アルコール性肝疾患

　　1. 病因

　　アルコールの80％～90％は肝臓で代謝されます。肝細胞の細胞質内のアルコール脱酸酵素の触媒作用により、エタノールはアセトアルデヒドに酸化され、アセトアルデヒド脱酸酵素の触媒作用によりアセト酸に変換され、最終的には二酸化炭素に分解されます。エタノールの酸化過程で大量の水素イオンが脱離し、コエンザイムⅠと結合します。コエンザイムⅠが還元されると、還元型コエンザイムⅠとコエンザイムⅠの比が上昇し、細胞の酸化還元反応が変化し、還元型コエンザイムⅠ/コエンザイムⅠに依存する物質代謝が変化し、代謝異常や病気の基盤となります。

　　同時にエタノールは肝細胞に対して直接的な毒性作用があります。エタノールは高活性化合物であり、肝細胞の多様な機能を乱すことができます。例えば、ミトコンドリアがATPを生成する過程を妨げ、タンパク質の生物学的合成と分泌、ミトコンドリアが損傷し、タンパク質や脂肪の分泌を妨げ、肝細胞内に蓄積し、細胞の渗透性膨張や崩壊を引き起こします。

　　アルコールが酸化される際に、大量の還元型コエンザイムⅠが生成され、脂肪酸の合成原料となり、脂肪の合成を促進します。エタノールと大量の還元型コエンザイムⅠは、ミトコンドリアの機能を抑制し、脂肪酸の酸化を妨げ、脂肪肝の形成を引き起こします。

　　アルコールはプロリン酸化酵素の活性を刺激し、プロリンの酸化を抑制することでプロリンを増加させ、肝内コラーゲンの形成を増加させ、肝硬変の進行を加速させます。また、高乳酸血症と高プロリン血症は、アルコール性肝疾患の肝繊維化が生成する標志と考えられています。

　　二、発病機構

　　近年、アルコール性脂肪肝の発病メカニズムが証明されています：

　　1、遊離脂肪酸が血液中に過剰に流入

　　2、肝内脂肪酸の新規合成が増加

　　3、肝内脂肪酸の酸化が減少

　　4、三酸化脂質の合成が過剰

　　5、肝細胞内のリポプロテインが放出不能

　　現在、アルコールが肝細胞に対する直接毒性作用が脂肪肝の主な原因であるとされています。

　　アルコール性肝炎の発病メカニズムでは免疫因子の関与が近年証明されており、重要な役割を果たしています。現在、腫大した肝細胞が微絨毛（filaments）を排出することができず、肝細胞内に蓄積し、アルコール性透明小体を形成し、透明小体の抗体が生成されることが考えられています。自己肝抗原と分離したアルコール透明小体は、患者のリンパ球の変換と遊走移動抑制因子（MIF）の活性を刺激します。

　　アルコール性肝硬症では自己免疫性の天然DNA抗体が検出でき、肝細胞膜がIgGとIgA抗体を産生します。これらの抗体は肝浸液に吸着します。

　　近年、アルコールとエタノールが肝細胞膜抗原を変えることが証明されており、エタノールの毒性が肝細胞膜に直接作用しているのではないとされています。

　　1、肝硬症の表現、例えば、軽い乏力、腹部膨満、肝脾の軽い腫大、軽い黄疸、肝掌、蜘蛛痣などがあります。画像学、生化学または血液検査では肝細胞の合成機能障害や門脈高圧症（例えば脾機能亢進や食道胃底静脈瘤）が見られます。

　　2、さらに栄養不良、貧血、神経炎、筋萎縮、顎下腺腫大、睾丸萎縮などがあります。血清生物化学指標の変化も見られます。

　　1、脂肪肝

　　一度の飲酒量が酗酒に近い場合、数時間後に肝脂肪変性が発生します。このような患者は多くが中程度の肥満であり、症状は隠れがちで、肝炎に似た消化器症状、例えば肝領域の痛み、上腹部の不快、腹痛などがあります。少数の患者では黄疸、浮腫、ビタミン欠乏、肝が大きくなり、触診では柔らかく、滑らかで鈍い端があり、弾性感や圧痛があります。脾臓の増大は少なく、肝細胞の腫大や中央静脈周囲の硬化または血栓が原因で、門脈高圧の症状、特に腹水が発生しますが、硬化はありません。重い場合には低血糖や脂肪栓塞により死亡することがあります。

　　2、アルコール性肝炎

　　消化器症状が重い場合には、嘔吐、嘔吐、食欲不振、乏力、体重減少、肝領域の痛みが強化されるなどがあります。重い場合には急性重症肝炎や肝機能不全が見られます。

　　3、アルコール性肝硬症

　　欧米諸国では全肝硬症の50％～90％を占めており、中国では稀であり、50歳頃に見られ、80％の人が5～10年間の大量飲酒歴があります。一般的な肝硬症の症状に加えて、栄養不良、貧血、蜘蛛痣、肝掌、神経炎、筋萎縮、顎下腺腫大、男性の乳房肥大、睾丸萎縮などの症状が肝炎後の肝硬症よりも多く見られます。Dupuytren掌拘縮、舌炎、顎下腺腫大時には膵炎を伴うことがあります。早期には肝が大きくなり、晚期には肝が小さくなり、脾が大きくなることは肝炎後の肝硬症よりも少ないです。腹水は早く現れ、胃潰瘍を合併することがよくあります。

