急性潰瘍性胃炎

　　1、発病原因

　　急性単純性胃炎を引き起こすさまざまな外因性刺激因子、特にアルコールと非ステロイド系抗炎症薬は胃粘膜のバリアを破壊し、Hと胃蛋白酶が粘膜に逆流して胃粘膜の急性潰瘍を引き起こします。しかし、重篤な疾病、例えば重篤な外傷、広範囲の火傷、敗血症、脳内変化、休克および重要臓器の機能不全などの重篤なストレス状態は、より一般的な原因となります。

　　2、発病機序

　　ストレス状態ではノルアドレナリンと副腎皮質ホルモンの分泌が増加し、内臓血管が収縮し、胃血流量が減少します。H+の逆向き拡散を除去することができません。欠氧とノルアドレナリンはプロスタグランジンの合成を減少させ、粘液分泌が不足し、HCO3-の分泌も減少します。ストレス状態では消化管運動が遅滞し、幽門機能が失調し、胆汁が逆流し、胆汁酸が酸素不足の胃粘膜上皮をさらに損傷します。これにより粘膜が糜爛し、出血し、最終的には粘膜のバリア機能が破壊されます。変化は胃底や胃体に多く見られ、時には胃底部にまで波及し、胃粘膜は多発性の糜爛と点片状の出血を伴います。時には浅い小さな潰瘍が見られ、白い舌苔や黄色い舌苔で覆われています。組織学的検査では、糜爛部の表面上皮細胞に局所的な脱屑があり、腺体は浮腫や出血により歪みます。固有層には中性白血球と単核白血球の浸潤があります。

　　急性びらん性胃炎の治療が遅れたり、適切でないと、一部の患者では并发症が発生する可能性があります。例えば、一部の患者は急性大量出血を示し、出血量が多い場合には突然吐血し、重篤な場合にはめまい、不安、眠気、大汗、甚だしくはショックが発生します。重篤な場合には、多くの輸血が行われたにもかかわらず、血红蛋白の含有量が急速に上昇しません。烧伤によるものの少数の患者では、低血容量による脈拍の速さの増加や血圧の低下のみが観察されます。

　　発病前に非ステロイド性抗炎症薬、過量飲酒、火傷、大手術、頭蓋内傷、重要臓器機能不全などのストレス状態の歴史があり、临床症状は上腹部の隠痛または劇痛、嘔気などの症状が多く、薬剤によるものは薬剤性胃炎とも呼ばれます。少数の患者では、原発性の症状が重いため、出血前の消化管症状、上腹部の隠痛や不快感、焼け�さなどが無視されるか、明らかな症状がないことが多く、上消化道出血が初発症状となります。出血は間欠性であり、一部の患者では急性大量出血を示し、重篤な場合には失血性ショックが発生します。

　　1、制酸剤

　　アルミニウム水酸化物、マグネシウム水酸化物、炭酸ビリルマン(炭酸水酸ビリルマン)などの制酸剤を鼻胃管経由で投与し、胃内pH値を3.5以上に維持するために1時間に1回投与します。これにより胃粘膜出血を効果的に予防できます。Hastingsは100例の重篤患者をランダムに分组し、制酸剤と偽薬をそれぞれ投与し、結果、51例の制酸剤群で2例が出血、対照群の49例で12例が出血しました。

　　2、H2受容体拮抗薬

　　ストレス状態の急性胃粘膜病变の予防にH2受容体拮抗薬を静脈投与することは、制酸剤と同様に効果的です。Dammannはレニチジン50mg/6時間およびファモチジン20mg/12時間が胃内pH値を4以上に維持する効果があると報告しました。

　　3、硫糖鋅

　　硫糖鋅は粘膜保護作用があり、胃プロテアーゼの損傷作用に対抗し、内源性プロスタグランジンの放出を促進するため、硫糖鋅1gを6時間に1回経口投与することができます。

　　1、X線検査

　　消化器系のバリウム検査では潰瘍性変化が見つかりにくく、急性活動性出血患者には適用されません。なぜなら、バリウムは粘膜表面に塗布され、最近の内視鏡や血管造影検査ができなくなることがあります。急性出血時には、大腸膜静脈の超選択的血管造影術で出血の位置を診断することができますが、出血の休止時には通常陰性です。

