Úlcera perforada na parede posterior

　　Quais são as causas da ocorrência da úlcera perforada na parede posterior

　　O ácido clorídrico é o principal componente do suco gástrico, secretado pelas células principais, regulado pelo sistema nervoso e líquido corporal. Conhecido que a ocorrência da úlcera perforada na parede posterior está relacionada ao excesso de secreção de ácido gástrico.3receptores, ou seja, receptores de histamina, receptores colinérgicos e receptores de gastrina, que são ativados respectivamente por histamina, acetilcolina e gastrina. Quando o receptor na superfície da célula principal é ligado pelo substrato correspondente, o mensageiro secundário intra-celular é ativado, afetando assim a secreção de ácido gástrico.

　　a célula principal tem2o principal mensageiro secundário: cAMP e cálcio. Após o receptor intracelular da célula principal se ligar à histamina, ele se acopla ao proteinase G estimulador, ativando a adenilato cíclico, que catalisa a conversão de ATP em cAMP. O cAMP então ativa uma proteína quinase, fosforilando uma proteína intra-celular ainda não identificada, resultando finalmente na secreção de H⁺K⁺-ATPase (também conhecido como bomba de íons hidrogênio ou bomba de prótons) é ativada, promovendo a secreção de ácido. Após a acetilcolina e a gastrina receptores se ligarem ao acetilcolina e à gastrina, eles se acoplam ao proteinase G, ativando a fosfolipase C ligada à membrana. Essa enzima catalisa a degradação de fosfolipídeos intracelulares, resultando em trifosfato de inositol e diacetilglicerol. O trifosfato de inositol (IP3promove a liberação de cálcio do reservatório intracelular, ativando novamente H⁺K⁺-ATPase promove H+secretar. A acetilcolina também pode aumentar a permeabilidade da membrana celular ao cálcio.

　　A gastrina e a acetilcolina podem promover a liberação de histamina pelas células ECL (doenças de células entéricas), que têm um efeito sinérgico com a histamina. A superfície das células principais ainda possui uma substância inibidora de crescimento, que, após ser estimulada, se liga ao receptor de membrana inibidora Gi, passando por um proteinase G inibidor de GTP, inibindo a adenilato cíclico, resultando em uma diminuição do nível de cAMP intra-celular, making the principal cells secrete H⁺diminuição.

　　o receptor da célula principal é estimulado, independentemente do estímulo recebido, finalmente através do segundo mensageiro cAMP e Ca2⁺afete a estrutura de membrana secretora e o bomba de prótons H⁺K⁺-ATPase, que faz com que H⁺Aumento ou diminuição da secreção pode desencadear a ocorrência dessa doença.

　　A úlcera perforada na parede posterior pode complicar choque e peritonite aguda, e os sintomas de complicação são descritos conforme a seguir.

　　1, choque:A estimulação química aguda após a perfuração pode causar sintomas de choque. O paciente pode apresentar sintomas como ansiedade, respiração superficial, taquicardia, pressão arterial instável, etc. À medida que a dor abdominal diminui, a condição pode melhorar. Com o agravamento da peritonite bacteriana, a condição pode piorar novamente, e em casos graves, pode ocorrer choque infeccioso (intoxicação).

　　2, peritonite aguda:A tensão muscular abdominal é como uma placa, com dor significativa, recusa a pressão, e pode ser诱发反跳痛。Exames laboratoriais mostram aumento de neutrófilos. Geralmente, nos casos de perfuração aguda, a contagem de neutrófilos está1.5mil a2mil/mm3entre, com aumento de neutrófilos; a hemoglobina e o contagem de eritrócitos também aumentam devido à desidratação em diferentes graus. A punção abdominal tentativa, a amostra de líquido extraída é examinada sob o microscópio, se houver neutrófilos ou esferócitos em toda a visão, indica ascite inflamatória, que é uma prova do diagnóstico de peritonite. Também pode medir o conteúdo de amônia, se for superior a3μg/ml, indicando perfuração gastrointestinal.

　　A manifestação mais proeminente da úlcera perforada na parede posterior é a dor nas costas. A causa mais comum da úlcera duodenal resistente clinicamente é a úlcera duodenal na parede posterior que penetra na pancreática. Se for assim, a regularidade e o ciclo da dor da úlcera original mudarão.

