老年急性膵炎

　　飲酒と胆道疾患は若壮年急性膵炎の2つの主な原因であるが、老年急性膵炎では、最も一般的な原因は胆道疾患であり、他の原因としては微血栓、腫瘍、薬物なども老年では多く見られる。

　　1、胆道疾患：50％～70％を占める。急性膵炎と胆道系疾患は密接に関連しており、胆管と膵管がVater氏嚢括約肌に共通して開口していることが80％で、合流後十二指腸に入るこの共通管道の長さは2～5mmである。嚢括約肌に阻塞が発生し、胆嚢が収縮して胆管内の圧力が膵管内の圧力を超えた場合、胆汁は膵管内に逆流し、プロテアーゼ原を活性化して自己消化を引き起こす、いわゆる「共通管道説」。嚢括約肌に阻塞を引き起こす原因：最も一般的なのは胆管結石の嵌頓、急性感染分泌物の詰まり、Oddi括約肌の痙攣および胆道蛔虫症である。

　　2、特発性：老年急性膵炎のうち23％～30％が特発性で、一般の人口では10％～15％です。最近の研究によると、以前は特発性膵炎と考えられていた患者の約74％が胆汁沈着、胆固醇結晶濾液、胆汁酸カルシウム粒子によるもの、または胆管異常（十二指腸憩室周囲の十二指腸憩室、乳頭狭窄など）によるものです。

　　3、手術的创伤性：老年で手術による创伤が原因の急性膵炎は約12.5％を占めます。どの上腹部や後腹膜の手術も膵臓損傷を引き起こす可能性があり、手術中の大量のカルシウムの補給や手術前の腎機能障害は急性膵炎を引き起こす重要な原因です。膵臓の血流不足は急性膵炎の発生を促進する重要な要因であり、老年では低灌流に対する耐性が低く、重篤な低血容量性休克患者の約50％が急性膵炎を発症する可能性があります。

　　4、膵癌：老年は膵癌の高リスク群であり、約1％の急性膵炎は膵癌が原因です。

　　5、薬物：20世紀80年代には、薬物性膵炎が人々の注目を集めました。膵炎を引き起こす薬物には、チアジド系、フルセス系、サルファ剤、エストロゲン、ステロイド、メトホルアミン、プロカインアミン、メトキサゾールなどがあります。老年では多臓器疾患が多く、薬の使用も多いため、薬は老年膵炎を引き起こす不可欠な要因とされています。

　　6、内視鏡逆行膵胆管造影（ERCP）：ERCPは血中アミラーゼの一時的な増加を引き起こすことがありますが、急性膵炎を引き起こすのは約5％で、ERCPが老年急性膵炎を引き起こすリスクは比較的高いです。

　　7、その他：老年では動脈硬化が進行し、他の内分泌や代謝異常（高脂血症、高カルシウム血症、糖尿病など）もあり、血栓の形成が若者よりもはるかに多く、微血栓が急性膵炎を引き起こすこともよくあります。

　　中国では老年急性膵炎の合併症の発生率が73％に達しており、一般的にはARDS（急性呼吸困難症候群）、休克、電解質の酸碱平衡の乱れ、糖尿病、心不全、不整脈、腎不全、重症の消化管出血などが見られます。

　　老年では体の機能が低下し、自律神経機能が乱れ、痛みの閾値が高まり、敏感度が低く、識別力が悪くなるため、症状や徴候が非典型的で、临床表现が複雑で、病気の進行が速く、早期に休克や多臓器機能不全が発生することがあります。

　　1、腹痛

　　腹痛は軽いまたは痛みがないことが多く、痛みがある場合もほとんどが鈍痛で、上腹部に位置しており、典型的な上腹部の劇痛は少なく、一般的な解痉薬では軽減しにくい。

　　2、嘔吐、嘔吐、腹部膨満

　　80％以上の患者で嘔吐、嘔吐、腹部膨満が見られます。

　　3、発熱

　　大部分の患者で中程度の発熱があり、少数の患者では体温が高くありません。極少数の患者で高熱があり、発熱は一般的に3～5日間続きます。高熱が続く場合、二次感染（例えば膵炎膿瘍、腹膜炎など）を疑います。

　　4、休克

　　徐々にまたは突然に発生し、すぐに死亡することがあります。患者の皮膚は白く、冷汗をかき、脈が細く、血圧が低下します。

　　5、黄疸

　　少数の患者で黄疸が見られ、多くの場合胆道炎や膵炎の浮腫が胆嚢管を圧迫しているために引き起こされます。

　　6、所見

　　典型的な腹膜刺激症状は欠如しており、軽度から中程度の圧痛、反跳痛、腸音の減少がみられます。急性壊死出血性膵炎では腹水が発生し、腹水は血性で、血性腹水が皮膚下に浸透し、両側腹部やお腹の中心部に皮下出血が見られます。腹水はリンパ叢や横隔膜の小さな孔を通じて胸腔に流入し、胸腔水腫や肺萎縮、肺炎の所見が見られます。