　　2、緊急内視鏡検査

　　出血後の24～48時間以内に緊急内視鏡検査を行い、多発性の潰瘍と出血斑を特徴とする急性胃粘膜病变が見られ、診断に価値があります。

　　1、多量の水を飲むことで、嘔吐や下痢で失った水分と塩分を補給します。具体的には、温かい薄盐湯（沸騰水、粗塩）、薄茶、煮汁を交互に飲用します。一般的には1時間に1回、1回150～200ミリリットルを飲みます。多量の水を飲むことで毒物を排除することも利点です。

　　2、嘔吐が止まり、下痢の回数が減った後、少しお米の米湯や薄い藕粉を飲み、その後徐々に粥、柔らかい細い麺、薄い麺皮などを食べることができます。さらに多くの水を飲む必要があります。急いで肉、卵など高タンパク質・高脂肪の食物や風邪を引きやすい食物、食物繊維が多い食物を食べないようにします。特にミルクは摂取を控えます。

　　3、症状が軽減した後、例えば腹痛が止まり、便の回数が少なくなり、体温が正常に近づいた後、卵スープ、蒸し卵、ヨーグルト、粥、面汁、炭酸パン乾き、焼きパン乾き、清蒸しまたは清炖り鲜魚、柔らかい肉の泥、柔らかい野菜の葉などを食べることができます。食事の量は少なくすることが望ましいです。

　　4、回復期には消化しやすい、刺激が少なく、膨張が軽い食物を食べることが望ましいです。できるだけ柔らかく、淡いものに調理します。

　　一、治療

　　1、一般的な治療

　　原因を除去し、原発性の病気を治療します。患者はベッドで休養し、食事を控えたり流質食を取ります。安静を保ち、不安が強い場合は適切な鎮静薬、例えばデキサメタゾンを投与します。出血が明らかな場合は、呼吸がしやすい状態を保ち、必要に応じて酸素吸入を行います。看護を強化し、意識、呼吸、脈拍、血圧の変化や出血の状況を厳しく観察し、24時間の出入量を記録します。

　　2、粘膜保護薬

　　出血が明らかな場合では、粘膜保護薬、例えばリン酸アルミン水酸化物の懸濁液、2包を経口投与し、3～4回/日；アルミン酸マグネシウム、3錠を経口投与し、3～4回/日を使用します。近年はテプログルコール（商品名：シブレックス）錠剤、50mgを経口投与し、3回/日；またはプロスタグランジンE2の誘導体ミソプロストール（misoprostol、商品名：シクリン）を常用量200μg、4回/日、食前と就寝前に経口投与します。また、コリアルボスファテート、ジファエースや複方グリタミン（マツリン-S）顆粒などの粘膜保護薬を選択することができます。

　　3、H2受容体拮抗薬

　　軽症ではH2受容体拮抗薬を経口投与することができます。シメチジンは1.0～1.2g/日、4回分を経口投与します。レニチジンは300mg/日、2回分を経口投与します。ファモチジンは40mg/日、2回分を経口投与します。重症では静脈注射で治療薬を使用します。H2受容体拮抗薬は胃酸の分泌を効果的に抑制し、H+の逆弥散を軽減します。使用中にはH2受容体拮抗薬の副作用に注意する必要があります。

　　4、プロトン泵抑制薬

　　一般的に、その抑酸作用はH2受容体拮抗薬よりも強く、軽症の場合は経口剤を選択できます。オメプラゾール20～40mg/日、ランソラゾール30～60mg/日、パントロラゾール40mg/日などがあります。近年、より強い抑酸作用を持つ製剤が臨床に応用されています。主にレベブラゾール（rebaprazole、商品名：ボリット）10～20mg/日、エソメプラゾール（esomeprazole、商品名：ネキシン）20～40mg/日が挙げられます。これらの薬剤は、代謝の特徴上、肝細胞色素P450同工酵素CYP2C19に依存しない（つまり、代謝は完全に肝細胞色素P450同工酵素CYP2C19に依存しない）ため、抑酸効果に顕著な個体差は見られません。

　　5、大出血者

　　以下の治療措置を積極的に行うべきです

　　（1）血容量補給：上消化道大出血を伴う場合、直ちに静脈通路を確立し、積極的に輸液を行い、適量の新鮮血液を輸注し、休克及び水電解質の乱れを迅速に是正します。輸液の開始は速やかに、生理食塩水、リンガー液、右旋糖酐40（低分子右旋糖酐）などを選択します。補液量は失血量に応じて決定しますが、右旋糖酐40（低分子右旋糖酐）は24時間で1000mlを超えないようにします。輸血の指征は：

