肝棘球繞虫病

　　1. 病因

　　細粒棘球繞虫の終末宿主は主に犬であり、中間宿主は羊、豚、馬、牛及び人などが可能で、特に羊が多い。人間は包虫の中間宿主として、主に肝の嚢腫変化などのさまざまな内臓の変化を示す。

　　細粒棘球虫の成虫は数センチメートルしか長くなく、頭、頸、未成熟の体節、成熟した体節、妊娠体節を持っています。このような成虫は犬の小腸内に寄生し、毛に付着したり、腺溝に存在したりします。妊娠体節が崩壊すると、卵が腸腔に散布され、犬の糞とともに排出されます。犬と接触すると、人間が卵を誤って胃に飲み込み、十二指腸内で六钩虫に孵化し、直ちに小腸壁に侵入し、門脈系に至ります。門脈血流に到達した卵の約70％は肝臓で濾過され、肝臓内で特殊な構造を持つ嚢胞を形成し、残りの幼虫は肝を通過し、右心を通じて肺（15％）、筋肉、腎臓、脾臓、骨、眼窩、脳などの組織に散布され、類似の病変を形成します。

　　二、発病機構

　　細粒棘球蚴は肝臓内でまず小さな空洞として発達し、初期の包虫嚢胞です。その後、徐々に大きくなり、角質層と生発層を持つ内嚢胞（包虫の本体）を形成します。角質層は内嚢胞の外層で、白色、柔らかく弾力性に富む半透明の膜で、粉皮のような形をしています。内層は生発層で、生発層細胞が内突して生発嚢胞を形成し、その後、嚢胞液の中に脱落して子嚢胞を形成します。子嚢胞は孫嚢を発生させることができます……。子嚢胞内には多くの頭節があり、破裂すると頭節が嚢胞液に侵入し「嚢沙」として形成されます。嚢沙は包虫の種子であり、一旦腹腔に漏れれば新しい二次性包虫として増殖します。包虫の周囲には、宿主の臓器組織が増生して繊維包膜を形成し、これが外嚢になります。長期間の患者では外嚢が石灰化し、X線写真で特徴的な所見を呈します。包虫嚢胞内は液体で、透明で清らかなpH7.8、比重1.008～1.015、微量の蛋白質と無機塩類を含みます。包虫嚢胞は成長が遅いですが、増大すると周囲の肝組織を圧迫し、肝細胞の萎縮を引き起こすことがあります。また、胆管を圧迫して阻塞性黄疸を引き起こすこともあります。嚢胞が外側に成長すると、近くの組織器官を圧迫し、相応の症状を引き起こします。嚢胞が外力や自発的に破裂すると、アレルギー性ショックや腹腔や胸腔に種植が起こることがあります。嚢胞はさらに胆道や消化管に破れることで内瘻や感染を合併することがあります。

　　泡状棘球蚴は主に肝臓に寄生し、以下の特徴があります：①病変は大量の微小嚢胞から構成されており、嚢胞は生発層が外に向かって増殖して形成されますが、完全な角質層がなく、したがって内嚢胞は形成されません。②がん様に浸潤拡散し、肝組織を直接破壊し、巨大な嚢胞を形成します。その中心はしばしば壊死、液化して空洞や石灰化を形成します。周囲の組織は圧迫により萎縮し、血管は圧迫により閉塞し、病変表面は灰白色で硬く、切開してもほとんど出血しません。胆管が圧迫され閉塞すると黄疸が現れます。泡状棘球蚴は肝門静脈枝に侵入すると、血流を通じて肝内に拡散し、多発性の結節を形成し、肉芽腫炎症反応を引き起こし、肝硬変や胆管細胞型肝がんを引き起こすことができます。泡状棘球蚴は巨大結節型、結節型、混合型に分類され、巨大結節型が最も多く見られます。さらに、泡状棘球蚴は肝静脈やリンパを通じて肺、脳、肝門リンパ節などに転移することができます。

