肝門胆管癌

　　HCCAの発病原因や危険因子については不明であり、胆道慢性炎症に関連している可能性があります。これには、原発性硬化性胆管炎、胆総管嚢腫、胆管結石、胆道良性腫瘍、胆道寄生虫病、C型肝炎、膵胆管合流異常、先天性胆管嚢腫症、慢性潰瘍性大腸炎などがあり、これらは胆道癌の発生リスクを増加させます。

　　術後の一般的な合併症：HCCA患者は高胆紅素血症だけでなく、内毒素血症、栄養不良、貧血、低蛋白血症、凝固機構障害、電解質異常、免疫機能低下、感染および肝、腎、心血管などの重要臓器の損傷を合併しており、手術の大きな傷害と術後の合併症が多く、重症の場合は直接死亡に至ることがあります。

　　1、腹腔大出血

　　肝葉切除と術中の門静脈損傷が合併している場合や胆管と腸の吻合部からの出血が見られ、腹腔からの鲜血の吸引量が1時間あたり200ml以上であれば、腹腔内に活動性出血があると考えられます。緊急手術で止血を行います。

　　予防は、手術中の正確な縫合止血が主です。

　　2、胆汁漏れ

　　最も一般的な合併症は、肝葉切除や術中の門静脈損傷が原因で起き、胆管と空腸の吻合が不適切であった場合や、肝内胆管が空腸と分離して吻合された場合に発生します。肝内胆管の開口が多いため、時には適切な処理が難しい場合があります。胆管形成後、胆管と空腸を吻合することで胆汁漏れが減少します。また、肝表面から肝引流管が穿出した場合にも発生します。最近の研究では、胆管血供不良が胆汁漏れの重要な原因であることが発見されました。高位胆管の血供は主に胆囊動脈または肝固有動脈の枝から供給され、時には肝右動脈の枝から供給されます。胆道に沿って軸向性に走行し、約60％の血流は下から上に、約40％の血流は上から下に流れます。肝臓や肝外胆管の切除術後、特に肝右動脈結節切除術後の胆道吻合部の血流は影響を受け、吻合部の不良な癒合や胆汁漏れが発生します。胆管血供の研究は肝胆外科の焦点問題となります。胆管を遊離する際には、胆管の両側と後方の血供を保存し、胆管の上端断端吻合前に活発な動脈性出血があることを確認します。

　　3、肝機能不全

　　術後死亡の最も一般的な原因は、肝臓の貯蔵機能が低い患者に多く見られます。

　　予防は、術前肝機能評価を結合し、正確に手術切除範囲を判定し、術前後の肝保護治療を積極的に行い、肝腎機能に悪影響を与える薬物の使用を避けることを含みます。日本の学者は、術前行うPTCDを提案し、血清胆紅素を低下させ、肝機能の回復に有利です。しかし、多くの学者は感染の合併症を増加させ、治療時間を延長し、合併症の発生率を高めることに懸念を抱いており、血清総胆紅素が410μmol/Lを超える場合にPTCDを行うことを主張しています。4～6週間の減黄後、再び手術を行います。Makuuchiは、術前行う皮膚経由の切除側門静脈塞栓術を提案し、2～3週後に対側の肝臓の体积が増大した後に手術を行うことで、半肝切除または三葉切除術の安全性を高めることができます。肝機能の定期検査を行い、黄疸の悪化、不安、倦怠感などの肝機能不全の兆候がないか観察します。

　　4、急性腎機能不全

　　多くは重度の黄疸に続発します。通常、有効循環血容量不足、交感神経の興奮、レニン-血管紧张素系の活動亢進、肾プロスタグランジン減少、血栓素A2増加および内毒素血症の原因で起きます。特徴は自発性少尿または無尿、窒素血症、希釈性低ナトリウム血症および低尿ナトリウムです。

　　予防：手術中20％甘露醇溶液100-250ml投与し、利尿状態を維持します；術後24時間の尿量が1500ml未満で血圧が正常である場合、速尿20mg静脈注射が可能です。