　　①ヘモグロビン<70g/L、赤血球数<3×10^12/Lまたは血球比容

　　②収縮压

　　③脈拍数>140回/分。

　　（2）局所止血：胃管を留置し、出血状況を観察し、治療効果を判断し、胃内圧を低下させます。また、胃管経由で止血薬を注入することもできます。

　　①ノルアドレナリン：6～8mgを生理食塩水100mlに加え、分次経口服用または胃内間歇性灌流します。

　　②凝血酵素：1000～4000Uを水で希釈し、分次経口服用または胃管注入します。

　　③イェンナンバイ：0.5gを水で溶解し、3回/日経口服用します。

　　④氷塩水：3～5℃の氷塩水を注入し、每次約500ml、繰り返し洗浄し、洗浄液が透明になるまで、総量は3000mlを超えず、胃内の積血を取り除き、粘膜下の血管を収縮させ、止血に有利になります。

　　（3）止血薬：

　　①カバクロール（アンルーク）：毛細血管の透過性を低下させ、断裂した毛細血管の端の収縮作用を増加させます。4～8時間ごとに10mgを筋肉注射します。

　　②フェンソルビタミン（止血敏）：血小板凝血活性物質の放出を促進し、その集積活性と粘着性を増加させます。2～4gを5％の葡萄糖溶液または生理食塩水に溶解して輸入します。

　　③バツクライズ、アミノヘキサン酸、アミノメトキサフェニルアセト酸（抗血餅溶剤酸）などの薬剤も適宜選択できます。

　　（4）分泌抑制薬：分泌抑制薬は胃酸の分泌を減少させ、H+の逆向き拡散を防ぎます。pHが上昇すると、胃蛋白酶の活性を失い、血餅の形成に有利になり、間接的に止血の目的を達成します。

　　①H2受容体拮抗薬：シメチジンは600～1200mg、1～2回/日；ファモチジンは20～40mg、1～2回/日、葡萄糖または生理食塩水に溶解して静脈点滴します。

　　②プロトンポンプ阻害薬：オメプラゾール静脈点滴40mg、1～2回/日；パントプラゾール静脈点滴40mg、1～2回/日。

　　（5）成長抑素：人工合成の成長抑素は胃酸や胃蛋白酶の分泌を減少させ、内臓血流を減少させる作用があります。通常、オクトレオチド（8ペプチド、サンドスチナチン、サニン）を使用し、初回100μg、皮下または静脈注射、その後20～50μg/hの速度で静脈持続24～48時間；成長抑素（14ペプチド、ソマトスタチン）は、初回250μgの静脈注射、その後250μg/hの静脈持続滴注、必要に応じて用量を倍増することができます。

　　（6）内視鏡下止血：5％～10％のメンソール液30～50mlまたはノルエピネフリン、血栓酵素を局所にスプレーして止血することができます。状況に応じて、電凝、レーザー、マイクロ波凝固止血も選択できます。通常の止血方法が効果がない場合、内視鏡下止血方法を選択することができます。

　　（7）選択的な動脈内注入ホルモン後葉素：通常の止血方法が効果がない場合、放射線介入治療を考慮することができます。方法は、大腿動脈を穿刺し、カテーテルを挿入し、後葉ホルモンを腹腔動脈および腸系膜上動脈に注入することです。5分間に0.1～0.3U、18～24時間維持します。近年、トレリサート（1～2mg）が多く使用されており、効果が良く副作用が少ないです。

　　（8）手術療法：単なる広範囲の糜爛出血性胃炎は手術療法に適していない。ストレス性潰瘍出血を伴う場合、24～48時間の内科的積極的な治療で出血を制御することが難しい場合、救急胃鏡検査の基本的な診断が確定した後、外科的治療を選択することができます。手術前の準備は十分に行い、十分な血液容量を補充する必要があります。

　　2. 預後

　　原因に対応し、発症要因を除去し、胃内の酸度を低下させ、H逆向弥散を減少させるために胃内の酸度を低下させる必要があります。そして、さまざまな止血措置を講じます。内科での24時間の積極的な治療で出血を制御することが難しい少数の患者では、手術療法を施行することができます。患者の予後は良いです。