　　一、二次感染：

　　約10％～30％の肝包虫腫が二次的な細菌性感染を合併する。病原菌は主に胆管系から来ている。腫瘍が徐々に大きくなる過程で、周囲の肝組織を圧迫して繊維性の包膜を形成する。肝内の小さな胆管は圧迫され、繊維包膜に包まれることが多い。これらの小さな胆管は囊腔に破れることがある。一般的には、約80％の肝包虫腫が肝内の胆管と顕性または隠性の交通嚢を持ち、病原菌は胆汁を介して嚢口から腫瘍に侵入し感染する。肝包虫腫が二次的に感染した後の典型的な三連徴は、発汗、高熱、肝部の持続的な腫れと腫瘍の短期間の急速な増大である。腫瘍の急速な増大により、周囲の臓器への圧迫症状がさらに明確になるため、外力の圧迫、局所的な振動、または不適切な穿刺が行われると、破裂しやすくなる。検査では白血球が上昇し、貧血を伴うことがある。B超では囊壁が厚くなり、囊内の回声が不均一で、不規則な強回声の塊が見られる。CTスキャンでは囊液のCT密度値が上昇し、囊内にガスが見られ、囊周の組織に浮腫が見られる。临床上は肝膿瘍と区別する必要がある。

　　二、腫瘍破裂：

　　肝包虫腫が様々な原因で破裂する機会は、中国の文献では12.9％と報告されている。腫瘍は自発的に破裂し、特に感染が二次的に発生した場合、炎症の刺激により囊液が急速に増加し、囊内圧が上昇し、破裂する機会が増える。穿刺や圧迫などの外傷的要因も、腫瘍の破裂を引き起こすことがある。異なる位置の腫瘍は異なる部位に破れることがあり、それに応じた临床症状を引き起こす。

　　1、胆道内破入：これは最も一般的な合併症で、約5％～10％が肝外の胆管や胆嚢に破れるが、多くの場合肝内の胆管に破れる。胆管に破れる主な原因は、腫瘍が胆管壁を圧迫してその局所的な壊死を引き起こすことである。腫瘍が胆道に破れると、胆绞痛、黄疸、アトピー性皮膚炎の3つの主な症状が現れる。これらは胆石症と区別されるべきである。囊内容物が胆管を塞ぐと、特に感染した囊原があれば、急性閉塞性化膿性胆管炎を引き起こすことがある。

　　2、腹腔内破入：肝表面に位置する包虫腫は腹腔内に破れることが多い。破裂後、囊内容物（囊液、子囊、原頭嚢を含む）が腹腔内に入り、突発的な腹痛と過敏性ショックを引き起こし、腹部の腫瘤は急に小さくなったり消えたりする。囊液が腹腔内に入ると、程度に応じて腹膜炎の刺激症状を引き起こす。特に腫瘍の原が胆管と通じている場合、胆汁が腹腔内に入ると重篤な胆汁性腹膜炎を引き起こす。感染した腫瘍が腹腔内に破れると、全体的な腹膜炎を引き起こす。腹腔内の炎症が明らかな場合、原頭嚢は死滅し、肉芽腫が残るが、より多くの場合、原頭嚢は生き残り、数年後には複数の腫瘍に発展し、腹腔二次性棘球蚴病と呼ばれる。肝包虫腫が腹腔内に破れる急性腹症は、他の原因による急性腹症と区別する必要がある。

　　3、胸腔内破入：位於肝隔頂部的包虫囊肿，尤其在繼發感染後，可穿透隔膜破入胸腔，引起急性胸腔積液和過敏反應，以右側胸腔多見。囊肿破入胸腔時常伴有陣發性劇烈咳嗽和刀割樣胸痛。由於炎症使囊肿-隔膜-肺產生粘連，囊肿可直接破入支氣管，形成囊肿-支氣管瘿，如囊肿已與黃疸管相通，則形成黃疸管-支氣管瘿。初時有咳血性泡沫痰，以後咳出帶黃疸的痰和囊液、子囊、內囊碎屑等內容物，少數患者可發生窒息。