　　一、一级予防

　　アルコールを含む飲料の摂取を避けることはアルコール性肝障害の予防の根本です。現実生活中、これを完全に実践することは不可能です。したがって、次善の策として、できるだけ精製飲料を少なくすることを目指します。飲酒後は高タンパク質高ビタミン食事を補給し、葛根などの解酒薬を服用することも重要です。

　　二、二次予防

　　大量の飲酒および（または）長期的な飲酒がある患者に対しては、定期的に肝機能検査を行い、必要に応じて肝穿刺組織活检を行い、アルコール性肝病の早期発見および進行度の確定を行う必要があります。現在、アルコール性肝病の特異的で感度の高い指標は不足しており、さらなる研究が必要です。アルコール性肝障害の早期治療には：

　　1、終身禁酒。

　　2、高タンパク質高ビタミン食事、特にビタミンB群、ビタミンA、C、Kなど、大量の葉酸を摂取する必要があります。

　　3、報告によれば、副腎皮質ステロイドは脂肪肝および活動性アルコール性肝炎に対して効果があるとされていますが、効果が確定できない報告もあります。

　　4、プロピルスルホン酸塩が試用されたことがありますが、効果は確定できませんでした。

　　一、実験室検査

　　1、血液検査では貧血が見られ、肝硬変では白血球および血小板が減少することがあります。

　　2、アスパラギン酸アミノトランスフェラーゼ（AST）およびアルブミンアミノトランスフェラーゼ（ALT）はアルコール性肝炎および活動性アルコール性肝硬変時増加しますが、ASTの増加が明瞭でALTの増加が不明瞭であり、AST/ALTの比が2以上であれば、前述の両病に対して診断上の意味があります。

　　3、γ-グリタミルトランスフェラーゼ（γ-GTP）は肝細胞の細胞質および毛細胆管内皮に分布し、アルコールが肝細胞のミクロソームを損傷したときに比較的敏感に上昇します。

　　4、アミノ酸スペクトルではα-アミノ酪酸とイソレシンが比例して増加しています。

　　5、インディゴカーボン滞留試験の異常は早期アルコール性肝障害の指標です。

　　6、血清中の特異的なアルコール性透明小体、抗原抗体が陽性で、重症時には抗原抗体が両方とも陽性；回復期には抗原が陰性で抗体が短時間で陽性であり、抗原抗体が陽性であれば病状の進行を示しています。血清IgAが上昇し、低リズン血症、高リズン尿症があり、したがって肝病時の腎リズン清除率は原因診断に役立ちます。

　　7、血中のトリガリン及びコレステロールが高値で脂肪肝の診断に役立ち、アルブミンが低下し、globulinが高値で凝固時間が延長すると肝硬変の診断に役立ちます。

　　二、画像診断

　　1、B型超音波検査

　　（1）脂肪肝：肝の容積が増大し、実質が均一で小さな回声を示し、小さな光点が密集し、声束の減衰が強化された「明るい肝」が見られます。

　　（2）アルコール性肝硬変では脾臓の腫大が見られ、肝実質の回声が強化され、尾葉が相対的に肥大し、脾静脈および門静脈の直径が明らかに正常を超えている（前者は正常1.0cm、後者は1.5cm）。

　　2、CT検査

　　（1）脂肪肝：その特徴は全肝、肝葉または局部的な密度が脾臓よりも低い変化で、強化スキャンでは正常な肝領域および脾臓が明らかに強化され、脂肪肝領域の低密度との対比が明らかに。

　　（2）肝硬変：その特徴は肝裂の拡大、肝葉の各葉の比率の不調、尾葉の相対的な肥大、肝の変形、脾の肥大、5個の肋骨ユニット以上。

　　3、肝生検

　　脂肪肝、アルコール性肝炎、肝硬変の有無を確定し、組織学的検査により他の病毒性肝炎と区別することができます。

　　（1）脂肪肝：肝病变の主体は3分の1以上の肝小葉（肝細胞の3分の1以上）が脂肪化することが診断されます。

　　（2）アルコール性肝炎：組織学的な特徴としてアルコール性透明小体（Mallory小体）があり、嗜中性白血球浸潤を伴う細胞壊死、肝細胞の球状変化があります。

　　（3）アルコール性肝硬変：典型的な肝硬変は小結節性で、結節内には門脈区や中央静脈が含まれていない、結節の大きさが類似し、繊維隔で囲まれており、結節の直径は通常3mm未満で、1cmを超えないことが多く、病変の進行に伴い大結節や壊死性肝硬変に進行することがあります。

