アメーバ性肝膿瘍

　　アミバ性肝膿瘍は溶器阿米バによって引き起こされます。一部はアミバ下痢期間に形成され、一部は下痢の数週間から数ヶ月後、または20～30年にも及ぶことがあります。人間がアミバ包囊に汚染された食物や水を経口摂取し、胃液によって消化され、腸内で原虫が解放され、大量に増殖し、結腸粘膜を侵攻して潰瘍を形成することが一般的です。結腸粘膜に寄生するアミバ原虫は、溶器酵素を分泌し、腸壁の小静脈を消化溶解し、原虫が静脈に侵入し、門脈血流に乗って肝臓に到達します。一部の生存原虫は肝臓内で増殖し、肝組織を溶解して膿瘍を形成します。

　　発病機序

　　アミバ腸炎患者は、結腸潰瘍により栄養体が血管壁を破壊され、栄養体は血管に入り、血流に乗って門脈を通じて肝臓に到達しますが、腸壁を通じて直接肝臓に侵入することも、リンパ系を通じて肝臓内に到達することもあります。肝小葉の微小静脈は濾過作用を持ち、原虫は微小静脈の末端に留まります。侵入した原虫の数が少ない場合、宿主の健康が良好であれば、原虫は消滅し、肝臓に何らの損傷を引き起こしませんが、侵入した原虫が多い場合、一部の原虫が生き残ることができます。生き残った原虫は肝組織内で増殖し、原虫の大量増殖により微小静脈が塞がれ、肝組織が酸素不足および壊死し、小さな膿瘍が形成されます。また、原虫は周囲の組織に侵入し、肝組織の壊死および溶解液化を引き起こすことがあります。時間が経つにつれて、膿瘍は次第に周囲に拡大し、膿瘍同士が融合し、最終的には臨床的に肝膿瘍として得られる膿瘍となります。盲腸部および昇結腸はアミバ腸炎の好発部位であり、肝臓の右葉が受け入れる血液は盲腸および昇結腸から来ています。したがって、膿瘍の発症部位のほとんどが肝臓の右葉に位置し、特に右葉の上部に多いです。

　　アミバ肝膿瘍は溶組織アミバの栄養体が腸の病変部から血流を通じて肝臓に到達し、肝臓に壊死を引き起こして形成されます。一般的に経過が長く、患者の全身状態が悪く、周囲の組織に破裂したり二次性細菌感染を引き起こしたりするなどの合併症が起こりやすくなります。

　　アミバ肝膿瘍は周囲の臓器に破裂することができ、右葉の膿瘍は胸膜や肺に達して膿胸や肺膿瘍になることがあります。支气管に破裂すると胸膜-肺-支气管瘻が形成されます；下に進むと大腸、腎臓、腹腔に達し、左に進むと胃に破裂します。左葉の膿瘍は心包や腹腔、胸腔に破裂し、心包炎や腹膜炎、胸膜炎を引き起こします。腸管に破裂したり肝-支气管瘻を形成したりする以外は、ほとんどが悪性の予後です。

　　慢性アミバ肝膿瘍やアミバ肝膿瘍の穿刺は二次性細菌感染を引き起こしやすく、感染時には発寒、高熱が顕著で、毒血症が悪化し、血液中の白血球数と中性球が顕著に増加します。膿液は黄緑色で、臭いがする場合があり、顕微鏡検査では大量の膿細胞が見られますが、細菌培養の陽性率は低いです。

　　アミバ肝膿瘍の進行過程は一般的にゆっくりとしており、急性アミバ肝炎期は短いです。適切な治療が行われなければ、長期間の慢性期に移行します。発病は腸アミバ感染から数週間から数年、場合によっては30年後にアミバ肝膿瘍が報告されることもあります。過去の病歴で60％以上の患者が膿血便などの下痢病が確認できます。

　　1、急性肝炎期

　　腸アミバ感染過程で、肝領域の痛み、肝腫大、明らかな圧痛、発熱（38～39℃に持続）、心拍数の速さと大量の汗をかくなどの症状が見られます。この時点で適切な治療が行われると、炎症が抑制され膿瘍の形成を防ぐことができます。

　　2、肝膿瘍期

　　膿瘍の大きさ、場所、経過の長さ、合併症の有無などによって臨床症状が決まりますが、ほとんどの患者は発病がゆっくりとしたもので、経過が長く、この間に主に発熱、肝領域の痛み、肝腫大などの症状が見られます。

　　(1)発熱：ほとんどのケースで発症がゆっくりと進み、持続的な発熱があり、体温は38～39℃で、弛張熱や間欠熱が多いです。慢性の肝膿瘍では体温は正常または低熱で、続発性の細菌感染や他の合併症がある場合、体温は40℃以上に達することがあります。通常、発寒や寒戦を伴い、体温は朝が低く、午後が上がります。

