Gastrite érosive aiguë

　　1、发病原因

　　Les facteurs de stimulation exogènes qui causent la gastrite aiguë simple, en particulier l'alcool et les médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens, peuvent endommager la barrière muqueuse gastrique, allowing H et la pepsine à diffuser en sens inverse dans la muqueuse, entraînant l'érosion aiguë de la muqueuse gastrique. Mais certaines maladies graves, comme les traumatismes graves, les brûlures étendues, la sepsie, les lésions intracérébrales, le choc et la dysfonction des organes importants, des états de stress graves, sont des causes courantes.

　　2、发病机制

　　Lors de l'état de stress, la sécrétion de noradrénaline et de corticostéroïdes corticaux augmente, la contraction des vaisseaux splanchniques, la diminution du flux sanguin gastrique, ne peuvent pas éliminer l'H diffuser en sens inverse+Lors de l'état de stress, la synthèse de prostaglandines diminue, la sécrétion de mucine est insuffisante, HCO3-La sécrétion diminue également ; lors de l'état de stress, les mouvements gastro-intestinaux ralentissent, la fonction pylorique est perturbée, ce qui entraîne un reflux biliaire, et les sels biliaires endommagent davantage l'épithélium gastrique ischémique, ce qui provoque la destruction de la barrière muqueuse gastrique, conduisant finalement à l'érosion et à l'hémorragie de la muqueuse. Les lésions sont souvent observées dans le fond et le corps gastriques, parfois dans le pylore, la muqueuse gastrique montre des érosions multiples, accompagnées de saignements ponctuels et plaquets, parfois des ulcères superficiels, recouverts de pellicules blanches ou jaunes. L'examen histologique montre que les cellules épithéliales superficielles de l'érosion ont des taches de chute, les glandes sont déformées par l'oedème et le saignement, et la couche propre a une infiltration de neutrophiles et de cellules mononucléaires.

　　Si le traitement de la gastrite érosive aiguë n'est pas rapide ou inapproprié, il peut entraîner l'apparition de certaines complications, par exemple, une partie des patients se manifeste par une hémorragie massive aiguë, si l'hémorragie est importante, elle peut éjecter du sang soudainement, les symptômes graves peuvent inclure des maux de tête, de l'essoufflement, de la somnolence, une sueur abondante, et même un choc, la maladie est grave, même après une transfusion massive, la concentration d'hémoglobine est difficile à augmenter rapidement. Un petit nombre de cas causés par des brûlures n'ont que des troubles de la capacité d'éjection des veines et une hypotension due à une hypovolémie.

　　Avant l'apparition de la maladie, il y avait une histoire de prise de médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens, d'excès d'alcool, de brûlures, de grandes opérations, de traumatismes crâno-encéphaliques, de dysfonctionnement des organes importants et d'autres états de stress, les symptômes cliniques sont principalement des douleurs sourdes ou aiguës de l'abdomen supérieur, accompagnées de nausées et d'autres symptômes, ceux dus aux médicaments sont également appelés gastrite médicamenteuse, dans quelques cas, en raison des symptômes de la maladie primitive graves, les symptômes gastro-intestinaux avant l'hémorragie, tels que des douleurs sourdes et désagréables de l'abdomen supérieur, des brûlures, sont souvent négligés ou sans symptômes apparents, souvent les symptômes d'hémorragie gastro-intestinale haute sont les symptômes initiaux, se manifestant par des vomissements de sang et (ou) des selles noires, l'hémorragie est souvent intermittente, une partie des patients se manifeste par une hémorragie massive aiguë, la maladie est grave, et peut entraîner un choc hémorragique.

　　1et des agents antacides

　　Des agents antacides administrés par nasogastrique tels que l'alumine hydratée, le magnésium hydroxyde, le bismuth oxyde basic (bismuth subcarbonate) et autres, à chaque heure1doit maintenir le pH gastrique à3.5En conséquence, il peut efficacement prévenir les hémorragies de la muqueuse gastrique. Hastings a100 cas graves ont été assignés au hasard à des groupes séparés, recevant respectivement des agents antacides et des placebos, les résultats51Des patients traités par des agents antacides2Des cas d'hémorragie, tandis que le groupe témoin49例中有12例发生出血。

　　2、H2受体拮抗药

　　静脉给予H2受体拮抗药在预防应激状态的急性胃黏膜病变中与制酸剂一样有效。Dammann报道雷尼替丁50mg/6h和法莫替丁20mg/12h均能有效地维持胃内pH值在4之上。