　　No início, o paciente reclama de dor nas costas, geralmente na linha média esquerda do vértebra torácica inferior e do vértebra lombar. Frequente dor irradiada semelhante à pancreática. No início, essa dor nas costas surge com a aparição da dor na parede abdominal anterior, que pode ser aliviada com leite ou antiácidos. À medida que a perfuração se torna mais profunda, essa dor nas costas pode se tornar mais persistente e superar a dor da úlcera anterior. Neste caso, a ingestão ou a administração de antiácidos não alivia.

　　Embora a úlcera penetrante geralmente afete a pancreática, raramente causa pancreatite hemorrágica. Também pode causar aumento da amilase sérica e dor típica, mas as manifestações clínicas de pancreatite aguda são raras.

　　Se a dor for apenas resistente e houver apenas uma dor de costas leve, é difícil distinguir se há úlcera penetrante. Neste caso, os médicos clínicos tendem a ignorar o diagnóstico da doença, e a melhor maneira é considerar essa complicação sempre que o paciente tiver dor resistente que não pode ser aliviada com a ingestão.

　　A prevenção da úlcera perforada na parede posterior é principalmente direcionada à prevenção da causa, e as medidas preventivas específicas são descritas conforme a seguir.

　　1Os pacientes com história de úlcera devem ser tratados ativamente, de maneira regulamentada e sistêmica, para evitar a perfuração da úlcera.

　　2Remover a causa e controlar os sintomas, promover a cicatrização da úlcera, prevenir a recorrência e evitar as complicações.

　　3No dia a dia, comer alimentos fáceis de digerir, comer várias vezes ao dia, evitar a ingestão excessiva. O jantar não deve ser excessivamente repleto. No dia a dia, adotar alimentos de baixo teor de gordura, como carne magra e produtos lácteos com baixo teor de gordura.

　　4Aumentar a atividade física, fortalecer a constituição física, reduzir fatores de risco como fumar e beber, e melhorar a imunidade.

　　A inspeção da úlcera perforada na parede posterior inclui exames de enzimas séricas, exames de raio-X e endoscopia fibrosa, e os métodos específicos de inspeção são descritos conforme a seguir.

　　Um, exame de sorologia

　　A úlcera penetra no pâncreas, pode haver elevação da amilase sérica.

　　Dois: exame de raio-X

　　1Radiografia abdominal:Quando a úlcera penetra no胆囊 ou ducto biliar comum para formar um fistula, pode ser visto o gás no sistema biliar.

　　2Ressonância magnética gastrointestinal (RMG):Pode mostrar a perfuração do fistula no colon transverso ou no ducto biliar, e a projeção lateral pode mostrar a penetração.

　　3Exame por tomografia computadorizada (TC):A aparição de massas, cistos pseudoparacentéticos no pâncreas ou gases no ducto pancreático são sinais de perfuração pancreática. A úlcera gástrica penetra no fígado, manifestando-se como contorno indistinto da mucosa da parede gástrica, com borda hepática adjacente à parede gástrica aparecendo como uma sombra de baixa densidade líquida, que pode conter gás e formar pequenos planos de gasolíquido, com borda de baixa densidade borrada.

　　Três: endoscopia fibrosa

　　Ver a úlcera profunda (sombreamento) suspeita de penetração. Grosso úlcera gástrica com superfície irregular é geralmente benigna, já penetrada no pâncreas.

　　No caso de ataque agudo de úlcera perforada na parede posterior, é necessário evitar a ingestão de alimentos para evitar irritar a área local. No dia a dia, a dieta deve ser composta por alimentos fáceis de digerir, com pequenas porções frequentes, evitando o consumo excessivo. O jantar não deve ser excessivamente pesado. No dia a dia, adote alimentos de baixa gordura, como carne magra e laticínios de baixa gordura. Evite fumar e beber. As considerações específicas da dieta são descritas abaixo.

　　Um: dietas recomendadas para pacientes com úlcera perforada na parede posterior

　　1Coma alimentos que sejam fáceis de digerir, ricos em calorias, proteínas e vitaminas.

　　2Muitos alimentos ricos em vitamina A, B, C, como vegetais frescos e frutas.

　　Dois: dietas a evitar para pacientes com úlcera perforada na parede posterior

　　1Abstenha-se de fumar e beber.

　　2Evite comer alimentos irritantes.

　　3Evite comer alimentos e frutas muito doces e azedos.

　　4Evite comer alimentos que causem inchaço fácil.