　　5、ストレス性潰瘍出血

　　重症の阻塞性黄疸患者の手術後の重篤な合併症

　　その発病機序はまだ完全には明らかではありませんが、高胆紅素血症や高胆汁血症が胃粘膜のバリアを破壊し、胃粘膜の血流を減少させると考えられています。また、患者は感染症や敗血症、栄養失調などと合併することが多く、手術の傷害が大きいと胃粘膜の低灌流が生じ、粘膜潰瘍出血が発生します。重症の場合は穿孔が発生することがあります。

　　予防：手術前に貧血を矯正し、血液容量を補充し、抗感染治療を行い、手術後にはH2受容体拮抗剤を常规的に使用します。消化道出血がある場合は、緊急に内視鏡検査を行い、同時に局所止血を行います。さらにプロトン泵阻害剤に変更し、一般的な保守療法では治癒が可能です。出血量が多い場合は、手術療法が必要です。

　　手術前後の臓器機能のサポートを強化し、感染の予防と治療を行うことが、手術後の合併症を減少させる主な措置です。これにより合併症と死亡率を減少させることができます。

　　一、多発する集団

　　肝門部胆管癌は50～70歳の中高年齢層に多く、60歳頃が最も多く、老年性の病気です。

　　二、病気の症状

　　肝門部胆管癌は位置が特殊であり、胆管が腫瘍によって完全に塞がれる前に特異的な症状が現れないことが多く、患者や外科医の注意を引きにくいです。HCCAの早期の症状は通常、食欲不振、食欲低下、油の嫌悪感、消化不良、上腹部の満腹感や不快な感じなどの非特異的な症状が多く、一部の患者では胆管感染が繰り返し発生します。病変の進行とともに、阻塞性黄疸の症状と徴候が現れることがありますが、患者が最も注意を払うのは進行性の黄疸、皮膚の掻き痒み、体重減少です。これらはHCCAの特徴的な臨床徴候です。

　　1、黄疸

　　胆管癌の患者は早期に典型的な症状がなく、ほとんどの患者が黄疸のため診療を訪れます。黄疸は胆管癌で最も早くもっとも重要な症状で、90％から98％の胆管癌患者が程度の異なる皮膚や結膜の黄染があります。黄疸の特徴は進行性に悪化し、ほとんどが痛みなしで、少数の患者では黄疸が波動性です。上段の胆管癌の黄疸は早く現れますが、中・下段の胆管癌は胆嚢のバッファリングにより黄疸が遅れて現れることがあります。しかし実際には黄疸が現れる前に、患者はしばしば上腹部の満腹感や油の嫌悪感、食欲減退、体重減少などの非特異的な「胃病」症状を経験します。これらの症状は典型的でないため、慢性胃炎や慢性胆嚢炎などと誤診されることがあります。黄疸の症状が現れた場合でも、黄疸型肝炎と誤診されることがあります。

　　2、腹痛

　　半数の患者が右上腹部の痛み、膨満感、体重減少、食欲不振などの症状があり、これらの症状は胆管癌の早期の警告症状として考えられます。腹痛が始まると、胆石症や胆嚢炎のような痛みが現れます。臨床観察によると、胆管癌が発症してから3ヶ月も経たないうちに、腹痛と黄疸が現れることがあります。

　　3、皮膚の瘙痒

　　黄疸が発生する前後、または心拍数が速くなる、出血の傾向、精神萎靡、倦怠感、脂肪性下痢、腹部膨満など他の症状と同時に現れることがあります。皮膚の瘙痒は血液中の胆紅素の濃度が高くなり、皮膚の末梢神経を刺激することで引き起こされます。

　　4、その他

　　黄疸や腹痛などの症状に加えて、嘔吐や嘔吐、体重減少、尿が濃い黄色で酱油や濃茶のように見える、便が淡い黄色または陶器色になるなど、晚期の腫瘍が壊死した場合、胆道出血が発生すると黒便が見られ、便の隠血試験が陽性になることがあります。また、肝転移がある場合、肝臓が腫大し、肝硬変などの症状が現れることがあります。