　　(2)肝部の痛み：肝部の持続的な痛みがあり、時には刺痛や激しい痛みがあり、痛みは深呼吸、咳、または体位の変化に伴って強くなることがあります。膿瘍が右肋骨の上部に位置している場合、痛みは右肩胛部や右腰背部に放射することがあります。

　　(3)局所の浮腫と圧痛：大きな膿瘍では、右下胸、上腹部に膨らみが生じ、肋間が満たされ、局所の皮膚が浮腫し、明るく見えます。肋間が広がり、局所の圧痛や肝部の打音が明確で、右上腹部には圧痛や筋の緊張があります。時には腫大した肝臓や腫瘤を触れることができます。

　　(4)肝腫大：肝臓はしばしば拡散性に腫大し、病変部位には明らかな限局性の圧痛と打音があります。腫大した肝臓は右肋骨下で触れることができ、肝臓の下縁は鈍く丸みを帯び、満足感があり、質は中間的で、圧痛が明確で、多くの場合に腹筋の緊張があります。一部の患者では、右側の胸腔液が発生することがあります。

　　アミバ肝膿瘍は温帯や熱帯地域に多く、特に熱帯および亜熱帯の国々でよく見られます。臨床資料によると、腸アミバ病と肝膿瘍を併発する人は1.8％～20％、治療が遅れると60％に達することがあります。

　　この病気は20～50歳の中年から若年男性に多く見られます。中国の報告によると、4819例のうち、男性が90.1％、女性が9.9％を占めます。農村は都市よりも高いです。アミバ性肝膿瘍は長い期間続きますが、患者の全身状態は悪く、貧血や栄養不良が多く、栄養と全身的なサポート療法を強化し、高炭水化物、高タンパク質、高ビタミン、低脂肪の食事を与え、必要に応じて血液や清蛋白を補給し、同時に抗生物質治療を行います。

　　アミバ肝膿瘍の発生を予防するためには、個人の衛生と食事の衛生に注意することが重要です。食事前後の手洗い、開水の飲用、生野菜や果物はきれいに洗い、適切な消毒処理を行い、酢や酸化マグネシウムで浸すことができます。

　　体力を向上させ、食事の構成を改善し、体の病気に対する抵抗力を強化します。アミバ腸炎を発見した患者は、できるだけ早く治療を受け、抗寄生虫薬、メトトレキサートや塩酸アラキオニンなどを使用して、アミバ肝膿瘍の発生を予防します。漢方薬のヤクランとバタワンは、急性・慢性のアミバ腸炎にも効果があります。

　　流行地域に来た人々には、必要に応じて以下のいずれかの薬を服用することができます：メトトレキサート0.2～0.4g、トリクロサート0.5g、ダイオキシン0.6g、1～2回/日。

　　アミバ肝膿瘍に対して行う必要のある検査は多く、その中で主なものには：

　　1、血液検査

　　白血球総数は初期の多くで増加します（13～16）×10^9/L、後期には通常正常以下に減少します。中性球は約80％、続発感染がある場合はさらに高くなります。ヘモグロビンは低下し、血沈は速くなることがあります。

　　2、肝機能検査

　　ALTおよび他の多くの項目は正常範囲ですが、血清胆碱酯酶活性は顕著に低下しています。

　　3、遺伝子検査

　　溶組織アミバの分子量が30×10^3のタンパク質コード遺伝子引物を使用して、PCR法で膿液中から遺伝子断片を検出することができます。感度と特異性はともに100％です。

　　4、超音波検査

　　B型超音波画像の診断精度は90％以上で、肝領域の液体暗部を示し、膿瘍の大きさ、範囲、数を理解し、穿刺定性診断と治療を導くのに役立ちます。

　　5、X線検査

　　右の横隔膜が高くなり、動きが制限されます。時には胸膜炎または液体が溜まることがあります。右下肺炎や円形肺不張などがあります。時にはX線写真上で膿腔内に気液面が見られます。肝領域の不規則な透過液気影は、特異な診断価値があります。造影剤を注入すると膿腔の大きさが示されます。

　　6、CT

　　肝膿瘍の領域は不均一または均一な低密度領域を呈し、造影剤強化後、膿瘍の周囲は輪状に密度が高くなる影があります。膿腔内には気液面が存在する場合があります。嚢腫の密度は膿瘍と似ていますが、縁が滑らかで、周辺に充血帯はありません；肝腫瘍のCT値は35〜50Huで、肝膿瘍よりも明らかに高いです。

　　7、血清学検査

　　アミバの純培养抗原を使用した血清学反応では、特に特異性が高く、間接血球凝集試験、間接蛍光抗体試験およびELISA試験などで陽性率が95％〜100％に達します。したがって、アミバ肝膿瘍に対する大きな補助診断価値があります。陰性の場合は、この病気を排除することができます。