　　老年性急性膵炎の予防は主に原発性病気の予防です。易病性がある場合、軽症では禁食、休息、補液、栄養を必要とします。支持療法および適切な对症療法を行うことで回復が可能です。重症患者では、脈拍、呼吸、血圧、心拍数などの変化を厳しく観察し、並行して合併症の発生を予防する必要があります。

　　老年性急性膵炎の症状や所見は典型的ではありませんので、症状や所見だけで診断することは難しいです。以下の検査結果を基に診断することができます。

　　1、血白血球

　　白血球は(10～20)×10^9/Lに増加し、中性球が顕著に増加します。

　　2、血アミラーゼ

　　発病後8時間から上昇し、24時間でピークに達し、3～5日間続きます；急性膵炎ではSomogyi法で250U％以上であれば診断が可能です。アミラーゼの高さは必ずしも炎症の軽重を示しません；軽症の場合も非常に高いことがありますが、出血性壊死型では正常なことがあります。

　　3、尿アミラーゼ

　　尿アミラーゼの上昇は発病後12～24時間に現れ、1～2週間続くことがあります；老年性急性膵炎では尿アミラーゼの異常率は血アミラーゼより低く、これは老年性の動脈硬化や腎のクレアランス機能の低下に関連しているかもしれません；正常値は64U（Winslow法）で、128U以上が有意で、急性膵炎では256U以上が常见です。

　　4、尿アミラーゼクレアランス率

　　正常値は3.1％で、急性膵炎では3倍増加することがあります。

　　5、血清脂肪アミラーゼ

　　正常値は0.2～0.7U％で、急性膵炎では発病後72時間から上昇し、血アミラーゼが正常に戻った場合、血清脂肪アミラーゼには参考価値があります。

　　6、血清正鉄血蛋白

　　急性出血性壊死性膵炎では、内出血があり、赤血球が壊れることで正鉄血红素が過剰に生成し、白蛋白と結合して正鉄血蛋白が形成されます；急性浮腫性膵炎では陰性で、壊死型では陽性で、診断および予後に対する参考価値があります。

　　7、血カルシウム

　　出血性壊死性膵炎では低下することがあります。

　　8、その他

　　胸腔积液或腹水淀粉酶含量比血尿淀粉酶高。

　　9、腹部平片

　　可见小肠胀气，胸片可见胸腔积液、肺不张，心电图示ST段下降、T波低平或倒置；病情好转后恢复正常，胰腺B超或CT可见胰腺肿大、坏死或出血、脓肿或囊肿形成。

　　老年急性胰腺炎患者的饮食注意事项主要包括以下几个方面：

　　1、宜吃清淡有营养，流质的食物，如米汤、菜汤、藕粉、蛋花汤、面片等；

　　2、除流食外还包括米粥、素面生、素挂面、素馄饨、面包、饼干(少油)及碎软菜、水果等。

　　3、待腹痛、呕吐基本消失，白细胞淀粉酶减至正常后可给以不含脂肪的纯碳水化合物流食，内容包括：米汤、稀藕粉、杏仁茶、果汁、果冻等糖类食物。对胰腺外分泌无刺激作用，故可作为急性胰腺炎的主要热能补充。

　　4、宜适当增加过箩粥、蒸蛋清，少量南豆腐汤食品。

　　5、选用植物性油脂，多采用水煮、清蒸、凉拌、烧、烤、卤、炖等方式烹调。

　　6、一般痊愈需2~3个月，预防复发，仍须相当长的时间内避免食用富含脂肪的食物。

　　老年急性胰腺炎处理原则除抑制胰液分泌，抑制胰酶活性，积极防治并发症外，还应特别重视积极的支持治疗，加强监护，尽早明确病因；应用药物时应选择肾毒性小的药物；积极应用广谱抗生素；对有手术适应证的应尽早行手术治疗。

　　一、内科治療
　　1、一般的な治療
　　積極的なサポート治療：強化された監視を行い、外国では積極的な治療手段により、老年性急性膵炎の死亡率を5％まで減少させました。軽症、中等症の死者はいません。

　　ショックの救命処置：ショックが発生すると予後が悪い兆候とされ、積極的に救命処置を行う必要があります。一般的には、抗アミラーゼ活性薬を早期に大量に静脈投与し、十分な輸血、プラズマ、人間の血清アルブミンを提供することが推奨されます。炎症や壊死は多くのプラズマや全血を失うことがあります。多い場合、体重の30％に達することがあります。輸液を行う際には中心静脈圧を測定し、圧力の変化に応じて液量を調整し、心臓肺機能に影響を与えないようにします。昇圧薬は一時的な効果しか得られず、できるだけ少なく使用することが推奨されます。コルチコステロイドの効果は確証されていません。抗感染能力を低下させ、血糖を上昇させ、膵炎を引き起こす可能性があるため、使用を推奨しません。

