后壁穿孔性溃疡

　　后壁穿孔性溃疡的发生与胃酸分泌过多有关。

　　盐酸是胃液的主要成分，由壁细胞分泌，受神经、体液调节。已知壁细胞内含有3种受体，即组胺受体、胆碱能受体和胃泌素受体，分别接受组胺、乙酰胆碱和胃泌素的激活。当壁细胞表面受体一旦被相应物质结合后，细胞内第二信使便激活，进而影响胃酸分泌。

　　壁细胞内有2种主要第二信使：cAMP和钙。壁细胞膜内受体在与组胺结合后，与兴奋性GTP结合蛋白偶联，激活腺苷酸环化酶，后者催化ATP转化为cAMP。cAMP然后激活一种蛋白激酶，使一种尚未阐明的细胞内蛋白质磷酸化，最后导致壁细胞内H⁺K⁺-ATP酶(又称氢离子泵或质子泵)激活，促进酸分泌。乙酰胆碱受体和胃泌素受体在分别与乙酰胆碱和胃泌素结合后，与GTP结合蛋白偶联，激活膜结合性磷脂酶C。该酶催化膜内磷脂分解，生成三磷酸肌醇和二乙烯甘油。三磷酸肌醇（IP3）促使细胞内储池释放钙，再激活H⁺K⁺-ATP酶促使H+分泌。乙酰胆碱也能增加细胞膜对钙的通透性。

　　胃泌素和乙酰胆碱能促进肠嗜铬样细胞(ECL)释放组胺，它们与组胺具有协同作用。壁细胞表面尚有生长抑素物质，兴奋后与抑制性膜受体Gi结合，经过抑制性GTP结合蛋白抑制腺苷酸环化酶，从而减少细胞内cAMP水平，使壁细胞分泌H⁺减少。

　　壁细胞的受体兴奋，不管接受哪种刺激，最后均通过第二信使cAMP和Ca2⁺，影响壁细胞顶端的分泌性膜结构及质子泵H⁺K⁺-ATP酶，使H⁺分泌增加或减少从而诱发本病的发生。

　　Перфоративные язвы задней стенки могут осложняться шоком и острым перитонитом, симптомы осложнений будут изложены ниже.

　　11. Шок:Острая химическая стимуляция после穿孔а может вызвать симптомы шока. Пациенты могут проявлять беспокойство, учащенное дыхание, учащенный пульс, нестабильное артериальное давление и т.д. С уменьшением боли состояние может улучшиться. В дальнейшем, по мере прогрессирования бактериального перитонита, состояние может снова ухудшиться, в тяжелых случаях может развиться септический (токсический) шок.

　　21. Острый перитонит:Мышцы живота напряжены, как доска, выраженный болезненный рефлекс, сопротивление, во всем животе можно вызвать ретроперитонеальный болевой рефлекс. Лабораторные исследования показывают увеличение лейкоцитов. В большинстве случаев острого穿孔а уровень лейкоцитов составляет1.5тыс. ~2тыс./мм3мкг/л, нейтрофилы увеличиваются; гематокрит и количество эритроцитов также увеличиваются из-за разной степени дегидратации. Пробное пункция брюшной полости, извлеченная жидкость для микроскопического исследования, если видны во всем поле зрения лейкоциты или гнойные клетки, это указывает на воспалительный асцит, это доказательство перитонита. Также можно измерить содержание аммиака, если оно превышает3мкг/мл, что указывает на перфорацию желудочно-кишечного тракта.

　　Наиболее突出的 проявлением перфоративных язв задней стенки является боль в спине. Наиболее частой причиной стойких язв двенадцатиперстной кишки в клинической практике является глубокое проникновение язвы двенадцатиперстной кишки в поджелудочную железу. Если так, то ритмичность и периодичность боли язвенной болезни могут измениться.

　　В начале пациенты жалуются на боль в спине, обычно в среднем отделе позвоночника и в среднем отделе поясничного отдела позвоночника немного вправо. Часто такие боли напоминают рентгеновские лучи поджелудочной железы. В начале такие боли в спине появляются вместе с болью в передней стенке живота, после приема молока или антацидов боль может ослабеть. По мере того, как проникновение становится глубже, такие боли в спине могут стать более стойкими и превзойти предшествующие боли язвы. В этом случае прием пищи или антацидов не может уменьшить боль.

