肝結核

　　1. 病因

　　結核菌は放線菌綱、分枝菌科の分枝菌属に属する、酸性に耐性のある病原菌です。主に人、牛、鳥、鼠などに分類されます。人に病原性を持つのは主に人型菌で、牛型菌は稀に感染します。結核菌は細長くて曲がりくねっており、両端が丸くなっており、芽胞や荚膜はなく、鞭毛もありません。長さは約1～5μm、幅は0.2～0.5μmです。標本では分散状や群れをなしたり、鎖状に並ぶことがあります。結核菌は好気性菌であり、酸素が不足している状態では増殖しませんが、長期間生存できます。良い条件下では、約18～24時間で一代増殖し、菌体の脂質成分はその重量の約1/4を占め、染色時には耐酸性を示します。結核菌は乾燥や強酸、強塩基に対する抵抗力が強く、外界環境で比較的長期間存在できます。痰では20～30時間、湿気のある場所では6～8ヶ月生存できますが、湿熱に対する抵抗力は非常に低く、沸騰5分間または日光直射2時間で殺菌できます。紫外線消毒の効果が良いです。人型と牛型の結核菌株はいずれも專性寄生菌で、人間と牛が天然の宿主です。両者は人間、猿、ネズミに対して同等の病原性を持っています。結核菌の薬剤耐性は、菌叢内の先天耐性菌から発展したり、人体で結核薬を単独で使用することで急速にその耐性を獲得したりすることができます。耐性菌は治療上の困難を引き起こし、効果を低下させます。結核菌が長期間リファミシンに接触すると、依存性、いわゆる依存菌が発生しますが、依存菌は臨床的に稀に見られます。

　　肝結核は肝外の結核菌が肝臓に拡散して引き起こされます。肝外の原発灶が小さい場合や既に治癒している場合、原発灶を見つけることができず、統計によれば原発灶が見つかる割合は35％に過ぎません。

　　二、発病機構

　　肝臓は血行とリンパが豊富で、人体に侵入した結核菌はほぼすべて肝臓に到達します。しかし、肝臓は再生修復能力が強く、豊富な単核球食細胞系をもち、胆汁も結核菌の成長を抑制する作用がありますので、肝臓に侵入した結核菌がすべて病変を形成するわけではありません。免疫機能が低下している場合や大量の結核菌が肝臓に侵入したり、肝臓自体に脂肪肝、肝繊維化、肝硬変や薬物の損傷などの病変がある場合に、肝結核が比較的容易に発生します。

　　近年、人間免疫不全ウイルス（HIV）感染者やその患者での肝結核の発病率が顕著に増加しており、細胞免疫が肝結核の発生や進行に重要な役割を果たしていることを示唆しています。

　　結核菌が肝臓に侵入する経路は以下の通りです：①肝動脈：肝結核を引き起こす主な経路です。全身的な血行性結核病や、体のどの部分でも活動性の結核病変が、免疫機能が低下している場合や、特定の局所的要因により、結核病変が破砕され、結核菌が血行に侵入し、肝動脈を通じて肝臓に到達します。②門脈：少数の肝結核が門脈経路で感染します。門脈系の源である臓器や組織の結核病変、例えば結核性腸炎や腸系膜リンパ節結核の病変中の結核菌が門脈を通じて肝臓に侵入します。③嬰児期の胎児の肝臓結核病変中の結核菌が嬰児体内に脐静脈を通じて侵入し、先天性肝結核を引き起こします。④リンパ系：肝臓内のリンパ管は腹腔リンパ叢や後腹膜リンパ節と直接接続されていますので、腹腔内の結核がリンパを通じて肝臓に侵入し、感染灶を形成します。⑤直接蔓延：肝臓に近接する臓器や組織の結核病変が直接肝臓に侵襲します。

　　肝結核の基本的な病理変化は肉芽腫です。侵入した結核菌の数、部位、そして体の免疫機能状態などの要因によって異なる病理型に進行することがあります。一般的には以下のように分類されます：①粟粒型：最も一般的です。全身血行拡散性粟粒型結核の一部です。変化は粟粒大から2cmまでで、硬く、白色または灰白色の多発小結節が全肝に広がります。この型は病状が重篤で、診断が難しいことが多く、多くの場合検死や腹腔鏡検査で発見されます。②結節型：比較的少見です。病変は比較的限局しており、2～3cm以上の硬く、灰白色の単発または多発の結節が形成され、時には腫瘍のように見えることがあります。③膿瘍型：結核病変の中心が壊死し、白色または黄白色の乾酪性膿瘍が形成されます。単発または多発で、膿腔は多くの場合単房で、多房は稀です。④胆管型：肝結核の病変が胆管に及んだり、膿瘍が胆管に破砕されたりして胆管結核の病変が形成されます。胆管壁の肥厚、潰瘍、狭窄が見られます。この型は非常に稀です。⑤肝被膜型：肝被膜に粟粒性結核病変が形成されたり、被膜の増生肥厚が「糖衣肝」と呼ばれるものを形成します。非常に稀です。