　　3、临床症状と臨床分型の関係

　　HCCAの臨床症状と臨床分型の関係を研究することは、この病気の早期診断に重要である。肝門部胆管系の解剖学的観点から、右肝管は短く、ほぼ垂直に位置しており、左肝管は細長く、ほぼ横位に位置している。成人の右肝管の平均長さは8.8mm、管径は3.5mmで、左肝管の平均長さは14.9mm、管径は3.3mmである。右肝管は短く太く、肝総管と約129°の角度を成し、胆汁の引流が比較的スムーズであるのに対し、左肝管は肝総管と約100°の角度を成し、胆汁の引流が遅くなりやすく、肝管狭窄が発生しやすく、胆管拡張が引き起こされることもある。

　　黄疸が出る前に上腹部の非特異的な症状の持続期間は、胆管癌が胆管分岐部からどれだけ遠いかによって異なる。

　　黄疸が持続する期間は短いことが多いが、画像診断や手術探査時に癌が肝門部に転移し主要な血管に侵犯していることが判明することがある。このような状況はⅢ型やⅣ型の病変に多く見られ、癌は最初に左側または右側の肝管内に発生し、健側の胆汁分泌機能が十分に補償されるため、黄疸は临床上は現れない。時間が経つにつれて、黄疸が現れる理由は癌組織が胆管に沿って拡がり、対側の肝管や肝総管を侵犯したり、肝門部への転移や侵犯により肝総管を塞ぐためであり、また肝十二指腸リンクに癌細胞が転移し、肝外胆管や肝門部への転移や侵犯により黄疸を引き起こすこともある。

　　I、Ⅱ型の肝門部胆管癌の早期症状は早期に黄疸が発生し、Ⅲ、IV、V型の場合は異なる症状が現れる。特に一側の肝管から始まる癌は、早期に黄疸はなく、黄疸が現れた時には胆管外への浸潤や転移が進んでおり、病変は末期に達している。また、HCCAの64％-70％が硬化型であり、その生物学的特性は早期に胆管壁沿いに周囲組織に浸潤するため、I、Ⅱ型の肝門部胆管癌の場合でも黄疸はHCCAの早期症状では必ずしもない。

　　肝門部胆管癌の根治切除術の効果は、緩和切除よりも顕著に優れており、緩和切除の効果も単純な引流よりも優れている。したがって、明確な手術禁忌症がない限り、疑似例や確定例では積極的に手術探査を行い、根治切除を目指すべきである。手術が不可能な場合には、積極的にPTCD、ENBD引流や介入法を用いてPTCD、ERCPを通じてステントを設置し、寿命を延ばし、生存の質を向上させる。根治切除術の拡大が臨床で普及するにつれて、切除範囲が広がり、手術リスクが高まり、術後の合併症が増え、死亡率も高くなる。

　　1、実験室検査：主に胆管がんによる黄疸性黄疸の肝機能異常を示し、胆紅素やアルカリ性リン酸アミノトランスフェラーゼの上昇などがあります。

　　2、B超検査：繰り返し慎重にB超検査を行うことで、拡張した胆管、狭窄部位、甚至腫瘍が見られます。胆管がんの超音波画像は、腫瘍型の索状突起型や血栓状を呈し、肝内胆管がんは腫瘍や索状を呈し、肝門部がんは索状を呈し、下部胆管がんは突起型を呈します。肝門部の血栓状の画像は肝門がんの可能性があります。胆嚢がんや転移癌は、黄疸の前に胆管が拡張するため、B超は早期胆管がんの診断に価値があります。

