大腸黒変症

　　1、発病原因

　　大腸黒変症は人種的な遺伝性を持っていないため、老年に多く見られ、現在の確切的な原因はまだ明らかでありません。1928年にBanleがMCとエチオキサントン系下剤（73％）の関係を提案し、長期にわたる下剤の服用が多数学者によりMCの原因とされています。特にエチオキサントン系の薬物（メルバートン皮、アロエ、果導など）が主な原因です。牛黄解毒片、麻仁潤腸丸、アロエ、果導などの抽出物で作られた下剤や二ベンゼン系下剤（ビサコデインなど）もMCを引き起こすことがあります。また、服用の時間や方法もMCの発生に影響を与えます。下剤を服用したことで大腸黒変症が最短で国外では4ヶ月、中国では1ヶ月で発症したと報告されています。4ヶ月未満が23.0％です。別のデータによると、1年未満で時断時続で服用した患者では、大腸黒変症の発症率は9.52％；1年以上で時断時続で服用した患者は11.25％；1年未満で継続服用した患者ではMCの発症率は77.78％；1年以上で継続服用した患者では、発症率は高く81.06％に達します。しかし、すべてのMCが下剤に関連しているわけではなく、約1/4の患者が長期にわたってエチオキサントン系の下剤を服用しても黒変が見られません。また、別の1/4の黒変症患者は長期の服用歴がなく、便秘の軽減とともにMCも軽減または消失することがあります。便秘が原因の一つと考えられています。近年、人々の食習慣の変化、特に脂肪及びタンパク質の摂取量の増加、繊維の摂取量の減少により、便秘や前腸突出、肛門直腸反射の不全などの排便困難患者が増加し、大腸黒変症患者も明らかに増加しています。壊死性大腸炎もMCの原因の可能性があり、その中には下剤を使用していない患者が内視鏡検査で壊死性大腸炎と黒変症を同時に発見されています。また、慢性下痢の一部の患者がMCを同時に発症していることもあり、慢性下痢がMCの原因の一つと推測されています。腹部銃創後、尿管と大腸が吻合された患者では、吻合部以下にも黒変が見られます。さらに、年老体衰で消化器の運動機能が低下し、便が腸内で長時間停滞することもMCと関連していると考えられています。また、年齢がMCの発生に影響を与えると提唱されており、60歳以上の発症率は他の年齢層よりも顕著に高い（P

　　2、発病機序

　　浣腸剤に含まれるさまざまな色素が病気の根本原因である。Isekは7年間竹葉抽出物を服用した患者がMCを発症した例を報告し、これを証明している。

　　さまざまな浣腸剤が大腸に入ると、一時的で用量に応じた結腸粘膜上皮細胞のアポトーシスを引き起こし、生成されたアポトーシス小体は単核巨噬細胞によって摂取され、基底膜の小孔を通じて粘膜の固有層に移行する。巨噬細胞の溶酶体では、アポトーシス小体が典型的な脂褐素または他の色素に変換され、浣腸剤の長期使用によってこれらの色素を含む巨噬細胞が不断に集積し、最終的には典型的なMCの変化が生じる。巨噬細胞内の脂褐素粒が大量に堆積すると、重篤な場合には細胞の崩壊を引き起こし、脂褐素粒は徐々に周囲の結合組織間質に拡散する。電子顕微鏡検査ではこの現象が観察できる。これは現在、多くの学者によって認められているMCの発病機序である。組織化学的研究では、MCの色素は糖脂および糖蛋白質成分を含んでおり、凋亡上皮細胞またはその代謝物から起源していることが示唆されており、浣腸剤自体ではなく、凋亡上皮細胞の数とMCの程度が正相関している。もちろん、凋亡がMC発生の主要な機序であるとは言われていない人もいます。

　　結腸の正常な粘膜にはさまざまな程度の色素沈着があり、茶色、褐色、黒色のストライプ状または虎の皮のような局所的または拡散的な分布が見られ、ポリープを合併している場合にはピンク色または白色で粘膜下の血管網が不明瞭。光鏡下で見ると、結腸粘膜上皮細胞は大致しく正常であり、粘膜下層は肥厚して浮腫している。固有層には多数の密集または散在分布の巨噬細胞があり、形は不規則で、細胞質には色素粒が充満しており、細胞核は覆われている。時には巨噬細胞の外でも色素粒が見られ、重篤な結腸色素沈着症患者では粘膜下や腸系膜リンパ節にも色素粒を含む巨噬細胞や色素粒が見られる。この場合、メラニン染色（Fontana銀染色）は陽性で、鉄染色は陰性。電子顕微鏡観察では、粘膜固有層内に巨噬細胞の数と体積が顕著に増加することが見られる。細胞質及び周囲の結合組織には脂褐素が多く沈着している。また、腸壁神経叢の無髄神経繊維の近くにも脂褐素粒を含む巨噬細胞が見られ、同時に繊維芽細胞の摂取現象も見られる。