　　黄疸は一般的に軽度または中程度で、多くの場合持続的で、少数が変動することがあります。多くの場合、急性暴発型と併発します。原因は以下の通りです：

　　1、結核リンパ節が肝外の胆管を圧迫しています。

　　2、肝内の結核性肉芽腫が肝実質を破壊したり、胆管に破砕されたりしています。

　　3、肝内の小胆管が塞られています。

　　4、中毒性肝細胞障害、脂肪肝など。特定の患者においては、数種の要因が原因となることがあります。

　　5、慢性拡散性結核病および結核の終末期に伴う肝結核では、その80％が黄疸を示し、黄疸は病状の重篤さを示しています。

　　6、肝腫大のほとんどの患者が肝腫大を有します（76％～95％）、そのうち肋骨下2～6cmに位置するものが最も多く見られます（42％）。肝の表面は一般的に中程度の硬さで、滑らかで、少数が明らかな結節があります。肝には圧痛があり、時には結核の変化が肝被膜に及び、摩擦音が聞こえることがあります。肝内に結核膿瘍が形成されると、肝の痛みや圧痛がさらに明確になります；膿瘍が破裂すると、劇的な腹痛、休克、腹膜炎の症状が見られます。肝腫大の原因は、結核性肝膿瘍、結核腫、結核性肉芽腫、非特異性反応性肝炎、脂肪肝、淀粉样変化などが考えられます。

　　7、脾腫大は約半数の症例に見られ、腫大は比較的顕著で、多くの場合肋骨下0.5～9cmに位置し、時にはお腹のくびりを越えることもあります。肝結核に伴う脾腫大は一般的に脾結核を示しています。主に結核肉芽腫の浸潤と脾髄網状細胞の増殖によるものです。脾腫大は脾機能亢進とともに見られ、血液の3つの成分すべてが一定程度の減少を示します。

　　8、腹水和腹部肿块主要由于结核性腹膜炎和淋巴结结核所致。

　　肝結核の典型的な症状はどのようなものですか

　　本症の主な症状は発熱、食欲不振、倦怠感、肝領域または右上腹部の痛み、肝腫大、発熱は午後が多く、時には寒気や夜間の盗汗を伴います。低熱のある場合もありますが、弛張型もあります。高熱は39～41℃に達し、発熱のある患者は91.3％に達します。結核があるか、明確な結核の既往歴がある場合、長期にわたって反復発熱し、他の原因を排除した場合、肝結核の可能性があります。

　　肝結核はどのように予防するべきですか

　　肝結核の予防と治療は、肝結核を予防する鍵となります：

　　1、まずは積極的で早めに、完全に活動性肺結核を治癒させ、痰菌を陰性にすることを最優先すべきです。

　　2、良質な衛生習慣を身につけ、結核菌を含む痰を飲み込まないことが重要です。

　　3、活動性肺結核患者の食器を別々に使用し、定期的に煮沸消毒を行い、交叉感染を防ぐことが重要です。

　　5、個人の衛生を強化し、衣服や布団などの生活用品を頻繁に日差しに当て、汚染された結核菌を殺すことが重要です。

　　6、体力を強化し、抗病力を高めるために運動を増やすことが重要です。

　　一、適切な食品：

　　1、主食豆類の選択大豆及び豆製品、玄米、アーモンド、もち米、小米、茨実、緑豆、赤小豆、トウモロコシ、小麦など。

　　2、肉魚卵乳の選択魚類、卵類、乳製品、瘦肉、猪の肝、肺、老母鶏、牛肉、羊肉、鰻、亀、亀、マダラ、鴨卵、鴨、アワビ、海膠など。

　　3、野菜の選択百合、サラダ、冬瓜、藕、トマト、ジャガイモ、キャベツ、にんじん、大根、菱角、蓮子、水蓮、銀耳、山薬、黑木耳、白木耳など。

　　4、果物の選択梨、柿、オレンジ、甘蔗、菱、バナナ、大棗、リンゴ、蓮子、パパイヤ、リンゴ、シトラスなど。

　　5、他に蜂蜜、アーモンド、胡麻、枸杞、栗など。

　　飲食忌避：脂肪、酒、毛筍、菠菜、胡椒、唐辛子、芥末、生姜、鶏菜、葱、玉ねぎ、八角及び油煎、乾焼など。

　　二、食療方：

　　1、羊髓生地餅：羊の脊髄、蜂蜜各50グラム、生地10グラム、熟羊脂油15グラム、黄酒25グラム、生姜の絞り、精盐少々。まず羊の脊髄、生地を鍋に入れて水で煮て熟すまで煮込み、薬の残りを取り除き、熟羊脂油、精盐、生姜の絞り、黄酒、蜂蜜を加えて沸騰させる。

