطان، ويجب أخذ عدة قطع من النسيج في الفحص الجراحي للتحقق من عدم فقدان التشخيص، لأن القسطرة الدقيقة صعبة في الرؤية.3,4بسبب ذلك، قد يتم فقدان التشخيص، ويُفضل استخدام القسطرة الطويلة أو الباريتة لتعويض نقصها.

　　3B-ultrasound

　　التصوير بالأشعة الصوتية الداخلية والتصوير بالرنين المغناطيسي: يمكن رؤية سمك الجدار المعوي المحلي، والتعرف على نطاق تمدد الورم، العمق، وجود نodus اللمفاوية المحيطة ب是否存在 انتقال، وأيضًا حالة الأعضاء البطنية مثل الكبد.

　　1، تقليل استهلاك الدهون في الغذاء.

　　2، تجنب الأطعمة الحارة والمحفزة، التوقف عن التدخين والشرب.

　　3، زيادة استهلاك الألياف في الغذاء: الألياف في الغذاء هي لتحسين حركة الأمعاء، الحفاظ على إخراج البراز السلس، وتقليل تكاثر البكتيريا.

　　4، الحفاظ على مزاج سعيد، النشاطات الخارجية الهادئة.

　　5، الفواكه والخضروات الطازجة، البروتينات العالية الجودة، الطعام البسيط. مثل الفواكه الخضراء والصفراء والليمون، السلق، السلطة، الجوز، التمر، الثوم والأطعمة الحمراء والفطر الأسود، هي المواد المضادة للورم التي يمكن منع تكوين الخلايا السرطانية.

　　علاج:

　　بشكل عام، يجب إجراء استئصال شامل للقناة الدودية لسرطان القناة الدودية، والذي يمكن اختياره بناءً على موقع الورم والمرحلة المرضية. بالنسبة للورم غير القابل للتشريح، يمكن استخدام طرق مثل引流 البنكرياس والقناة الدودية أو引流 الجهاز الهضمي. وفقًا لتقارير الأدب،2القرن الـ0،9منذ بداية العقد الـ0، ارتفعت نسبة استئصال البنكرياس والقناة الدودية في سرطان القناة الدودية إلى62لكن سرطان المعدة الدوانى غير القابل للإزالة له نتائج سيئة، ويكون متوسط العمر المتوقع90٪، مما يقلل من معدل الوفاة بعد الجراحة.5النسبة المئوية للبقاء على قيد الحياة بعد عامين تصل إلى25لكن سرطان المعدة الدوانى غير القابل للإزالة له نتائج سيئة، ويكون متوسط العمر المتوقع60٪. نظرًا لأن استئصال البنكرياس والقناة الدودية يتوافق مع مبادئ علاج الورم الجراحي والاستئصال الكامل والتنظيف اللمفاوي، بالإضافة إلى كونه له تأثير علاجي جيد، فقد تم اعتماده بشكل عام كجراحة المعيارية لعلاج سرطان القناة الدودية. الآن، سنقدم شرحًا للعديد من الطرق الشائعة والنقاط المهمة:

　　1استئصال البنكرياس والقناة الدودية:نسبة انتقال العقد اللمفاوية في جراحة سرطان القناة الدودية هي50٪ إلى650٪، على الرغم من أن العديد من الكتاب يعتقدون أن إيجابية العقدة اللمفاوية لا تؤثر على معدل النجاة بعد الجراحة، إلا أن استئصال البنكرياس والقناة الدودية يتم تقديره بشكل كبير بسبب قدرته على إزالة العقد اللمفاوية المحلية بشكل واسع. مع تحسين مهارات الجراحة وتعزيز إدارة الفترة قبل الجراحة والبعد الجراحة، انخفض معدل الوفاة بعد استئصال البنكرياس والقناة الدودية إلى10أقل من 100 في المائة. تشمل استئصال البنكرياس والقناة الدودية عمليتين أساسيتين للحفاظ على مجرى المعدة أو عدم الحفاظ عليه، ويجب اختيارها بناءً على موقع الورم ووضعه. ولكن يجب الانتباه إلى أن استئصال البنكرياس والقناة الدودية بعد الورم الدودي يزيد من معدل حدوث مضاعفات مثل تسريب البنكرياس، وأن السبب في ذلك قد يكون بنية البنكرياس اللينة والنسيج العضوي الطبيعي للبنكرياس والممر البنكرياسي المفتوح. يعتقد عادة أن يجب الانتباه إلى النقاط التالية عند استئصال البنكرياس والقناة الدودية لسرطان القناة الدودية:

　　())1من الأفضل استخدام طريقة التمرس (Child) في吻合 بين نهاية البنكرياس والقناة البنكرياسية، خاصةً عند عدم توسع القناة البنكرياسية.

