後壁穿孔性潰瘍

　　後壁穿孔性潰瘍の発生は胃酸の分泌過多に関連しています。

　　塩酸は胃液の主要な成分であり、壁細胞から分泌され、神経や体液の調節を受けています。壁細胞内には3種類の受容体が存在しており、ヒスタミン受容体、胆碱能受容体、胃泌素受容体があり、それぞれヒスタミン、アセチルコリン、胃泌素の活性化を受けます。壁細胞の表面受容体が対応する物質と結合すると、細胞内の第二信使が活性化し、胃酸の分泌に影響を与えます。

　　壁細胞内には2種類の主要な第二信使があります：cAMPとカルシウム。壁細胞の内側の受容体がヒスタミンと結合した後、興奮性GTP結合タンパク質と結合し、アデノシン環化酵素を活性化します。アデノシン環化酵素はATPをcAMPに変換します。cAMPはその後、プロテインキナーゼを活性化し、まだ明らかにされていない細胞内タンパク質をリン酸化し、最終的には壁細胞内のH⁺K⁺-ATP酵素（酸素イオン泵または質子泵と呼ばれる）が活性化され、酸の分泌を促進します。アセチルコリン受容体と胃泌素受容体は、それぞれアセチルコリンと胃泌素と結合した後、GTP結合タンパク質と結合し、膜結合性リン脂質酸化酵素を活性化します。この酵素は膜内リン脂質を分解し、リン酸リン酸リン酸（IP3）を生成します。IP3は細胞内の貯蔵庫からカルシウムを解放し、H⁺K⁺-ATP酵素がH+を分泌します。アセチルコリンはまた、細胞膜のカルシウム透過性を増加させます。

　　胃泌素とアセチルコリンは、腸嗜铬様細胞（ECL）からヒスタミンを放出し、ヒスタミンと協力作用があります。壁細胞の表面には成長抑制物質があり、刺激された後は抑制性膜受容体Giと結合し、抑制性GTP結合タンパク質を通じてアデノシン環化酵素を抑制し、細胞内のcAMPレベルを減少させ、壁細胞がH⁺が減少します。

　　壁細胞の受容体が刺激されると、どんな刺激を受けても最終的には第二信使cAMPとCa2⁺の影響を受けて、壁細胞の先端の分泌性膜構造及び質子ポンプH⁺K⁺-ATP酵素はH⁺分泌の増加または減少がこの病気の発症を引き起こします。

　　後壁穿孔性潰瘍は休克的発作や急性腹膜炎を併発することがあります。その併発症状は以下の通りです。

　　1、休克：穿孔後の劇的な化学性の刺激は休克症状を引き起こすことがあります。患者は不安感、呼吸が浅くなり、脈が速くなり、血圧が不安定になるなどの症状が現れます。腹痛が軽減すると、状況は安定します。その後、細菌性の腹膜炎が悪化すると、状況が悪化し、重篤な場合には感染（中毒）性の休克が発生することがあります。

　　2、急性腹膜炎：全体的な腹筋が板のように緊張し、圧痛点が明確で、押すと痛みが増し、押されると反跳痛が生じます。血液検査では白血球が増加します。一般的な急性穿孔の症例では、白血球数は1.5万～2万/mm3の間で、中性白血球が増加します。血红蛋白と赤血球の数も脱水の程度によって増加します。試験的な腹腔穿刺を行い、抽出した液体を顕微鏡で検査すると、視野全体に白血球や膿球が見られると、炎症性の腹水であり、腹膜炎の診断の証拠となります。また、アミノ酸の量を測定し、3μg/mlを超えると、腸管穿孔があると考えられます。