　　3、PTC：胆管がんの診断における主な方法であり、胆管がんの位置と範囲を示し、診断率は94％～100％に達します。

　　4、CT：胆管がんのCTの基本所見は、胆管がんの近端の胆管が明らかに拡張し、腫瘍に近い胆管壁が厚くなります。強化スキャンでは胆管が明確に強化され、管腔は不規則な収縮変形を示します。一般的には軟組織の密度の腫瘍の影が見られ、CT値は50Hu、強化スキャン時のCT値は60～80Huです。腫瘍は胆管壁に沿って浸潤性に成長し、胆管壁が厚くなり、境界が不鮮明です。強化スキャンでは強化され、明確に見られます。少数は腫瘍が腫瘍状や結節状に管腔内に成長し、結節は軟組織の密度です。腫瘍は管腔に向かって浸潤拡大し、管壁の境界がぼやけ、肝臓や胆嚢に侵犯され、近くの血管やリンパ組織が不均一な軟組織の影を呈し、形が不規則で組織構造がぼやけ、境界が不明確です。

　　5、ERCP：十二指腸乳頭を直接観察することができます。造影により遠端の胆管の狭窄が示されます。

　　6、血管造影：血管造影術は胆管がんが切除可能かどうかをよく判定することができます。

　　7、細胞学検査：PTCDの上で窦道を拡大し、ファイバー胆道鏡を挿入して、直接腫瘍の生検を取ることができます。PTCやPTCDを行う際には、胆汁を取り、細胞学検査を行うことができます。

　　一、避けるべき食物

　　1、動物の脂肪や油っぽい食べ物は避けましょう。

　　2、暴飲暴食や飲食過剰は避けましょう。

　　3、煙、酒及び刺激的な食べ物は避けましょう。

　　4、かびが生えたもの、油で揚げたもの、煙熏したもの、塩漬けしたものは避けましょう。

　　5、硬く、粘り強く消化しにくい食べ物は避けましょう。

　　二、食べるべき食物

　　1、胆道がん、胆管がんの効果がある食べ物を多く食べることをお勧めします：魚翅、鶏の内臓、小米、薏仁、豆腐の残り、猴頭菇などです。

　　2、抗感染、抗がん効果がある食べ物を多く食べることをお勧めします：小米、绿豆、油菜、香草、芋頭、葱白、苦い瓜、百合、馬蘭頭、地耳、鯉魚、水蛇、エビ、泥鰍、海膠、黄鰻、針魚などです。

　　3、胆のうを通じて便を通す効果がある食べ物：羊蹄菜、牛蒡根、无花果、胡桃、胡麻、金针菜、海参を食べることをお勧めします。

　　4、食欲不振な場合は、梅干、山薬、薏仁、萝卜、鯉魚、牛蒡を食べることをお勧めします。

　　ビタミンAやビタミンCを豊富に含む野菜や果物、魚や海産物は、胆汁を清潔にし、結石を溶かすのに役立ち、多く摂取すべきである。生活を規則正しく行い、休憩と労働のバランスを取る、定期的に運動を行い、朝食を定時に取る、肥満を避け、妊娠の回数を減らすなど、重要な予防措置である。毎晩一杯のミルクを飲んだり、朝食に卵焼きを食べることで、胆嚢が定期的に収縮し、胆汁が胆嚢に停滞する時間を短縮することができる。

　　黄疸が発生した場合には、脂肪の多い食事を避け、毎日十分な繊維素を摂取する必要があり、飲酒や喫煙を禁じる。体力活動の状況に応じて、総熱量を調整してバランスを取る必要があり、意識的に抗癌効果のある食品を選ぶことが重要である。紫菜、ニンジン、キノコ、アスパラガス、金针菇、トマトなどが含まれる。胆管癌の食事に関する注意事項を改善し、食事中に気分を良くする必要がある。

　　現在、肝門部胆管癌の治療方法は多岐にわたるが、手術切除、化学療法、放射線療法、免疫療法、生物療法、漢方療法、介入療法などがあるが、最も効果的な方法は手術切除である。

　　一、根治切除術

　　画像診断技術の発展や手術技術の進歩、治療態度の変化に伴い、この病気の手術切除率は顕著に向上している。1985年以前の手術切除率は10％に過ぎなかったが、現在では64.1％に達している。肝門部胆管癌は完全な手術切除のみで、患者に唯一の治癒の機会を提供し、引流術よりも患者の生活の質を改善する効果が高い。したがって、肝門部胆管癌の治療には積極的な手術態度を取るべきであり、腫瘍切除を目指すべきである。