　　抗生物質の適用：広範囲の抗生物質を積極的に適用すべきです。老年者の抵抗力が低く、多种の感染症に容易に罹患します。出血性壊死性膵炎では、感染がなくても感染があれば死亡率はそれぞれ10％と30％です。感染の予防が予後の改善に大きな助けとなることがわかります。老年性急性膵炎は胆汁由来が最も多く、そのため老年患者には抗生物質の常规的な適用が推奨されます。膵炎が感染した場合には、抗アナエローバクテリアと抗G+バクテリアの抗生物質を併用することが推奨されます。イミペネムシスタチンナトリウム（タイネン）、シプロフロキサシン、オキソフロキサシンなどは強い透過力があり、通常選択薬として使用されます。

　　④水電解質バランスの修正：嘔吐、禁食および胃腸减压により水分と電解質が多く失われるため、早期に補充する必要があります。1日に5％葡萄糖1000mlおよび10％葡萄糖2000mlが必要で、胃腸减压の流出量を補償する必要があります。血中カリウム、血中カルシウムの変化に注意し、必要に応じて迅速に補充します。

　　⑤呼吸不全の救急処置：呼吸が速くなった場合、血気変化を監視します。PaO2が低下すれば、呼吸機能不全の兆候とされます。必要に応じて湿化酸素吸入を行い、人工呼吸器を用いて酸素を供給するために气管切開を行います。

　　⑥腹痛：劇痛がある場合、早期に制御する必要があります。劇痛は病情の回復に影響を与え、心機能にも影響を与えます。ピペリドンまたはモルヒネを使用する場合、アトピンを同時に使用し、オッディ氏括約筋の痙攣を防ぎます。ピペリドン50～100mgまたはモルヒネ10mgを筋肉注射し、アトピン0.5mgを筋肉注射し、4～6時間ごとに繰り返します。

　　⑦腹腔灌洗：この方法は腹腔内の膵液漏出物を取り除き、腹膜炎の刺激を減少させ、毒性物質が血循環に吸収されることを減少させます。この治療法は急性出血性壊死性膵炎患者に適用されます。洗浄液は等張の平衡電解質溶液で、1リットルあたり糖15g、カリウム4mmol、肝素500U、適量の広範囲の抗生物質を含みます。総じて、2リットルの液体を重力で腹腔に注入するには15分かかります。腹腔内で約30分保持し、その後重力作用で排出します。この循環操作は1時間に1度繰り返します。48時間から7日までの間で、患者の病状に応じて行います。

　　⑧高血糖の制御：重症膵炎では血糖が上昇することがあります。血糖または尿糖に応じてインスリン治療を行います。静脈注射葡萄糖時、インスリンを追加し、4時間ごとに尿糖を1度検査し、1日1度空腹血糖を検査します。血糖、尿糖の結果に応じてインスリン用量を調整します。

　　⑨できるだけ早く原因を特定する：原因が不明であると急性膵炎が再発しやすく、合併症の発生率と死亡率が増加します。したがって、可能な限り原因を特定するために系統的な検査を行う必要があります。結石が詰まっている場合、乳頭筋切开術を行って結石を取り除くことができます。薬物が原因である場合、すぐに薬物を中止します。

　　2、膵液分泌の抑制または減少：
　　①禁食、胃腸减压：胃酸の分泌を促進し、膵液分泌を減少させ、麻痺性腸閉塞の発生を減少させます。

　　②分泌抑制薬：

　　A、分泌抑制薬：胃酸分泌を減少させ、胰酵素分泌の刺激を減少させ、ストレス性胃粘膜変化の発生を防ぎます。常用薬としてオメプラゾール40mgが静脈注射で2回/日、シメチジン（メーサルミル）800mgが静脈滴注で2回/日、ファモテジン40mgが静脈注射で2回/日を使用します。

　　B、インスリンおよび高血糖素（胰高血糖素）の併用：脂肪壊死の抑制および膵液分泌の減少作用があります。5％葡萄糖溶液1000mlにインスリン（正規インスリン）20Uを静脈滴注し、静脈滴注速度は腹痛の制御状況に応じて決定されます。通常24時間で2リットルの液体を使用します。高血糖素（胰高血糖素）：初回1mgを生理食塩水100mlで静脈滴注し、その後10～15mg/kgを与えます。1日に2～4回繰り返し使用できます。

　　C、成長抑止素：この薬は胆囊収縮素-パルミトイルキシナーゼを拮抗し、臓器保護および細胞保護作用があります。オクトレオピド（善得定）：急性膵炎時は0.1～0.2mg、8時間ごとに皮下注射し、3～7日間連続で投与します。