　　腸幹細胞の関係について、結腸色素沈着症を持つ患者では大腸癌の発症率が高い。Morgensternは511例の大腸癌切除標本を統計し、5.9％が色素沈着症を伴うことを報告した。趙冬立らは38例のMCについて報告し、そのうち結腸癌を伴う2例、結腸腺腫性ポリープを伴う3例、直腸ポリープと2例の結腸癌手術後がMCを発見した。結腸色素沈着症患者が癌やポリープになりやすい原因は、浣腸剤とMCの色素沈着による腸粘膜の損傷が関係している可能性があり、いくつかの研究では、天然または合成の浣腸剤の中には潜在的な遺伝子毒素と発癌性を持つ活性成分があることを示している。

　　直腸黑変症は特異的な症状や徴候はなく、主に腹部膨満、便秘、排便困難があり、少数の患者では下腹部の痛みや食欲不振などがあります。これらは黒変症が結腸神経叢を侵犯し、粘膜内神経叢が退行性変化を生じ、腸機能障害および電解質異常を引き起こす可能性があります。少数の患者では低血カリウム、低血ナトリウム、低血カルシウムがあり、時折腫脹性結腸狭窄が見られます。一部の報告では、本症が結腸がん、腺腫や腫瘍と多く合併することが報告されています。

　　効果的な予防策はまだなく、早期発見と早期診断が本病的予防の鍵となります。

　　1、良い排便習慣を確立すること

　　平時には定期的に排便する習慣を身につける必要があります。排便時には集中力をもち、新聞を読んだり他のことをしないようにしましょう。

　　2、繊維質を多く摂取すること

　　繊維質が豊富な食物には麦皮や玄米、野菜ではニンジン、セロリなどがあり、飲水量を増やして結腸を刺激するためにも増やします。

　　3、運動量を増やすこと

　　したがって、朝に散歩、軽い走行、体操をすることができます。時間がない場合は、オフィスで半蹲をたくさんすることもできます。これにより、腹筋の張力を鍛え、運動不足を補うことができます。

　　血液検査は正常で、少数の患者では低ナトリウム、低カリウム、低カルシウムが見られます。

　　内視鏡検査：

　　結腸黑変症の内視鏡所見は、結腸粘膜が滑らかで、完璧であり、浅茶色、茶褐色または黒い色素沈着が見られ、条状、斑状、虎皮状に変化し、網状に断続的にまたは連続的に分布し、腸腔が明らかに暗くなり、白色またはピンク色の腫瘍が隆起することがあります。個別の症例では粘膜に明らかな着色がなく、乙状結腸の腫瘍活检が予期せぬMCと確認されました。腸粘膜色素沈着の程度に応じて、MCはⅢ度に分類されます：Ⅰ度は浅黒色で、豹皮に似ており、粘膜の血管の模様がほのかに見える、病変は比較的局所的で、周囲の正常粘膜との境界が明確ではありません。Ⅱ度は暗黒褐色で、暗黒褐色の粘膜間に乳白色の線状粘膜があります。多くの場合、左半結腸または特定の結腸粘膜に見られます。粘膜の血管ははっきりせず、正常粘膜との境界が明確です。Ⅲ度は深黒褐色で、深黒褐色の粘膜間に細い乳白色の線状または点状粘膜があります。粘膜下の血管は見えません。このような所見は全結腸型に多く見られます。病変が局所的である場合、多くの場合近端結腸に見られますが、重症の場合は全結腸に及ぶことがあります。中国の261例のMCの統計では、左半結腸は約32.84％、右半結腸は11.94％、橫結腸は26.87％であり、全結腸に及ぶものは28.36％で、肝曲、脾曲、降乙状結腸の境界部及び吻合部の上方ではより顕著です。

    結腸黑色素腫患者の食事は、軽やかで消化しやすいものが中心で、野菜や果物を多く食べ、食事をバランスよく摂取し、栄養が十分であることを注意します。さらに、患者は香辛料や油性、冷たい食べ物を避ける必要があります。

　　1、治療

　　MCに対する効果的な薬物療法はまだありません。多くの学者は、MCが良性で逆転可能な非炎症性の腸粘膜変化であると考えています。便秘の症状が改善し、下剤を中止すると、大量のリボフラビンがリソソームで消化、分解され、MCの色素沈着が軽減または消失することができます。したがって、野菜や果物を多く食べ、ビタミン豊富な食事を心がけ、十分な水分を摂取し、運動を多く行い、便秘や排便困難を減らし、良い排便習慣を身につけることを推奨します。色素を含む下剤を服用しないで油性の緩便剤を使用し、必要に応じて腸胃ドライバー薬や微生物製剤などの薬物療法を用いて便秘を緩和し、MCの発症を減少させ、既に発生した変化を逆転することができます。腸前突、腸内套叠などの黒色病を引き起こす可能性のある原因に対して治療を施し、腸前突修復術や内套固定術などの治療を行います。MCが診断された患者に対して、定期的に内視鏡検査を行い、並行する結腸ポリープ、腺腫、結腸がんを早期に発見し、早期に高周波カットや切除手術を行うことが重要です。ただし、下剤を使用したことがない患者に対する治療法は、さらに研究が必要です。

　　2、予後

　　多くの学者は、結腸黑色素腫が良性で逆転可能な損傷であると考えており、結腸がんと共存することができます。定期的な内視鏡検査は非常に重要です。