　　A úlcera perforada na parede posterior é difícil de tratar, se, mesmo após o tratamento com bloqueadores de pompa de prótons e tratamento radical da Helicobacter pylori, não cicatrizar, é um indicador de cirurgia seletiva. A escolha da cirurgia é o corte do nervo vago, ou o corte do nervo vago proximal, ou o corte do nervo vago combinado com a excisão gástrica pilórica. Muitos cirurgiões acreditam que a penetração geralmente representa uma úlcera grave e prejudicial, e o corte do nervo vago combinado com a excisão gástrica pilórica é superior ao corte do nervo vago proximal. No entanto, os dados conclusivos ainda não estão disponíveis.

　　Se for um úlcera duodenal penetrante (DU), o cirurgião deve avaliar o duodeno ulcerativo crônico antes de começar a excisão,2Cuidado com a avaliação de doenças mistas. Primeiro, verifique e julgue a gravidade da inflamação ou cicatrização do primeiro segmento do duodeno, a cirurgia deste tipo de duodeno pode causar dificuldade na sutura ou anastomose do extremo residual do duodeno. A segunda mudança estrutural que deve ser avaliada é a gravidade da atrofia do primeiro segmento do duodeno. Em doenças ulcerativas graves, a atrofia é grave, aproximando o ampola duodenal do piloro. Neste caso, ao cortar o duodeno, pode haver lesão do ducto biliar comum e do ampola duodenal. Médicos experientes evitarão a realização de cirurgia de reseção gástrica pilórica em situação de má anastomose nestes dois casos. A cirurgia de corte do nervo vago e anastomose gástrica jejunal (evitando a plástica pilórica) é outra opção, mas essa cirurgia pode causar efeitos indesejáveis como síndrome de dumping e diarreia. O tratamento é diferente para diferentes tipos, conforme descrito abaixo.

　　1úlcera gástrica penetrante

　　A escolha cirúrgica para úlcera gástrica benigna penetrante é a cirurgia de excisão pilórica gástrica tipo I. A base dessa úlcera é geralmente grande e é o pâncreas. Durante a excisão pilórica, não se separa a base da úlcera, separação anatômica aguda ao redor da margem penetrante do estômago. No tipo I de úlcera, a excisão distal do estômago adicionada à excisão do nervo vago principal não reduz a taxa de recorrência a longo prazo, portanto, a excisão pilórica é suficiente. A menos que seja úlcera pré-pilórica, não é necessário aumentar a excisão do nervo vago principal. Os pacientes com úlcera pré-pilórica geralmente têm uma situação de secreção de ácido gástrico semelhante à DU, e o aumento da excisão do nervo vago é benéfico para prevenir a recorrência.

　　2fístula penetrante e fistula biliar

　　Quando o fistula se forma entre o DU e a vesícula biliar ou o ducto biliar comum, a excisão do nervo vago principal e a excisão do bulbo gástrico, a anastomose gastro-jejunal pode ser usada para tratar eficazmente a doença ulcerativa. No entanto, este método pode ser usado apenas nos pacientes em que o duodeno proximal pode ser transversalmente cortado e o extremo residual do duodeno é seguro para fechar. Se não for possível, a cirurgia de remoção da vesícula biliar é usada para tratar diretamente a fistula, drenagem do ducto biliar comum com tubo T, fechamento da fistula duodenal. E, em seguida, usar o omentum para fortalecer, adotar microvasos pós-capilares (PGV) ou excisão do nervo vago principal e anastomose jejunal.

　　3fístula gastro-colônica

　　O melhor tratamento para fístula gastro-colônica causada por úlcera gástrica benigna é a excisão de um úlcera gástrica pilórica em uma única fase, combinada com a excisão de cólon transverso envolvido, realizando anastomose gastro-duodenal. A preparação pré-operatória requer preparação intestinal mecânica e antibiótica. A menos que haja coincidência de abscesso, não é necessário criar fístula colônica.

　　4e fístula gastro-jejuno-colônica

　　Os pacientes com fístula gastro-jejuno-colônica geralmente têm desnutrição. A preparação pré-operatória requer nutrição parenteral total, antibióticos de amplo espectro para controlar a diarreia, H2Tratamento com antagonistas dos receptores ou inibidores da bomba de prótons. E preparar o intestino de forma adequada, excisão de um fístula gastro-jejuno-colônica em uma única fase, realizando anastomose gastro-jejunal ou duodenal, anastomose jejuno-jejunal e anastomose colônica-colônica.