　　4、穿破腹壁：肝包虫囊肿繼發感染後，可與腹壁粘連並穿破腹壁自溃，向体外流出囊液和囊內容物，形成經久不愈的腹壁窩道。

　　5、破入心包腔：位於肝左葉的包虫囊肿可穿透隔膜破入心包腔造成急性心包填塞。

　　6、破入肝靜脈：少數肝包虫囊肿可破入肝靜脈，進入肝靜脈的囊內容物可造成肺動脈栓塞。

　　1、在畜牧地區應廣泛展開有關棘球蚴病知識的宣傳。

　　2、養成與家畜接觸後和飯前洗手的習慣，不食未經淨化煮熟的食物，不喝生水。

　　3、加強對家畜的管轄和檢疫、免疫工作，防止犬糞污染飲水、食物。

　　4、不可用生的家畜內臟，特別是受感染家畜的內臟喂狗。

　　5、病死家畜尸体應深埋或焚燒，切勿随地棄置，以免狗食後感染。

　　6、組織牧區人群普查，爭取早期診斷、早期治療。

　　一、實驗室檢查

　　1、補体結合試驗通常以羊或人的包虫囊液作為抗原，棘球蚴仍有活力的包虫囊肿患者陽性率可達70％～90％；包虫囊肿破裂或行包虫囊肿手术后短期內，由於人体吸收了較多的抗原，其陽性率更高，此法診斷價值不如Casoni試驗，但对判斷療效有幫助，切除囊肿2～6個月後，補体結合試驗轉為陰性，如手術1年後仍呈陽性，提示體內仍有包虫囊肿存在。

　　好中球性白血球数の正常値は6％未満で、平均は2％です。肝棘球蚴病を患うと上昇し、通常4％～10％で、少数は20％～30％に達します。嚢が破裂した場合、特に腹腔内破裂の場合、好中球性白血球数が顕著に上昇することがあります。

　　エンシム連結免疫吸着試験（ELISA）とスポット免疫結合試験（DIBA）は、いずれもエンシム免疫検査法であり、患者の陽性率はそれぞれ100％と98％で、偽陽性率はそれぞれ1.9％と1.3％です。個別の肝がん患者は偽陽性反応を示すことがあります。

　　その他の検査

　　包虫皮内試験（Casoni試験）は、手術で得た透明な包虫嚢液を用いて、原頭顆粒を濾し、高圧滅菌した後、抗原として使用し、生理食塩水で希釈（1:100～1:4）した後、0.2mlを皮内注射し、直径約0.3cmの皮丘を形成します。15分後に結果を観察し、陽性基準は皮丘が拡大または赤みの直径が2cm以上になることです。注射後6～24時間で陽性反応が見られる場合は、遅発反応と呼ばれ、診断価値があります。肝包虫腫の陽性率は90％に達し、肝泡状棘球蚴病の陽性率はさらに高くなります。結核、ブラウント病、その他の血吸虫病の患者は偽陽性反応を示すことがあります。包虫腫が壊死または感染膿瘍化すると、陰性反応を示すことがあります。

　　X線検査では嚢が肝と横隔の上部に位置している場合、横隔が高くなり、動きが弱くなります。X線平板撮影では、右上腹部に均一な濃度で縁が整った影が見られ、石灰化の影が伴うことがあります。後者の形状は様々で、弧状、厚い殻状、濃密な塊状または拡散性の点条状があります。嚢が肝の前下に位置している場合、消化管が圧迫され移動することが見られます。

　　B超検査では肝の包虫腫が様々な超音波画像特徴を示し、単一または複数の円形または楕円形の液性暗部を示し、肝組織と明確に分離しており、嚢壁は一般的に厚く、3mm以上が一般的です。嚢の後壁は回声が強化され、一部の嚢壁が石灰化して強回声を示し、その後ろには音影が伴います。嚢内は透過性が良く、多数の点状の強回声が浮遊し、体位の変更とともに移動します。これらは子嚢または棘球砂によるものであり、母嚢に大きな子嚢が詰まっていると多房性となります。嚢内には強回声の帯が小さな嚢に分離して花弁状に分離され、一部の嚢は退化し、嚢液が吸収され、その内容物が凍結状の物質に変化します。この時は実質的な腫瘤を呈し、内部には不規則な強回声の斑と少ない液性暗部がありますが、腫瘤は肝組織と明確に分離しており、嚢が胆管を圧迫したり胆管に破れた場合、肝内胆管の拡張が見られます。嚢が門静脈を圧迫すると脾臓が腫大し、腹水を伴うことがあります。嚢が二次感染を起こすと、肝膿瘍の超音波画像特徴が現れます。

　　肝泡状棘球蚴病はB超下で肝癌に似た片状の不規則な実性腫瘤を示し、肝組織との境界がはっきりせず、内部の反射が雑然としており、強弱が不均一です。中央には小さな液性暗区があります。

