肝内胆管癌

　　肝内胆管癌の原因はまだ十分に明らかではありませんが、以下の要因に関連しています。

　　1、胆道慢性炎症、感染因子

　　長期的慢性炎症刺激は胆管癌発生の基礎であり、臨床的に胆管癌と関連がある病気はすべて胆管慢性炎症を引き起こすことが判明しており、胆汁中の特定の物質（胆汁酸の代謝産物など）が長期間胆道粘膜を刺激し、上皮の非典型増生を引き起こすことがあります。

　　2、胆管、胆嚢結石

　　20％から57％の胆管癌患者が胆结石を伴っており、胆结石の慢性刺激が致癌因子であると考えられています。

　　3、壊疽性大腸炎

　　報告によると、壊疽性大腸炎患者の胆管癌の発症率は一般の人口よりも10倍に達し、壊疽性大腸炎を伴う胆管癌患者の発症年齢は一般の患者よりも20～30年早く、平均40～45歳で、長期的な大腸炎の経歴が多いです。患者の門脈系の慢性菌血症が胆管癌やPSCを引き起こす原因と考えられており、病変は全腸に広がることが多く、壊疽性大腸炎が胆道癌に進行する原因は慢性門脈菌血症と関連していると考えられています。

　　4、胆管嚢腫形成（先天性胆管拡張症）

　　先天性胆管嚢腫が癌化しやすいことが一般的な認識となっており、先天性胆管嚢腫患者の胆管癌の発症率は2.5％から28％に達し、胆管嚢腫形成者は正常人よりも20～30年早く癌化することがあります。しかし、胆管癌の発生においては、4分の3の患者が成人期に胆管嚢腫形成の症状を呈しています。胆管嚢腫形成が胆管癌に進行するメカニズムについて、胰管が胆管に合流する部分が異常に高い場合、膵液が胆管に逆流し胆管上皮の悪性化を引き起こすと考えられています。他の癌化を引き起こす可能性のある因子には胆汁の停滞、結石の形成、嚢内の慢性炎症などがあります。

　　5、肝吸虫（中華肝吸虫）感染

　　肝吸虫感染も胆管癌の発生と関連があると考えられており、肝吸虫は肝内胆管に多く寄生しますが、肝外胆管にも寄生することがあります。虫体自体や代謝物が胆管粘膜上皮を長期的に刺激し、胆管粘膜の増生や腫瘤様変化、癌化を引き起こします。

　　6、胆道手術歴

　　胆管癌は手術後何年も経過した後に発生することがあります。結石を持たない胆管でも発生し、主に慢性胆道感染が上皮間変異を引き起こし、胆道内引流術後にしばしば発生します。

　　7、放射性酸素

　　タングステンに接触した患者では、胆管癌の発症年齢がタングステンに接触していない人よりも10年早く、平均潜伏期は35年（タングステン接触後）で、多くは肝内胆管樹の末端に発生します。

　　8、硬化性胆管炎

　　悪性化した原発性硬化性胆管炎（PSC）の患者は、一般の人口よりも胆管癌になるリスクが高く、PSCは壊疽性大腸炎とも関連しています。

　　9、乙型肝炎ウイルス感染

　　中国の一部の胆管癌患者は乙型肝炎ウイルス感染を伴っており、この二つの因子の関連性は今後さらに明らかにされる必要があります。

　　10、K-ras遺伝子の変異

　　近年の分子生物学の研究によると、胆管癌のK-ras遺伝子の12番コドン変異率は77.4％に達しており、K-ras遺伝子の変異が胆管癌の発生において重要な役割を果たしている可能性があります。

　　さらに、膵液の逆流、胆汁の停滞、結石の形成、胆管の良性腫瘍の悪性化、肝幹細胞の腫瘍性分化などが原因で、胆管粘膜に慢性炎症を引き起こし、胆管癌を引き起こす可能性があります。

　　肝内胆管癌が胆石症や胆道感染を合併している場合、発冷、発熱などがあり、発作性腹痛や隠痛があります。晚期には腹膜侵犯や門静脈侵犯により門脈高圧が発生し、腹水が現れます。晚期の患者では肝腎症候群が合併することがあります。

　　肝内胆管癌の臨床症状は主に上腹部の不快感を伴う進行性黄疸、食欲不振、体重減少、かゆみなどです。胆石症や胆道感染が合併している場合、発冷、発熱などがあり、発作性腹痛や隠痛があります。一侧の肝管癌腫瘍があれば、最初は症状がなく、対側の肝管の開口に影響を与えるまで黄疸が現れません。胆管中央部の癌が胆石や感染を伴わない場合、ほとんど無痛性の進行性狭窄黄疸が多いです。黄疸は一般的に急速に進行し、波動性はなく、肝が腫大し、硬くなり、胆嚢は腫大しません。胆管の下端に位置する場合、腫大した胆嚢が触れることができ、腫瘍が破砕して出血すると、黒便、潜血試験が陽性、貧血などの症状が現れます。