　　Хотя такие перфоративные язвы часто вовлекают поджелудочную железу, они редко вызывают геморрагический панкреатит. Они также могут вызывать повышение уровня амилазы в сыворотке и типичную боль, но клинические проявления острого панкреатита встречаются редко.

　　Если боль проявляется только стойкостью, а только легкой болью в спине, то определить наличие перфоративной язвы может быть сложно. В этом случае клиницисты часто могут упустить диагностику этого заболевания, лучшим способом является то, что если у пациента есть стойкая боль, не утихающая при приеме пищи, следует учитывать это осложнение.

　　Профилактика перфоративных язв задней стенки направлена на предотвращение причин, конкретные меры профилактики будут изложены ниже.

　　11. Все пациенты с анамнезом язвенной болезни должны активно, систематически и стандартизированно лечиться, чтобы предотвратить穿孔 язвенной болезни.

　　21. Устранение причины и симптомов, ускорение заживления язв, предотвращение рецидивов и предотвращение осложнений.

　　31. В рационе питания следует выбирать легкоусвояемые продукты,少吃多餐，切忌暴饮暴食。Ужин не должен быть обильным. В повседневной жизни следует придерживаться низкожировой диеты, такие как нежирное мясо и молочные продукты с низким содержанием жира.

　　41. Укрепление физической активности, улучшение физического состояния, уменьшение факторов риска, таких как курение, алкоголизм и т.д., повышение иммунитета.

　　Обследование на перфоративные язвы задней стенки включает серологическое исследование ферментов, рентгенологическое исследование и фиброгастродуоденоскопию, методы исследования будут изложены ниже.

　　I. Серологическое исследование

　　Перфорация язвы в поджелудочную железу может привести к повышению уровня амилазы в сыворотке.

　　Два: рентгенологическое исследование

　　1Рентгенография живота:При перфорации язвы в желчный пузырь или общую желчные протоки fistula, в желчных путях виден газ.

　　2Рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта с барием:Может показывать fistula в поперечную кишку или желчные протоки, боковое изображение может показывать перфорацию.

　　3CT-сканирование:Появление узлов, псевдокист в поджелудочной железе или газа в протоках поджелудочной железы - это признак того, что поджелудочная железа была пробита. Перфорация язвы желудка в печень проявляется нечетким контуром брюшной стороны стенки желудка, в месте,紧密 прилегающем к стенке желудка, появляется жидкое низкодensity-отображение, в котором может быть气体, и может образоваться малая жидкость-газовая плоскость, с нечеткими низкодensity-границами.

　　Третий: фиброгастродуоденоскопия

　　Глубокие язвы (раковые язвы) подозревают о перфорации. Гигантская язва желудка с неровной поверхностью обычно доброкачественная, проникшая в поджелудочную железу.

　　При остром обострении перфорационной язвы задней стенки двенадцатиперстной кишки следует избегать приема пищи, чтобы не раздражать локальное состояние. В обычной жизни следует есть легко перевариваемые продукты, есть часто, но маленькими порциями, избегать переедания. Ужин не должен быть слишком сытным. В обычной жизни следует употреблять продукты с низким содержанием жира, такие как нежирное мясо и продукты с низким содержанием жира. Избегайте курения и употребления алкоголя. Конкретные меры по питанию будут описаны ниже.

　　一、Перфорационная язва задней стенки двенадцатиперстной кишки: рекомендуемые продукты

　　1Преимущественно ешьте легко перевариваемые продукты, содержащие достаточное количество калорий, белков и витаминов.

　　2Больше ешьте продуктов, богатых витамином A, B, C, таких как свежие овощи и фрукты.

　　二、Перфорационная язва задней стенки двенадцатиперстной кишки:饮食禁忌

　　1Откажитесь от курения и алкоголя.

　　2Избегайте употребления раздражающих продуктов.

　　3Меньше ешьте сладкие и кислые продукты и фрукты.

　　4Меньше ешьте продукты, которые вызывают вздутие живота.

