肝血管肉腫

　　一、発病原因

　　肝血管肉腫は高度に悪性度の高い間質性腫瘍であり、多くの患者は原因が不明である。Folkらの調査では168例中75％が原因不明である。近年、国外では化学物質に関連する肝血管肉腫の報告が多く、特にエチレンの接触と関連していると考えられており、アメリカのエチレン工場の1183人の労働者の中で7人が肝血管肉腫を発症し、平均潜伏期間は17年である。また、合成ステロイド、エストロゲン、避妊薬の服用後も一部の患者で発症することがあり、潜伏期間は10年以上である。

　　エチレンはポリエチレン製造過程で生成されるガスであり、エチレンは内質網酵素の作用で変異原性と発癌性の代謝物質に変換され、それからDNAと共価結合し、実験ではラットや人間が長期間エチレンに接触すると肝血管肉腫を引き起こすことが示された。無機アスベストを含む飲料水、ブドウ園内での無機アスベストや硫酸銅などの殺虫剤の使用、長期間の接触では肝血管肉腫が発生する。広島原子爆弾の爆発とラドン棒の外照射治療乳癌は、それぞれ36年と3年後に肝血管肉腫が1例発生した。この病気は、長期間にわたって亜砷酸キリンを用いた皮膚炎の治療を受けている患者にも見られる。肝血管肉腫を引き起こす他の物質にはラドン、無機銅、およびモノアミン酸化酵素阻害剤がある。特発性血色病で血管肉腫が発生した報告もあります。人間の肝血管肉腫の発病に関連する要因。

　　二、発病機構

　　肝血管肉腫の進行過程には以下の5つの主要な経路がある可能性がある：①肝小葉のソート内皮細胞が非典型増生から間变細胞増生へ；②肝細胞の初期増生、その後萎縮し消失；③ソート周囲の間隙繊維組織の増生；④進行性のソート拡張から血腫形成；⑤ソート壁細胞とラムズフォード領域の毛細血管内皮細胞が肉腫細胞に転化。

　　1、大体検査：血管肉腫は多中心性に発生することが多く、多くの場合二つの肝葉に及ぶ。肉眼で見ると、血液で満たされた袋が多く、直径は1～15cmに達し、5cmが最も多い。腫瘍はほとんどが単一の円形で、实体腫の成長は大きさが異なり、表面は多結節状で、境界がはっきりしているが、包膜はなく、大きな腫瘍はサ海绵状で、最大で3kgに達し、血栓形成や二次性壊死を伴うことがある。断面は灰白または茶色の凍結状の光沢のある組織と出血、壊死斑が交差して配置され、腫瘍内には血液が固まらない大きな空洞が見られる。胶质酸チョウ酸やエチレンなどの接触例では、網状繊維化や脾臓の腫大が多く見られ、がん硬化を合併する例は少ない。

　　2、病理組織学的検査：腫瘍は針状または不規則な形状の悪性内皮細胞から構成されており、境界は明確ではありません。細胞質は嗜酸性で、核は深く染まり、狭長または不規則な形で、核の核仁は大きく小さく変わります。同様に嗜酸性です。また、大きな異形の細胞核や多核細胞も見られ、核分裂象がよく見られます。薄い壁の静脈が腫瘍内に散在し、約半数の症例で造血細胞の塊が見られます。免疫組織学的検査では、腫瘍細胞内でⅧ因子関連抗原が存在することを確認できます。腫瘍細胞は元の血管腔に沿って増殖し、肝終末小静脈や門静脈の枝も増殖を示します。腫瘍細胞が肝血窦内に増殖すると、進行性の肝細胞萎縮や肝板の断裂、血管腔の拡大と大小の異なる空洞の形成が引き起こされます。空洞の壁は粗く不整で、内壁は腫瘍組織細胞で覆われており、時にはポリープ状や乳頭状の突出物があります。空洞内は血栓や腫瘍細片で満たされています。腫瘍が肝終末小静脈や門静脈の枝に侵襲すると、これらの血管の塞栓が引き起こされ、これが腫瘍が出血や梗塞、壊死がよく起こる理由の一つです。時には腫瘍細胞が小結節状の実性の塊として密集し、繊維肉腫に似たことがあります。

　　免疫組織化学技術を用いて、腫瘍細胞内でⅧ因子関連抗原が陽性になることが発見できます。

　　多くの症例では、腫瘍は門静脈または中央静脈に侵犯することができ、このような状況は特に腫瘍の結節内で起こりがちですが、遠方の肝小葉や骨髄外造血嚢も発生することがあります。微小血管性溶血性貧血のために鉄分沈着が引き起こされ、ジルコニア酸化物が引き起こす肝血管肉腫では、ジルコニア酸化物が網状内皮細胞内や集合部、Glissonの鞘膜や肝終末小静脈の壁内に沈着することがよく見られます。この沈着物は無色で屈折率が高く、HE染色では通常ピンク色や茶色を呈します。放射自顕影では、酸化物が放出するα線が短い点状の軌跡として観察できます。エネルギー分散X線微量分析でも、タングステン元素が検出できます。酸化物、アスベストやエチレンが原因の血管肉腫では、非腫瘍組織ではしばしば肝硬変や繊維化が見られます。約1/3の患者が特発性肝硬変を持ち、明確な病因因子による腫瘍と特発性腫瘍の間には形態学的な差異は見られません。