　　2、銀耳鶏卵餅：銀耳2グラム、砂糖20グラム、鶏卵1個。まず銀耳を水で20分浸して揉み砕き、400グラムの水に加えて武火で沸騰させ、砂糖を加えて文火で煮込み、溶ける；その後、鶏卵を開いて文火で3分蒸し、溶けた銀耳餅に加えて沸騰させる。

　　3、キャベツ蜂蜜湯：キャベツ1000グラム、蜂蜜100グラム、明矾3グラム。キャベツを洗って切り、350グラムの水で20分沸騰させ、濾して汁を取り、蜂蜜、明矾を加えてよく混ぜ、さらに沸騰させて少し煮る。

　　4、甲魚滋陰湯：甲魚肉250グラム、百部、地骨皮、知母各9グラム、生地24グラム、精盐適量。甲魚を沸騰水の鍋に放ち、殻を剥き、内臓を取り除き、洗って1センチ角の塊に切る；洗った百部、地骨皮、知母、生地と一緒に鍋に適量の水を入れて、武火で沸騰させ、その後文火で2時間煮込み、精盐で味付けして完成。

　　5、鶏肝牡蠣瓦楞湯：鶏肝1～2個、生牡蠣15～24グラム、瓦楞子12～15グラム。鶏肝を洗って切り、生牡蠣、瓦楞子を砕く；牡蠣、瓦楞子を先に煎じてから、60分後に鶏肝を加えて、鶏肝が熟した後、湯を飲用する。

　　6、雪梨菠菜根湯：雪梨1個、菠菜根、百合各30g、百部12g。雪梨を洗って切り、菠菜根を洗って切り、百合、百部と一緒に鍋に入れ、適量の水を加え、湯を作ります。水が沸騰したら40分間煮込みます。

　　一、肝結核の中医治療法

　　肝結核は中医で言う肝痨であり、中医では肝痨を痨虫が肝臓に侵襲し、疏泄を妨げ、栄養を吸収し、肝陰を耗すると説明しています。したがって、中医の証候別治療に基づいて以下の治療方法を用いることができます。

　　1、熱毒瘀肝証：右腹部の痛み、右腹部の硬い塊があり、局部的な圧痛、寒熱往来、口が苦く喉が渇く、頭が回る、目が眩む、舌の質が赤く薄い黄色い舌苔、脈が弦で数多く打つ。清肝泻火、化瘀解毒。柴胡清肝湯に地黃虫、旋覆花などを加えます。

　　2、肝瘀痰結証：右腹部の刺痛、胁下の腫瘤があり、押すと動かない、局部的な圧痛、筋肉が痩せ細り、食欲が減少、時々発熱や発寒があり、舌が紫色で瘀血があり、脈が渋い。化瘀祛痰、软坚散結。鳖甲煎丸を加減して使用します。

　　3、肝腎陰虚証：右腹部の痛み、肝腫大、腰膝の弱り、頭痛目眩、耳鳴り、熱感盗汗、手足の裏が熱くなる、口が乾き、喉が渇く、舌が赤く薄い舌苔、脈が細かく数多く打つ。肝腎補腎、清热抗痨。知柏地黄湯に百部、銀柴胡、白薇などを加えます。

　　二、肝結核の西医治療法

　　肝結核の治療は粟粒性結核と同様であり、抗結核薬の使用や栄養サポート療法などが含まれます。

　　1、薬物治療：リファンピン、イソニアジド、エチルメチルスルホニルアミン、ストレプトマイシンは結核治療の第一線の薬物であり、カナマイシン、エチルスルホニアミド、シクロシクリンなどの薬物も選択できます。臨床では、リファンピンとイソニアジドを組み合わせ使用したり、ピラジノミドとリファンピン及びイソニアジドを組み合わせ使用して結核菌の耐性を減少させることを目的としています。結核性肝膿瘍の場合は、手術引流や肝葉切除を考慮します；胆管閉塞や阻塞性黄疸がある場合も手術引流を考慮します。

　　2、栄養サポート：患者には高タンパク質、高カロリー、高炭水化物、ビタミンB群とC群が豊富な食事を与え、脂肪の摂取は適量で、肝臓に消化の負担を増やさないようにします。さらに、病院にはカルシウムや鉄が豊富な食事、例えばミルク、乳製品、海産物、骨湯、動物の肝臓や血、卵黄なども提供できます。