　　後壁穿孔性の潰瘍の最も特徴的な症状は背中の痛みです。後壁の十二指腸潰瘍が膵臓に深く達すると、十二指腸潰瘍の痛みの節律や周期が変わることがあります。

　　最初は背中の痛みがあり、通常下段の胸椎と腰椎の中線の少し右側に位置します。頻繁に膵臓に放射される痛みと似ています。この背中の痛みは前腹部の痛みが現れるとともに現れます。ミルクや抗酸剤を飲むと軽減します。その後、穿孔が深まると、この背中の痛みは持続的になり、先ほどの潰瘍の痛みを超えることがあります。この場合、食事や抗酸剤を飲んでも痛みは軽減しません。

　　この穿透性の潰瘍は通常膵臓に影響を与えますが、出血性の膵炎を引き起こすことは稀です。血清アミラーゼが上昇し、典型的な痛みが生じることもありますが、急性膵炎の症状は少ないです。

　　痛みが持続的なものであり、背中の軽い痛みしかない場合、穿透性の潰瘍があるかどうかを区別することが難しいです。この場合、診断を誤る可能性が高く、患者が食事をとることで痛みが軽減しない場合には、この合併症を考慮する必要があります。

　　後壁穿孔性の潰瘍の予防は、原因に対する予防が主ですが、具体的な予防策は以下に述べます。

　　9、溃疡の既往歴がある患者は、積極的で規範的で体系的な治療を行い、潰瘍病の穿孔を防止します。

　　8、原因の除去と症状の管理、潰瘍の癒合を促進し、再発を予防し、合併症を避けます。

　　7、日常の食事では消化しやすい食物を選び、少食多餐を心がけ、暴飲暴食を避けます。夕食は満腹感を避けましょう。日常的に低脂肪の食品、例えば瘦身肉や低脂肪の乳製品などを摂取します。

　　6、体力を強化し、運動を増やすことで免疫機能を高め、喫煙や飲酒などの危険因子を減らします。

　　後壁穿孔性の潰瘍の検査には、血清酵素の血検、X線検査、内視鏡検査が含まれます。具体的な検査方法は以下に述べます。

　　一、血清学的検査

　　膵臓に溃疡が穿孔し、血清アミラーゼが上昇することがあります。

　　二、X線検査

　　1、腹部X線写真：潰瘍が胆嚢や胆管に透過して瘻管が形成されると、胆道にガスが見られます。

　　2、胃腸バリウム造影：横結腸や胆管に瘻管が入ることを示すことができます、側位写真では透過性が見られます。

　　3、CT検査：膵臓内に腫瘍や仮性嚢腫が見られ、または膵管内にガスが見られる場合、膵臓が透過している兆候です。胃潰瘍が肝臓に透過すると、胃壁の浆膜面の輪郭が不鮮明になり、胃壁に密接に連結している肝臓の縁に液性低密度影が見られ、その中にガスがあり、小さな気液面が形成され、低密度の縁がぼやけます。

　　三、内視鏡

　　深い潰瘍（坑影）が見られる場合、透過性が疑われます。巨大な胃潰瘍で凹凸が多いものは良性で、すでに膵臓に透過しています。

　　後壁穿孔性潰瘍の急性発作時は禁食に注意し、局所を刺激しないようにします。通常の食事では消化しやすい食物を選び、少食多餐を心がけ、暴飲暴食を避けます。夕食は満腹感を避けます。日常生活では低脂肪食品、例えば瘦身肉や低脂肪乳製品を摂取し、喫煙や飲酒を避けます。具体的な食事の注意点は以下に述べます。