　　4、CT検査では肝包虫腫はCT画像上で大小が異なる、単発または多発、境界が滑らかで円形、楕円形または葉状の低密度病灶を示します。CTの密度値は水の相対密度（0～25HU）に近く、強調効果はありません。囊壁は一般的に厚く、時には弧形または環状の石灰化影が見られます。子囊が存在することはその特徴の一つであり、子囊の相対密度は母囊よりも低く、多数の子囊が存在することで多房性の病灶になります。肝包虫腫のCT画像は3つの型に分類されます：A型：子囊は小さくて丸く、母囊の発達初期に分布します；B型：子囊は大きく不規則で、母囊のほぼ全ての容量を占め、花びら状に圧迫されています。子囊間には厚い仮隔膜が分けています；C型：長期間の腫瘍では、囊液のCTの密度値が高い（40～60HU）で、境界または内部に石灰化があり、少数の小さな子囊が母囊の周辺に位置しています。腫瘍が胆管に破裂し、肝内胆管拡張などの胆道閉塞の症状が見られます。腫瘍が感染した後、囊液のCTの密度値が上昇し、ガスが現れ、周囲の肝実質に浮腫が見られます。

　　肝泡状棘球蚴病は境界が不鮮明な低密度の片状病灶を示し、芽生えの特性により、子囊は病灶の境界に粗い鋸歯状に突出します。強調スキャン後はさらに明確になり、これはその特徴的な変化の一つです。病灶内には大小が異なる液性領域があり、全体が「地図」状になります。約80％～90％の症例で病灶内に石灰化灶が見られ、不規則な斑状、細粒状、結節状または環状を呈します。

　　5、磁気共鳴画像法（MRI）検査では、T1ウェイト画像上で包虫腫の壁は連続して滑らかな、厚みが均一な低信号の環状の境界を呈します；T2ウェイト画像上ではさらに明確に示され、これは肝包虫腫の特徴的な変化の一つです。囊内容物はT1ウェイト画像上で低信号、T2ウェイト画像上で高信号、質子密度画像上で低信号または等信号を示します。母囊内に子囊が満ちていれば、腫瘍は多房性になります。腫瘍が破裂し感染した後、囊壁の形態は不規則になり、内部の信号が不均一になります。

　　6、放射性核種顯像肝包虫腫は、境界が非常に鮮明な放射線欠損領域を示し、肝泡状棘球蚴病は境界がぼやけ、不規則な境界の放射線欠損領域を示します。

　　一、適切な食物

　　赤い野菜、特に推奨されるのはニンジン、トマト、红枣、火龍果など、赤い野菜や果物です。

　　二、不適切な食品

　　缶詰食品、揚げ物や油で揚げた食品、インスタント麺、ハム、味噌、さまざまな甘いもの、向日葵の種、松花卵、さまざまな漬け物。

　　三、食療法

　　1、吉林参4g、西洋参3gで瘦身を煮込みます。

　　2、冬菇4～5個で瘦身または鶏胸肉を煮込みます（湯を飲みます）。

　　3、北芪15g、党参21g、淮山30g、莲子15gで瘦身を煮込みます。

　　4、土茯苓30g、生苡仁30g、元肉3個で草魚または水魚を煮込みます。

　　5、党参17g、芡実21g、杞子10g、苡仁15gで瘦身または鶏胸肉を煮込みます。

　　6、田七3g、人参（または紅参）3gで瘦身または鶏肉を煮込みます。

　　一、肝棘球蚴病の漢方医学治療法

　　漢方療法は、虫毒が肝にいる場合に適しています。

　　症状：上腹部の痛み、倦怠感、呆滞、または腫瘤、または腹水、または黄疸、または発熱。舌質は紫で、瘀点や瘀斑があり、脈は弦細です。

　　原理：肝を通し、血を化し、正を扶ぎ、虫を除きます。

　　処方：鮫甲煎湯加減：丹参30g、黃芪13g、党参45g、当归45g、郁金45g、炒白術13g、香附45g、半边蓮13g、大腹皮13g、鮫甲45g、山檀16g、霄丸粉13g（湯煎）。黄疸がある場合は、菌陳、地耳草、焦枝仁、白茅根などが追加されます。

　　二、肝棘球蚴病の西洋医学治療法

　　1、薬物療法：

　　（1）アベンダゾール、ピクカオン、メトンバルなどは原頭節を殺すおよび包虫の生発層を破壊する作用がありますが、完全な治癒には至りません。したがって、薬物療法は補助療法としてのみ用いられ、手術前後の種植拡散や再発転移、泡球蚴病の予防に適しています。手術を完全に置き換えることはできません。