　　())2تكون فرصة تدمير الورم في القناة الدودية للبنكرياس أقل. لذلك، عند معالجة القمة البنكرياسية، يمكن الاحتفاظ بقطعة رقيقة من الأنسجة البنكرياسية الملتصقة بالوريد البنيان دون التأثير على مبدأ الجراحة الشاملة. بالإضافة إلى ذلك، عند فصل الأوعية الدموية الدقيقة بينها وبين الوريد البنيان والأوردة العلوية للمنطقة، لا يجب أن يتم شدها بشكل مفرط لتجنب تلف الأوعية أو إدخال الشريان العضدي العلوياً في مجال العمل الجراحي وتلفه. يجب ربط الأوعية الدموية الجانبية للوريد البنيان بشكل صارم، والاستخدام الالتزامي للخياطة والتقديم هو أكثر أمانًا.

　　())3لا يوجد انسداد黄疸ي مصاحب، غالبًا ما لا يتم توسيع القناة البنكرياسية. لذلك، يمكن وضع أنبوب T الناعم عبر القناة الصفراوية لتفريغ، حيث يمكن وضع الذراع الجانبية لأحد أطرافه في القناة البنكرياسية المفتوحة، مما يساعد في تقليل حدوث تسريب في吻合 بين البنكرياس والقناة البنكرياسية.

　　())4）伴有营养不良、贫血、低蛋白血症者，除考虑短期TPN治疗外，术中宜于空肠内放置饲食管（经鼻或行空肠造瘘置管）以备术后行肠内营养，灌注营养液和（或）回收的消化液如胆、胰液等，颇有助于术后病人的恢复。

　　())5）对高龄或伴呼吸系统疾病者，应行胃造瘘术。

　　())6）术后应加强防治呼吸系统并发症，尤其是肺炎、肺不张等，采用有效的抗生素，鼓励咳嗽和床上活动等措施。

　　2、节段性十二指肠管切除术：本术式选择适当，能达到根治性切除的目的，其5年生存率不低于胰头十二指肠切除术的效果，且创面小，并发症少，手术死亡率低。此术式主要适用于水平部、升部早期癌，术前及术中仔细探查，必须确定肠壁浆膜无浸润，未累及胰腺，区域淋巴结无转移。充分游离十二指肠外侧缘，切断十二指肠悬韧带，游离十二指肠水平部和升部，切除包括肿瘤在内的十二指肠段及淋巴引流区域组织，在肠系膜上血管后方将空肠远侧端拉至右侧，与十二指肠降部行端端吻合。若切除较广泛，不可能将十二指肠行端端吻合时，也可行Roux-en-Y空肠、十二指肠和空肠、空肠吻合术。

　　3استئصال محلي للورم في الرأس:بالنسبة للمرضى العجزة أو الذين يعانون من حالة صحية عامة سيئة ويجب تجنب استئصال البروستاتة والقناة الدودية، يمكن إجراء استئصال محلي للورم في الرأس. النقاط الرئيسية للجراحة هي:

　　())1تم فتح فتحة طولية في الجزء السفلي من القناة الصفراوية العامة للاستكشاف والتحقق من موقع الورم والرأس، يتم إدخال قطعة استكشافية في قناة الرأس نحو جدار القناة الدودية الأمامية كعلامة، وعندما تكون في أعلى1تم فتح فتحة طويلة على بعد5تم فتح فتحة طولية على بعد

　　())2عندما يمكن رؤية موقع القناة الصفراوية العامة فوق الورم على جدار القناة الدودية الخلفية، وبالدعم من خيط السحب، على بعد1تم فتح فتحة طولية على بعد1تم فتح الجدار الخلفي للقناة الدودية والجدار الأمامي للقناة الصفراوية العامة بعمق 2 سم، ويتم إغلاق الجانبين القريبين باستخدام خيوط ناعمة من الحرير، ويتم إغلاق الجانبين البعيدين بشكل منفصل لسحب رأس الورم. باستخدام نفس الطريقة، على بعد12إلى3من جهة النقطة يمكن رؤية فتحة القناة البنكرياسية، ويتم إغلاقها بشكل منفصل مع القناة الصفراوية العامة والقناة الدودية الخلفية، أثناء إزالة الورم، يمكن إغلاق النقاط الدموية الصغيرة بسحب أو باستخدام الكهرباء للإيقاف. بعد إزالة الورم، يجب إيقاف الدم بشكل كامل.