　　3、硫糖铝

　　硫糖铝有黏膜保护作用，可对抗胃蛋白酶的损害作用，并可促进内源性前列腺素释放，可给予硫糖铝1g，每6小时1次口服。

　　1、X线检查

　　胃肠道钡餐检查常不能发现糜烂性病变，且不适用于急性活动性出血患者，因为钡剂可涂布于黏膜表面，使近期不能作内镜或血管造影检查；在急性出血时肠系膜上动脉超选择性血管造影术可作出出血的定位诊断，出血间歇时则常为阴性。

　　2、急诊内镜检查

　　在出血后的24～48h内作急诊内镜检查，可见以多发性糜烂和出血灶为特征的急性胃黏膜病变，有确诊价值。

　　1、多饮水，以补充因吐泻损失的水和盐。具体方法是：用温的淡盐水(开水、粗盐)、淡红茶水、煮菜水交替饮用。一般每小时1次，每次饮150-200毫升。多饮水还有利於排除毒物。

　　2、患者呕吐停止、腹泻次数减少后，选喝少量小米米汤或稀藕粉，以后逐渐吃些粥、煮软的细面条、薄面片等。还要继续多饮水，不要急於吃肉、蛋等含蛋白质与脂肪多的食物和易引起胀气的和食物纤维多的食物，如牛奶暂时不要食用。

　　3、病情缓解后，例如腹痛止、便次少、体温接近正常后，可以开始吃鸡蛋汤、蒸鸡蛋羹、酸奶、粥、面汤、苏打饼乾、烤面包乾、清蒸或清炖鲜鱼、瘦肉泥、嫩菜叶等。每餐食量宜少。

　　4、恢复期宜吃易消化、刺激性小和胀气性轻的食物，尽量做得软烂清淡一些。

　　一、治疗

　　1、一般治疗

　　去除诱发病因，治疗原发病。患者应卧床休息，禁食或流质饮食，保持安静，烦躁不安时给予适量的镇静药如地西泮；出血明显者应保持呼吸道通畅，必要时吸氧；加强护理，密切观察神志、呼吸、脉搏、血压变化及出血情况，记录24h出入量。

　　2、黏膜保护药

　　无明显出血者，可应用黏膜保护药，如硫糖铝混悬剂，2包，口服，3～4fois/d；铝碳酸镁，3片，口服，3～4fois/d。近年来多应用替普瑞酮（商品名：施维舒）胶囊，50mg，口服，3fois/d；或前列腺素E2衍生物米索前列醇（misoprostol，商品名：喜克溃），常用量为200μg，4fois/d，餐前和睡前口服；还可选用胶体果胶铋、吉法酯或复方谷氨酰胺（麦滋林）-S）颗粒等黏膜保护药。

　　3、H2受体拮抗药

　　轻者可口服H2受体拮抗药，如西咪替丁1.0～1.2g/d，分4次口服；雷尼替丁300mg/d，分2次口服；法莫替丁40mg/d，分2次口服，重者可静脉滴注用药。H2受体拮抗药可有效抑制胃酸的分泌，减轻H+逆弥散，使用中须注意H2受体拮抗药的副作用。

　　4、质子泵抑制药

　　一般而言，其抑酸作用要强于H2受体拮抗药，轻者可选用口服制剂，如奥美拉唑20～40mg/d、兰索拉唑30～60mg/d、泮托拉唑40mg/d。近年来抑酸作用更强的制剂已应用于临床，主要有雷贝拉唑（rebaprazole，商品名：波利特）10～20mg/d，因其药动学的特点属非酶代谢（即不完全依赖肝细胞色素P450同工酶CYP2C19进行代谢），故其抑酸效果无显著个体差异性；埃索美拉唑（esomeprazole，商品名：耐信），20～40mg/d，口服，该药是奥美拉唑的左旋异构体。

　　5、大出血者

　　应积极采取以下治疗措施

　　（1）补充血容量：对伴上消化道大出血者应立即建立静脉通道，积极补液，酌量输注新鲜血液，迅速纠正休克及水电解质紊乱。输液开始宜快，可选用生理盐水、林格液、右旋糖酐40（低分子右旋糖酐）等，补液量根据失血量而定，但右旋糖酐40（低分子右旋糖酐）24h不宜超过1000ml。输血指征为：