　　肝内胆管癌の原因はまだ明らかではなく、胆石症との関係も胆嚢癌よりも希薄であり、したがって胆管癌の第一級予防には効果的な方法が欠けており、主に肝胆管結石の予防と定期的な系統的な健康診断が中心となります。

　　肝内胆管癌の検査では、血中の総胆紅素、直接胆紅素、アルカリ性リン酸アシダーゼ、γ-グルタミル转移酵素が顕著に上昇することがあります。トランスアミナーゼは一般的に軽度の異常であり、この胆紅素やトランスアミナーゼの不均衡上昇はウイルス性肝炎と区別するのに役立ちます。プロトロンイン時間が延長し、一部の患者ではCA199、CEAが上昇することがあります。さらに画像検査も行われ、画像検査は胆管癌の診断を明確にし、転移があるかどうかを確認し、腫瘍が切除可能かどうかを評価することができます。

　　1、超音波画像検査

　　B超検査は簡単で速く、正確でコストも少なく、肝内外の胆管拡張を発見し、胆道の狭窄部位とその性質を示すことができる。超声検査は黄疸の原因を調べるための第一選択の検査である。

　　2、皮膚から肝に穿刺して胆道造影を行う（PTC）

　　PTCは肝内外の胆管樹の形態、分布、そして狭窄部位を明確に示すことができる。この検査は侵襲的な操作であり、術後の出血や胆汁漏れは比較的よく起こり、重篤な合併症である。

　　3、内視鏡逆行胆胰管造影（ERCP）

　　ERCPは胆管癌の常规検査としては適していないし、相対的に禁忌とされる。高位胆管癌では、皮膚から肝に穿刺して胆道造影を行うことで胆管癌の部位を示すことができ、内支架导管を設置して黄疸を軽減することもできる。ERCPは下段胆管癌の診断に意味があり、十二指腸乳頭腫瘤や膵頭癌と区別するのに役立つ。

　　4、CT検査

　　CTは胆管の拡張と狭窄部位、範囲を比較的正確に表示し、病変の性質を確定する精度が高い。三次元螺旋CT胆道画像（SCTC）はPTCやERCP検査に代わる傾向がある。

　　5、磁気共鳴画像法胆管膵管画像（MRCP）

　　MRCP検査は、非侵襲的な胆道画像技術であり、肝内胆管樹全体の外観、腫瘍の塞栓部位と範囲、肝実質の侵襲や肝転移の有無を詳細に示します。これは現在、肝門部胆管がんの理想的な画像検査手段です。

　　6、核素画像スキャン

　　99m錫EHIDAを静脈注射し、γカメラで連続撮影を行うことで、胆道の動態画像を得ることができます。これは患者に無害で、方法が簡単です。

　　7、選択的肝動脈造影および門脈造影

　　主な目的は、門脈および肝動脈と腫瘍の関係および侵襲状況を理解し、手術前の腫瘍の切除可能性の評価を助けることです。デジタル減影造影（DSA）は、肝門部から肝への血流と腫瘍の関係を示し、胆管がんの拡大根治術に重要です。

　　肝内胆管がんの患者は、軽い食事、水を多く飲むことに注意してください。患者はまた、野菜やビタミンを豊富に含む果物を多く摂取し、刺激的な食べ物を避けるべきです。

　　肝内胆管がんの治療原則は、早期の症例では手術切除が中心であり、術後には放射線治療および化学療法を組み合わせて、手術治療の効果を確立し向上させることです。切除不能な進行した症例では、胆道引流手術を実施し、胆道感染を制御し、肝機能を改善し、合併症を減少させ、寿命を延ばし、生活の質を改善することが求められます。

　　外科的切除手術は胆管がんの唯一の根治的治療法であり、補助的な放射線治療は患者の生存率を向上させるだけでなく、切除不能または局所転移した胆管がんに対して効果的な胆道引流が行われた後、放射線治療は患者の症状を改善し、寿命を延ばすことができます。しかし、胆管がんは常に放射線に対して不感受性の高い腫瘍とされてきました。一般的には、放射線治療の中央生存期間は9～12ヶ月と報告されています。

　　胆管がんは化学療法に対して敏感ではありません。胆管がんは他の消化器系腫瘍、例えば大腸がんよりも化学療法の感受性が低いです。しかし、化学療法は胆管がんが引き起こす症状を軽減し、患者の生活の質を改善し、生存期間を延ばす可能性があります。