　　根治切除術は、肝外胆道切除、肝十二指腸靭帯の血管の「骨組み化」、十二指腸靭帯の繊維脂肪組織、神経、リンパの広範切除、必要に応じて一側の肝葉切除、肝管空腸吻合の再建を含む。肝門部胆管癌は尾葉に浸潤することが多く、合流部や左右肝管に侵犯する場合には尾葉切除が必要であり、尾葉切除が肝門部胆管癌患者の長期生存に影響を与える主要な関連因子の一つと考えられている。

　　Naginoらは肝段切除と尾葉切除を治療に提案し、193例の報告を行い、そのうち138例で腫瘍切除を行い、124例で肝段と尾葉切除が同時に行われ、41例で門静脈切除が行われ、16例で肝・膵・十二指腸切除が行われた。入院死亡率は9.9%（12例）で、切除治愈例は97例、3年生存率は42.7％、5年生存率は25.8％。肝切除を積極的に行うことで、侵犯の程度を正確に評価し、予後を改善できると考えられている。

　　二、緩和術

　　1、左肝内胆管空腸吻合術

　　鎖骨下靭帯の左側で拡張した左外葉の胆管を見つけ、空腸と吻合させる。この方法の手術は比較的簡単だが、通常は左半肝のみを引流できる。当院では多くの肝門部胆管癌が手術切除できないため、この方法やU型管引流を併用して使用し、U管の側孔から引流することで、全肝の胆道が引流と黄疸軽減の効果を発揮する。

　　2、右肝内胆管空腸吻合術

　　近年、多くの学者が右肝管-胆嚢-空腸吻合術を用いています。この内引流術は胆嚢を分離する必要がなく、傷害も小さく、手術も簡単です。

　　3、管を通じての引流術

　　胆道内ステントが腫瘍の狭窄した胆管を直接支えることで、梗塞の近位胆汁を患者自身の胆管を通じて内引流する目的です。胆道内ステントの設置方法には、皮膚から肝胆管に穿刺して内ステントを設置する皮膚経肝穿刺胆道（PTD）、十二指腸鏡（ERCP）を用いて内ステントを設置する、剖腹探査中に内ステントを設置する、外引流管を用いて介入法で内ステントを設置するなどがあります。近年、介入治療技術の発展に伴い、肝穿刺胆管内に記憶合金ステントを内挿して引流を行い、または胆管総管を通じて肝内胆管に記憶合金ステントを内挿して引流を行うことで、良い効果が得られています。合金ステントは腫瘍の上、下端を通じて、梗塞の胆汁がステントを通じて肝管の下段に流れ、十二指腸に入るようにします。しかし、記憶合金ステントは高価であり、一般的な基礎病院では難しいです。

　　三、原位肝移植術（OLT）

　　肝門部胆管がんは肝内転移、成長が遅い、肝外転移が遅いという特徴があり、そのため、肝移植の適応症として非常に良いとする学者もいます。具体的には、原位肝移植、胆管再建、胆管総管と受容体の空腸Roux-Y吻合を行い、患者の近位胆管を最大限に切除し、再発を防ぐことを目的としています。

　　肝門部胆管がん肝移植術の適応症は：

　　1、国際抗癌協会の分期（UICC）Ⅱ期と診断されたが、剖腹探査で切除できない患者。

　　2、R0切除が可能でないが、腫瘍の中心型浸潤によりR1またはR2切除に限られる場合（R0切除：切端に癌細胞が見られない；R1切除：顕微鏡で癌細胞が見られる；R2切除：肉眼で癌細胞が見られる）。

　　3、手術後肝内局所再発例。国外の報告では、全肝切除と同時に行われる原位肝移植術後の生存率は根治切除群と明らかに差がなく、場合によっては優れているとされています。