　　①血红蛋白〈70g/L，红细胞计数〈3×1012/L或血细胞比容

　　②收缩压

　　③脉率>140次/min。

　　（2）局部止血：留置胃管，可观察出血情况、判断治疗效果、降低胃内压力，也可经胃管注入药物止血。

　　①去甲肾上腺素：6～8mg加于生理盐水100ml中，分次口服或胃内间歇灌注。

　　②凝血酶：1000～4000U加水稀释，分次口服或胃管注入。

　　③云南白药：0.5g加水溶解后口服，3fois/d。

　　④冰盐水：注入3～5℃冰盐水，每次约500ml，反复冲洗，直至冲洗液清亮，总量不超过3000ml，可清除胃内积血，使黏膜下层血管收缩，有利于止血。

　　（3）止血药：

　　①卡巴克洛（安络血）：可以减低毛细血管的渗透性，并增加断裂毛细血管断端回缩作用，每4～8小时肌注10mg。

　　②酚磺乙胺（止血敏）：能促使血小板凝血活性物质的释放，并增加其集聚活性与黏附性，可用2～4g加入5％葡萄糖溶液或生理盐水中输入。

　　③也可酌情选用巴曲酶、氨基己酸、氨甲苯酸（抗血纤溶芳酸）等药物。

　　（4）抗分泌药：抗分泌药可以减少胃酸分泌，防止H+diffusion inverse, après que le pH augmente, la pepsine peut perdre son activité, ce qui est favorable à la formation du caillot de saignement, et ainsi atteindre le but indirect de l'arrêt du saignement.

　　①H2Antagoniste des récepteurs: Comme cimétidine chaque fois600～1200mg，1～2fois/d； famotidine chaque fois20～40mg，1～2fois/d，ajouté au glucose ou à la solution salée pour perfusion intraveineuse.

　　②Inhibiteur de la pompe à protons: Omeprazole perfusion intraveineuse40mg，1～2fois/d； pantoprazole40mg perfusion intraveineuse,1～2fois/d。

　　（5）Somatostatine: Le somatostatine synthétique a une action de réduire la sécrétion de l'acide gastrique et de la pepsine et la quantité de sang viscéral, et l'octréotide (8peptide, sandostatin, Sanine), la dose initiale100μg, injection sous-cutanée ou intraveineuse, puis avec20～50μg/h la vitesse intraveineuse de maintien24～48h; somatostatine (14peptide, somatostatin), pour la première fois avec250μg injection intraveineuse, puis avec250μg/h perfusion intraveineuse continue, et la dose peut être doublée si nécessaire.

　　（6）Saignement endoscopique: On peut utiliser5％～10％solution de Mithridate30～50ml ou la norépinéphrine, la thrombine locale peuvent être pulvérisées pour arrêter le saignement, et on peut également choisir électroniquement, laser, micro-ondes pour arrêter le saignement, et utiliser des méthodes de saignement endoscopiques si les méthodes de saignement conventionnelles ne sont pas efficaces.

　　（7）Infusion intravasculaire sélective de la substance hypophysaire postérieure: Lorsque les méthodes de saignement conventionnelles ne sont pas efficaces, la radiothérapie interventionnelle peut être envisagée, la méthode consiste à piquer la veine fémorale et à insérer un cathéter, à perfuser la substance hypophysaire postérieure dans l'artère cœliaque et l'artère épiploïque supérieure, chaque5minute0.1～0.3U, maintenir18～24h. Récemment, la triptanase est souvent utilisée à chaque fois1～2mg perfusion, l'effet est meilleur et les effets secondaires sont rares.

　　（8）Chirurgie: La gastrite érosive et hémorragique ne devrait pas être traitée par chirurgie. Une minorité de patients avec une ulcère hémorragique stressante, après24～48Les patients qui ne peuvent pas contrôler le saignement malgré un traitement médical actif peuvent être opérés après une gastroscopie d'urgence et une diagnose claire de base, et peuvent choisir une opération chirurgicale. Il est nécessaire de préparer suffisamment avant l'opération et de compenser suffisamment de volume de sang.

　　Deuxièmement, le pronostic

　　En fonction de la cause, éliminer les facteurs déclenchants, réduire l'acidité gastrique pour réduire la diffusion inverse de H et appliquer diverses mesures de saignement.24Les patients qui ne peuvent pas contrôler le saignement malgré un traitement médical actif peuvent être opérés, et leur pronostic est généralement bon.