　　1、当帰鬱金楂橘湯

　　当帰、鬱金各12g、山楂、橘饼各25g。上記の4種類を水で煎じて汁を取ります。2～3回に分けて飲んでください。

　　2、白朮大枣

　　白朮、車前草、鬱金各12g、大枣120g。白朮、車前草、鬱金を布で包んで、水と大枣で共に煮込み、大枣ができるだけ薬液を吸収するようにし、残渣を取り除いて大枣を食べます。

　　3、当帰鬱金楂橘湯

　　当帰、鬱金各12g、山楂、橘饼各25g。上記の4種類を水で煎じて汁を取ります。2～3回に分けて飲んでください。

　　4、紅花山楂橘皮湯

　　紅花10g、山楂50g、橘皮12g。上記の3種類を水で煎じてください。

　　一、治療

　　特效療法はありません。支持療法が主です。

　　1、禁酒後約10日間で肝内脂肪が顕著に改善し、一部の肝機能異常者が禁酒後の反応が良いです。

　　2、肝機能異常時は休養し、高タンパク質および高カロリー低脂質の食事を摂ります。

　　3、胆汁酸、メチオニンは肝機能回復に役立ちます。ビタミンB1、B6、B12、葉酸、亜鉛などの補給により、抑制された肝細胞の活性を回復し、核酸合成と細胞再生を刺激し、亜鉛は酵素活性を促進し、アルコールの代謝を改善します。また、ビタミンAに反応しない夜盲症を治療できます。

　　4、肝得健はリン脂質および多種のビタミンB群の複方製剤で、肝細胞膜組織の再生を促進し、肝脂肪代謝を加速し、タンパク質の合成および解毒機能を持ちます。経口2錠、3回/日、静脈注射が必要な場合は患者の病状に応じて決定します。副作用は明らかではありません。

　　5、肝胆は対-メチルベンゼンアルコール、ニコチン酸エステル-5αナフタレン酸からなる複方製剤で、胆汁分泌を促進し、肝保護、抗炎症作用があり、アルコール中毒時の肝細胞の破壊作用を抑制します。副作用は軽微で、軽い下痢が個別に見られます。

　　6、タット（TAD）の有効成分はグリタミンです。タットは還元型のグリタミンで、硫黄酸基（-SH）が多くの有害化学物質および他の代謝物と結合して解毒作用を発揮します。アルコール中毒、薬物中毒および他の化学物質中毒に使用できます。用法：300～600mgの筋注、1回/日、または300～600mgを小さな容器に加えて、1～2回/日、病状に応じて使用します。ただし、葡萄糖液の瓶に入れて静脈注射は避け、酸化して効果を失わないようにしてください。副作用：時折皮疹が見られ、服用を中止すると消失します。

　　7. 去脂薬アデノシンは急性アルコール損傷後の肝内トリグリセリドの増加を減少させ、ミトコンドリアが脂肪酸を酸化する作用を刺激します。大量のATP（アデノシンに分解される）も同様の作用があります。クロベチル（アントミン）はトリグリセリドの合成を減少させ、エステラーゼの誘導により長鎖脂肪酸を酸化します。

　　8. 酒精性肝硬変は代謝が活発で酸素不足であるため、カナダの著者はプロピルスルホン酸エステルを短期間で治療し、1日300mgで肝保護作用があると報告しました。アルコール性肝硬変の死亡率を低下させることができます。累積死亡率は0.13％で、対照群は0.2％です。重症アルコール性肝硬変や肝硬変に使用できます。

　　9. コエンザイムQ1の注射は、半年間γ-GTPが上昇している場合、半ヶ月の治療で低下させることができます。肝細胞の酸素還元作用が改善されます。男性ホルモンはタンパク質合成を促進し、副腎皮質ホルモンはコラーゲンの形成と免疫反応を抑制します。

　　10. 肝線維化に対する抗肝線維化の治療を参照してください：

　　（1）ジオキサールはコラーゲン分子の交联を抑制し、コラーゲンの生成を減少させますが、肝機能や生存率を改善しません。

　　（2）秋水仙碱は細胞内の微管作用のコラーゲン輸送を抑制し、血乳酸およびプロリンを低下させ、臨床指標を改善します。

　　2. 預後

　　脂肪肝は酒を断った後、完全に回復することができます。急性アルコール性肝炎の死亡率は約40％～50％。3年間のフォローアップでは、50％が非活動性アルコール性肝炎で、少ない割合が活動型で肝硬変に進行しました。肝硬変患者の25％は完全に回復することができ、他の原因による肝硬変よりも良いです。5年生存率は51.3％～63％、10年生存率は25.1％です。酒を飲まない場合、5年生存率は40％、上消化道出血の発生率は59％、黄疸は47.9％、腹水の発生率も高く、これにより死亡率が増加します。死因は消化道出血、肝性脳症、感染、肝がんなどです。特に、酒を断った後、肝細胞癌の発生率が相対的に高くなることに注意してください。その理由は、酒を断った後、患者の寿命が延びるからです。アルコールが肝細胞の再生に抑制する効果が解除され、肝細胞の再生過程で癌化することがあります。