　　())3من خلال ملتقى البنكرياس والقناة الدودية، يتم وضع فتحة مناسبة في القطر4～5أنبوباً رقيقاً من السيليكون البلاستيك ذو طول 2 سم، يتم إدخاله داخل قناة البنكرياس لدعم ملتقى الالتحام، ويتم إثباته باستخدام خيوط قابلة للامتصاص بغرض إغلاق قناة البنكرياس بسحب واحد. يتم وضع T-Tube عبر فتحة القناة المشتركة بين القناة الصفراوية العامة والقناة الدودية، يتم إدخال نهاية واحدة من جدارها في القناة الصفراوية العلوية، والنهاية الأخرى تتمدد عبر ملتقى القناة الصفراوية العامة والقناة الدودية، تدخل داخل قناة الدودية، وتعمل كدعم. يتم إغلاق جدران قناة الدودية الأمامية وقناة البنكرياس العامة بشكل أفقي، ويتم سحب T-Tube من الأخيرة.

　　())4()) إزالة الكبدة، وإدخال أنبوب التدفق في البطن وإغلاق البطن.

　　())5()) استئصال الورم المحلي في الورم الورقي، ليس فقط يتطلب إزالة الورم بشكل كامل، بل يجب أيضًا أن لا يبقى أي نسيج من الورم في الحافة، ويجب إجراء اختبار القطع المجمد لمساعدة التشخيص.

　　())6()) بعد إكمال吻合 البنكرياس والقناة الصفراوية والجزء الخلفي من المعدة، إذا تم وضع أنبوب T، لا تحتاج إلى إجراء吻合 الجانب الجانبي للقناة الصفراوية والجزء الخلفي من المعدة. ولكن يجب الاحتفاظ بأنبوب T3～6شهرًا أو أكثر.

　　())7()) يجب تقوية التدابير الوقائية ضد التهاب البنكرياس والتهاب البنكرياس والتهاب البنكرياس والنزيف وما إلى ذلك من التعقيدات بعد الجراحة. استخدم الهورمون المضاد للنمو، H2مضادات مستقبلات الهرمونات، وأدوية أخرى.1مثال على سرطان قمة المعدة الدوانى بعد استئصال الجراحة المحلية3سنة من التكرار، بعد استئصال الجراحة المحلية مرة أخرى، يعيش تقريبًا5سنة.

　　4، استئصال جزء كبير من المعدة:بالنسبة لسرطان المعدة الدوانى المبكر، إذا كانت البؤرة قريبة من قفل المعدة، يمكن استخدام هذا النوع من العملية. يرجى الانتباه إلى أن يجب أن تكون الحافة بعيدة عن الورم.2سم

　　العلاج الإشعاعي والكيميائي لا يظهر تأثيرًا ملحوظًا على سرطان البروستاتا الدوانى، وتم الإبلاغ عن بعض الحالات التي يمكن أن تزيد من فترة العيش، يمكن استخدامها أثناء الجراحة أو بعد الجراحة.

　　ثانياً: النتائج

　　سرطان البروستاتا الناتج عن العمود الفقري والأمعاء الدوانى يبدو أفضل من سرطان غدة البروستاتا والسرطان في الجزء السفلي من القناة الصفراوية. معدل إزالة الجراحة7نسبة النجاة في السنة تزيد عن5％～25لكن سرطان المعدة الدوانى غير القابل للإزالة له نتائج سيئة، ويكون متوسط العمر المتوقع60.%4～6شهر، لا يوجد حالات ناجية على المدى الطويل.3،4سرطان البروستاتا الناتج في1،2يتمتع سرطان البروستاتا بالنتائج الجيدة، والسبب يعتبر كما يلي3النقطة:

　　1، الخصائص البيولوجية مختلفة، في3،4يظهر سرطان البروستاتا خصائص الجهاز الهضمي الوسطي، بينما في1،2يظهر سرطان البروستاتا خصائص الجهاز الهضمي الأمامي.

　　2،3،4يتم اكتشاف سرطان البروستاتا في المراحل المبكرة عادة، حتى لو كان الورم قد اخترق طبقة العضلة الملساء، إلا أنه لا يغزو الأعضاء المحيطة فقط ويغزو الأنسجة الدهنية المحيطة.

　　3،3،4سرطان البروستاتا يمكن إزالة جزء من الأمعاء دون زيادة معدل الوفاة الجراحية. هناك العديد من الأدلة التي تشير إلى أن نتائج سرطان المعدة الدванى ليست مرتبطة بالموافقة على اللمفويات أو عمق التدخل الجراحي أو درجة التفرع التشريحية أو الجنس، ولكن إذا كان هناك غزو البنكرياس، فهو يعتبر سببًا للاصابة بالمرض المحلي والموت.