　　D、その他：カルシトニン、胆囊収縮素受容体拮抗薬など。

　　3、抗パルミトイルキシナーゼ活性薬の使用
　　近年、多くのパルミトイルキシナーゼ阻害剤が登場しました。誰かが強調していますが、どの種類の膵炎でも、早期にパルミトイルキシナーゼ活性阻害剤を使用すべきです。一つは重症化を防ぐため、もう一つは病程を短縮するためです。しかし、この種の薬は早期に使用する必要があります。重篤な病変が形成された場合、薬は逆転することができません。常用のパルミトイルキシナーゼ阻害剤にはトラスイロール（trasylol、aprotonin、iniprol）などがあり、これらはすべて多肽類で、タンパク質分解を阻害し、パルミトイルキシナーゼ、プロテアーゼ、ヒスタミンリリーザー、プラスミンなどを抑制します。

　　①トラスイロール：1回10万U、1日2回静脈注射です。

　　②インプロロール：1回2万～4万U、静脈注射です。

　　③アプロトニン：1日10万～20万U、または50万U、2回分静脈注射です。

　　④葉緑素a：自身がプロテアーゼを抑制する能力はありませんが、体内で代謝された後、葉緑酸がプロテアーゼに対して強い抑制作用を示します。1日20～30mg静脈注射です。

　　⑤フォイ（FOY）：非ペプチド合成剤で、プロテアーゼ、ヒスタミンリリーザー、トロモブリン、エラストーゼなどの抑制を可能とします。フォイ（フォイ、foy）100mgはアプロトニン（aprotonin）5万～10万Uに相当します。病気の程度に応じて、1日に100～300mgを500～1500mlの糖水に溶かし、2.5mg/(kg・h)の速度で静脈注射します。2～3日後、病気の改善が見られ、徐々に減量することができます。副作用には低血圧、静脈炎、皮疹などがあります。

　　⑥FL7-175：フォイ（foy）と同等の効果があります。フォイ（foy）の10倍の量で、10mg、1日2回静脈注射です。

　　⑦Micaclid：これはフォイ（foy）を更新したより強力なパルミトイルキシナーゼ阻害剤で、トリプシン、プロテアーゼ、ヒアルロン酸アシダーゼ、リン酸リボースキンアーゼに対して強い抑制作用があります；カプロテイアーゼ、プラスミン、リパーゼに対して中程度の抑制作用があります；エラスターゼ、エンケイズ、アミラーゼに対して軽度の抑制作用があります。この薬はリゾーム膜の安定性を強化し、微循環を改善し、ショックに対する抗力を高めます。20万～25万U静脈投与、1日1回、1～2週間間隔で投与します。

　　⑧アミノ己酸（6-アミノ己酸、EACA）、アミノ酪酸（对酸基ベンジルアミン、PAMBA）：血管舒缓素を抑制し、血液中の抗膵蛋白酶の活性を高めます。アミノ己酸（EACA）8～10gを静脈点滴、1～2回/日。アミノ酪酸（PAMBA）0.4～0.6gを静脈点滴、1回/日。

　　⑨二リン酸胞（核）嘧啶-胆碱（CDP-Cholin）：リン脂質アシダーゼA2を抑制し、膵炎時のリン脂質代謝異常を改善します。用法は500mgを5％葡萄糖500mlに溶解し静脈点滴、2回/日。症状の重さに応じて7～14日間継続投与できます。本薬を投与すると、少数の症例で軽い皮膚疹、頭痛、肝機能の軽度の異常が見られます。

　　4、膵の血流を改善
　　急性重症膵炎時の膵の微循環障害は、しばしば低酸素現象があり、この低酸素はさらに膵炎の病態を悪化させます。低分子右旋糖酐、ナロキソン（Naloxone）は急性膵炎の血流を改善することができます。低分子右旋糖酐：500ml/日。ナロキソン（Naloxone）：2mg/kgを葡萄糖に溶かし静脈点滴。

　　二、外科的治療
　　1、外科的治療適応：内視鏡下治療が失敗した明確な胆道結石の嵌頓；膵内膿瘍；偽性嚢腫の感染；膵周囲膿瘍。

　　2、研究によると、どんな年齢の胆石性急性膵炎患者でも、入院初期に腹腔鏡下胆嚢切除術を行うことで、どんなリスクも増加しません。多くの患者にとって、選択可能な治療方法です。外科的治療適応のある老年性膵炎患者は早期に外科的治療を受けることで、生存率を明らかに向上させることができますが、老年者の回復能力が低いため、引流管の取り外しは適切に遅らせるべきです。

　　Ransonらは、入院後48時間以内の11のリスク要因を挙げ、急性膵炎の重症度と予後を判断するために使用しています。リスク要因が1つまたは2つしか存在しない場合、死亡率