　　Перфорационная язва задней стенки двенадцатиперстной кишки труднее поддается лечению, если при применении блокаторов протонной помпы и根治ного лечения Helicobacter pylori язва не заживает, это является показанием для выбора операции. Выбор операции - резекция ствола блуждающего нерва или резекция блуждающего нерва в верхнем отделе желудка, или резекция блуждающего нерва и резекция антрального отдела желудка. Многие外科не считают, что перфорация обычно представляет собой серьезное вредное заболевание язвенного характера, резекция ствола блуждающего нерва и резекция антрального отдела желудка предпочтительнее резекции блуждающего нерва в верхнем отделе желудка. Однако пока нет окончательных данных.

　　Если при язвенной двенадцатиперстной кишки (DU) выполняется резекция блуждающего нерва и резекция антрального отдела желудка,外科医生必须在开始切除之前评估慢性溃疡 двенадцатиперстной кишки2Оценка小心合并症的结构。Сначала проверьте и оцените степень тяжести воспаления или рубцовой ткани в первой части двенадцатиперстной кишки, разрез этого типа двенадцатиперстной кишки может привести к тому, что рана на ее конце будет трудно зашить или соединить. Второе изменение структуры, которое необходимо оценить, - это степень укорочения первой части двенадцатиперстной кишки. В случае серьезных язвенных заболеваний укорочение может быть значительным, что приведет к близости пилорического отдела к протоку. В этом случае при разрезе двенадцатиперстной кишки возможно повреждение общего желчного протока и привратника. Опытные врачи Avoiding выполнение резекции антрального отдела желудка при встрече этих двух неблагоприятных условий для吻合ки. Резекция блуждающего нерва и анастомоз желудка с тонким кишечником (избегая выполнения пилоропластики) - это другой вариант, но эта операция может привести к таким нежелательным последствиям, как синдром倾倒 и диарея. Различные типы лечения различаются, а конкретные методы лечения описаны ниже.

　　1проникающая язва желудка

　　Выбор операции для проникающей доброкачественной язвы желудка - это резекция гастрального отдела по типу I. Основание такой язвы обычно большое и связано с поджелудочной железой. При резекции гастрального отдела не следует отделять основание язвы, резко анатомически отделять желудок вокруг края проникновения. В случае типа I язвы удаление дистального отдела желудка и резекция вегетативного ствола не уменьшает долгосрочную частоту рецидивов, поэтому резекция гастрального отдела достаточна. Исключение составляет язва перед pylorus, которая не требует увеличения резекции вегетативного ствола. Пациенты с язвой перед pylorus часто имеют аналогичное DU состояние секреции соляной кислоты, увеличение резекции вегетативного ствола способствует предотвращению рецидивов.

　　2проникающие и желчные свищи

　　Когда свищ формируется между ДУ и желчным пузырем или общим желчным протоком, резекция вегетативного ствола и резекция гастрального отдела, использование гастroduоденостомии для предотвращения свища может эффективно лечить язву. Однако этот метод можно использовать только у пациентов, у которых можно перерезать проксимальный отдел двенадцатиперстной кишки, и закрытие残ня двенадцатиперстной кишки безопасно. Если это невозможно, то свищ можно обработать прямым удалением желчного пузыря, дренированием общего желчного протока Т-образным катетером, закрытием свища двенадцатиперстной кишки. И также использование гастроэнтероанастомоза для усиления, использование посткапиллярных микро вен (PGV) или резекции вегетативного ствола и гастroduоденостомии.

　　3гастро-колический свищ

　　Лучшее лечение гастро-колического свища, вызванного доброкачественной язвой желудка, - это одномоментное удаление гастрального отдела и части поперечноого结肠а, а также гастroduоденостомия. Перед операцией необходима механическая и антибиотическая подготовка кишечника. Лишь в случае случайного сочетания с абсцессом может потребоваться колостомия.

　　4и гастро-ентероколический свищ

　　Пациенты с гастро-ентероколическим свищом часто страдают от недостаточности питания. Подготовка к операции требует полного парентерального питания, широкого спектра антибиотиков для контроля диареи, H2Лечение антагонистами рецепторов или ингибиторами протонной помпы. И также полная подготовка кишечника, одномоментное удаление гастро-ентероколического свища, выполнение гастροэнтероанастомоза или дуоденостомии, анастомоз между тонким кишечником и тонким кишечником и анастомоз между толстым кишечником и толстым кишечником.