　　（2）嚢胞に二次的な細菌感染があるかどうかによって異なる手術方法を用います。手術中に嚢胞が破裂し、嚢胞液が腹腔に漏れ出してアレルギー性ショックを引き起こすことを予防するため、手術前にヒドロコルチス100mgを静脈注射します。

　　2、手術療法：肝棘球蚴病を治療する最も重要な措置であり、最も効果的な方法です。主な原理は、内嚢胞を取り除き、嚢胞液が外に漏れないようにし、外嚢胞の残腔を消滅させ、感染を予防することです。具体的な手術方法は、嚢胞の大きさ、胆汁漏れや感染、または石灰化の有無によって以下の種類に分けられます：

　　（1）内嚢胞摘出術

　　最もよく使われる基本的な手術方法です。感染がない嚢胞に適しています。手術では、周囲を保護するための布を用いて、腹内臓器および腹腔と完全に隔離します。長い針で三通接続を通じて嚢胞を穿刺し、まず少しだけ嚢胞液を吸引し、次に等量の4％または10％のホルムアルデヒド液を注入して頭節を殺す後、数分後に迅速に嚢胞液を吸引し、内嚢胞が崩壊した後、外嚢胞と分離します；外嚢胞を切開し、内嚢胞および子嚢胞を取り除き、次に過酸化水で外嚢胞壁を塗りつけます。外嚢胞壁の残腔の処理では、できるだけ縫合しようとし、巨大な場合には大網膜を詰めることで腔内の漏出液の感染を防ぎます。この種の嚢胞が肝の縁部に限定されている場合、肝切除術を考慮することもできます。

　　（2）内嚢摘出および外嚢閉鎖引流術

　　感染や胆漏がある巨大嚢胞で、嚢壁がしっかりとしていない場合に適しています。内嚢摘出後、閉鎖引流を設置します。

　　（3）内嚢摘出および外嚢一空腸「Y」型内引流術

　　大きな胆管と通じやすいしっかりとした外嚢の残腔に使用されます。吻合部は広く、空腸の側面で吻合するのが最適です。

　　（4）袋形縫合術

　　感染症と合併した症例に使用されていましたが、術後はすべて混合感染、胆漏が形成され、長期にわたって治癒しない複雑な窦道となり、患者に苦痛をもたらしました。現在は徐々に使用を放棄し、腔内の汚物を完全に取り除き、残腔を最小限に抑え、閉鎖引流を留置し、抗感染治療を組み合わせて、残腔を早急に閉鎖する方法に変更されています。

　　（5）肝切除術

　　石灰化した肝寄生虫と泡状寄生虫の症例に使用されます。泡状寄生虫病に対する肝切除は比較的積極的な態度を取りますが、変化が比較的限局している場合には切除を試みます。肝段、葉、半肝または非規則切除を含みます。ただし、変化が拡散分布している場合や肝門に侵犯している場合は、肝切除の禁忌とされます。

　　（6）嚢胞と胆漏の合併症の処理

　　視覚下で嚢胞内に細い針と縫合糸で縫合し、大腸の網膜を詰め込むことで効果が高くなります。近年、THゴムを縫合部に塗布することで、さらに強化効果が得られています。胆漏の処理の鍵は、白い綿布で嚢胞内を拭き、胆汁の染色がないか確認し、縫合部の欠如や修復の失敗、他の胆漏の遺留を避けることができます。

　　（7）嚢胞が腹腔に破裂した場合の処理

　　アナフィラキシーショックを積極的に救急処置しながら、できるだけ早く腹腔を開腹検査する必要があります。手術の鍵は、10％の高渗食塩水で腹腔を繰り返し洗浄し、頭節および子嚢を完全に取り除き、寄生虫嚢胞を処理することです。腹腔寄生虫嚢胞の再発を防ぐために、術後は少なくとも3ヶ月間抗寄生虫薬を服用する必要があります。

　　（8）嚢胞が胆道に破裂した場合の処理

　　嚢胞が胆道に破裂した場合、胆道を迅速に検査し、内囊の破片および子嚢を取り除き、高渗食塩水で繰り返し洗浄し、T字管を通じて引流し、寄生虫の残腔を処理し胆漏を修復します。

　　（9）腹腔鏡下で寄生虫の内囊を摘出することは完全に実行可能です。また、後期の肝寄生虫病の患者に対しては、肝移植が可能です。