　　本疾患は約25％が肝硬変を合併しており、腫瘍が破裂すると血液性腹膜炎となります。肝血管肉腫は腹腔内や消化管出血を合併しやすく、腫瘍内に分流があるため充血症の心不全を合併することがあります。肝血管肉腫の患者は、腫瘍内に血小板が蓄積するため、血小板減少および凝固異常があります。血小板が腫瘍内で大量に消費されると、拡散性血管内凝血と二次性の纖維蛋白溶解が引き起こされ、赤血球が腫瘍血循環内で破裂すると微血管性溶血性貧血が引き起こされます。

　　生活習慣や食事に注意すべき多くの具体的な点は以下の通りです：

　　1、煙草や酒を避けるべきです；

　　2、過食や油の多い食品を避けるべきです；

　　3、塩漬け、煙熏、火照し、油煎の食品、特に焦げた食品を避けるべきです；

　　4、葱、蒜、花椒、唐辛子、桂皮などの香辛料を避けるべきです；

　　5、カビが生えた、酢漬けの食品、如みどり豆、塩漬けの魚、漬け物など；多骨の棘、堅くてかたい、粘りやすく消化しにくい、粗繊維を含む食品も避けるべきです；

　　6、重い味、過酸化、過砂糖、過塩、冷たい食べ物は避けるべきです。肝血管腫の食事にはこれらの禁忌があります。

　　7、普段から身体を鍛えることを心がけ、腹部に腫れ物が見られたり、体が痩せたり、倦怠感や疲労感がある場合には早期に検査を行い、早期治療を受けるべきです。

　　1、血液検査：貧血、微血管性溶血性貧血、白血球増多（65％）または白血球減少（25％）、血小板減少（62％）が見られます。

　　2、肝機能検査：約2/3の患者が肝機能異常を有しており、一つの症例では、サルフォブライン酢酸ナトリウム滞留試験（BSP）が陽性で100％、ALPが85％、高胆紅素血症が60％、一部の患者でALTが上昇しています。約50％の患者が軽度から中度のアミノトランスフェラーゼの上昇を伴います。

　　3、弥漫性血管内凝血：これは本疾患の稀な合併症であり、凝血酶原時間の延長が72％を占めます。

　　4、p53遺伝子：Smithは、長期にわたってクロロエチレンに接触した225例の肝血管肉腫患者の血清からp53抑癌遺伝子産物の変異が検出されることを報告し、p53遺伝子が肝血管肉腫の高リスク集団の監視指標の1つとして提案しました。

　　5、X線検査：一部の患者では、胸部のX線写真で横隔膜の高まりや他の稀な兆候が見られます。例えば、右側の胸腔液、肺萎縮または胸膜腫瘤で、チオール酸トウリウムに関連する血管肉腫の症例では、腹部の平片で不透明な肝臓、脾臓および腹腔リンパ節の陰影が見つかることがあります。

　　6、CTスキャン：ほとんどの症例で肝臓のCTスキャンに異常が見られ、不均質な低密度の占位病変や腫瘍破裂の画像が見られ、強調撮影では石灰化が明確に見られます。

　　7、肝動脈造影：肝動脈造影はこの病気の診断に有効な情報を提供し、異常な血管の形、腫瘍周辺の持続的な染色、中央の放射状透光領域が見られ、肝血管肉腫を高度に示唆します。

　　1、煙草や酒を避けるべきです；

　　2、過食や油の多い食品を避けるべきです；

　　3、塩漬け、煙熏、火照し、油煎の食品、特に焦げた食品を避けるべきです；

　　4、葱、蒜、花椒、唐辛子、桂皮などの香辛料を避けるべきです；

　　5、カビが生えた、酢漬けの食品、如みどり豆、塩漬けの魚、漬け物など；多骨の棘、堅くてかたい、粘りやすく消化しにくい、粗繊維を含む食品も避けるべきです；

　　6、重い味、過酸化、過砂糖、過塩、冷たい食べ物は避けるべきです。肝血管腫の食事にはこれらの禁忌があります。

　　7、普段から身体を鍛えることを心がけ、腹部に腫れ物が見られたり、体が痩せたり、倦怠感や疲労感がある場合には早期に検査を行い、早期治療を受けるべきです。

　　1、治療

　　肝硬変を伴わない限局性の結節は、早期発見を目指し、早期手術切除を行い、術後は化学療法および/または放射線療法を組み合わせます。肝血管肉腫の治療は満足のいくものではありません。患者が診察を受けた時点でほとんどが晚期であるため、手術治療が行えません。治療法は、5-Fu、オキサリプラチン、メトトレキサート、アセトアミノピリン、ドキソルビシン（アドリアマイシン）による化学療法および/または放射線療法が用いられ、生存期間を延ばすことができます。腫瘍破裂による出血が発生した場合、選択的な肝動脈塞栓術または外科的止血を行うことができます。血小板減少が発生した場合、血小板や冷凝固物などの輸血が可能です。可能な場合は肝移植が行われます。

　　2、予後

　　肝血管肉腫は急速に成長し、悪性度が高く、病気の進行が速いため、腫瘍切除の機会が少なく、50％の患者が遠隔転移を起こし、予後が悪いです。治療を受けていない患者の大多数は6～12ヶ月以内に死亡し、死因は悪液質や肝機能不全が一般的です。また、腫瘍破裂も死因となります。

　　早期診断が難しいため、手術後でも生存期間は一般的に1～3年しかありません。