　　一、後壁穿孔性潰瘍患者の推奨される食事

　　1、消化しやすい、十分なエネルギー、たんぱく質、ビタミンを含む食物を摂取します。

　　2、ビタミンA、B、Cを豊富に含む食物、新鮮な野菜や果物などを多く摂取します。

　　二、後壁穿孔性潰瘍患者の禁じられた食事

　　1、煙草や酒を止めます。

　　2、刺激的な食物を避けます。

　　3、甘いものや酸いもの、果物を少なく摂取します。

　　4、膨張しやすい食物を少なく摂取します。

　　後壁穿孔性潰瘍は治療が難しいです。プロトン泵阻害剤と幽門螺旋菌の根治療法を適用しても癒合しない場合、選択的手术が適しています。手術では迷走神経幹切除または上部胃迷走神経切除を選択します。または迷走神経切除と胃底部切除を選択します。多くの外科医は、透過が通常重篤で有害な潰瘍病を示していると考え、迷走神経幹切除と胃底部切除が上部胃迷走神経切除よりも優れていると考えています。しかし、結論的なデータはまだありません。

　　透過性十二指腸潰瘍（DU）に対して迷走神経切除と胃底部切除を行う場合、外科医は切除を開始する前に慢性潰瘍の十二指腸の2つの構造合併症を慎重に評価しなければなりません。まず、十二指腸第一部の炎症や瘢痕の重症度を確認し、このようなタイプの十二指腸を切断すると十二指腸残端が縫合や吻合が難しくなることを判断します。二つ目に評価すべき構造の変化は、十二指腸第一部の短縮の重症度です。重症の潰瘍病では短縮が大きく、十二指腸の幽門に近い十二指腸嚢が近づきます。この場合、十二指腸を切断する際に胆嚢管や十二指腸嚢に損傷する可能性があります。経験豊富な医師は、このような吻合に不利な状況に遭遇した場合、胃底部切除を行わないようにします。迷走神経幹切除と胃空腸吻合（幽門形成を避ける）は別の選択肢ですが、この手術は倒錯症候群や下痢などの不快な結果を引き起こす可能性があります。治療の種類ごとに異なる治療法があり、具体的な治療法は以下に述べます。

　　1、透過性胃潰瘍

　　透過性良性胃潰瘍の手術選択は、ビスⅠ型胃底部切除術です。この潰瘍の基底部は通常大きく、膵臓です。胃底部切除を行う際、潰瘍の基底部を分離せず、透過边缘を囲む胃を鋭く解剖学的に分離します。Ⅰ型潰瘍では、遠端胃切除と迷走神経幹切断を加えることで長期的な再発率が減少しませんので、胃底部切除のみで十分です。幽門前潰瘍の場合を除き、迷走神経幹切断を追加する必要はありません。幽門前潰瘍患者はDUに似た胃酸分泌が多く、迷走神経切断を追加することで再発を防ぐ効果があります。

　　2、透過と胆道瘻

　　瘻管がDUと胆嚢または胆管間に形成された場合、迷走神経幹切断と胃底部切除を組み合わせ、胃空腸吻合を行って瘻管を置き換えることで、潰瘍病を効果的に治療できます。しかし、この方法は、近端十二指腸が横断可能で十二指腸残端が安全に閉じられる患者にのみ適用できます。それができない場合、胆嚢切除で瘻管を直接処理し、胆管T字管引流、十二指腸瘻管の閉鎖を行います。さらに大網膜を貼り付けて強化し、毛細血管後微静脈（PGV）または迷走神経幹切断と空腸吻合を組み合わせます。

　　3、胃結腸瘻

　　良性胃潰瘍による胃結腸瘻の最善の治療法は、一期胃底部切除および侵襲した横結腸切除を組み合わせ、胃十二指腸吻合を行うことです。手術前には機械的および抗生物質の腸の準備が必要です。偶然に膿瘍が合併している場合を除き、結腸造瘻は行いません。

　　4、胃空腸結腸瘻

　　胃空腸結腸瘻患者はよく栄養失調があります。手術前の準備では全腸外栄養が必要で、広範囲の抗生物質で下痢を制御し、H2受容体拮抗剤またはポジトンポンプ阻害剤で治療します。そして十分な腸の準備を行い、一期切除胃空腸結腸瘻を行い、胃空腸または十二指腸吻合、空腸空腸吻合および結腸結腸吻合を行います。