　　アミバ肝膿瘍も肝臓の病気の一つであり、したがって、肝を養い、保護することも保健措置の一つです。

　　肝を養うための首选の食物は穀物で、もち米、黒米、高梁、黍米などがあります；次に红枣、龍眼、胡桃、栗子などがあります；また、牛肉、猪の腸、鰻なども肝に保護的な効果があります。

　　1、大豆及び豆製品

　　豊富なタンパク質、カルシウム、鉄、リン、ビタミンB、中程度の脂肪及び少ない炭水化物が肝脏の修復に非常に有益です。

　　2、魚介類

　　例えば、白带魚、黄魚、銀魚、そして甲殻類の牡蠣、カニなど、免疫機能を強化し、破壊された組織細胞を修復し、ウイルスに感染されないことができます。しかし、選択や調理が適切でないと食物中毒のリスクがあります。蒸し煮込みは100度で30分以上加熱する必要があります。魚介類にアレルギーがある場合は避け、シイタケ、銀耳、昆布、紫菜などを多く摂取することができます。

　　3、西瓜

　　解熱解毒、心配を和らげ、渇き止め、利尿降圧の効果があり、大量の糖、ビタミン及びプロテアーゼが豊富です。プロテアーゼは不溶性タンパク質を可溶性タンパク質に変換することができます。

　　4、カリウム豊富な食品

　　昆布、米糠及び麦麸、アーモンド、蜂蜜、葡萄乾、バナナ、リンゴ、アーモンド。

　　5、緑茶

　　肝にとって良い効果があり、抗凝固、血小板の粘着集積を防ぎ、白血球の減少を軽減し、血行を良くする作用があります。しかし、茶を飲む際は適切な時間と量を守り、朝は一杯の薄めすぎないお茶を淹れ、1日に1000〜1500ミリリットルの茶水量を超えないようにしましょう。食事の1時間前に飲むと胃酸を薄めるため、食物の吸収を妨げることを避けましょう。

　　アミバ原虫性肝膿瘍の病気の経過が長く、患者の全身状態が悪く、貧血や栄養不良が多く、栄養を強化し、全身的なサポート療法を強化し、高炭水化物、高タンパク質、高ビタミン、低脂肪の食事を提供し、必要に応じて血液や清蛋白を補充し、同時に抗生物質治療を行います。主な治療措置：抗アミバ虫薬の使用、穿刺抽膿を補助し、必要に応じて外科治療を行います。

　　1、抗アミバ虫薬治療

　　(1)メトロニダゾール：第一選択薬であり、効果が高く、毒性が小さい、治療期間が短い。メトロニダゾールと同じ抗虫活性、薬代動態特性を持つ第2世代のニトロイミダゾール系抗生物質は、半減期が長いため、アミバ原虫性腸炎よりも膿瘍の効果が良い。东南亚地域では短期（1～3日）治療が行われ、メトロキサゾールに代わることもできます。

　　(2)クロキン：毒性が小さい、肝、肺、腎の濃度が血液の200～700倍以上に達し、効果が良い。

　　(3)依米丁（吐根）またはデヒドロ依米丁（デヒドロ吐根）。

　　2、穿刺抽膿

　　穿刺抽膿および引流が薬物治療により症状が明らかに改善しない場合、または膿腔が大きい場合、または細菌感染を合併した重症の場合、抗アミバ虫薬の適用と同時に穿刺抽膿を行う必要があります。B超のガイドと局所麻酔の下で、膿腔から最も近い場所に針を挿入し、無菌操作を厳守します。近年、膿腔に引流管を留置する方法もありますが、二次性細菌感染が無い場合には、留置しない方が良いです。患者の体温が正常で、膿腔が5～10mlの膿液しか抽出できない程度に縮小した場合、穿刺抽膿治療を停止することができます。

　　3、抗生物質治療

　　混合感染がある場合、細菌の種類に応じて適切な抗生物質を全身に適用します。

　　4、手術治療

　　アミバ原虫性肝膿瘍に対する薬物治療の間、以下の状況がある場合、手術引流を考慮することができます：

　　①抗アミバ虫薬の治療および穿刺排膿を行った後でも症状が改善しない場合；

　　②膿瘍に二次性細菌感染が伴い、総合治療が効果が得られない場合；

　　③膿瘍が深部に位置しているか、位置が悪く穿刺排膿治療が適していない場合；

　　④膿瘍が胸腔や腹腔に突き刺され、膿胸や腹膜炎を併発した場合；

　　⑤アミバ原虫性肝膿瘍に対する抗アミバ虫薬の治療が効果がなく、穿刺によって腹腔内臓器に損傷を与えたり腹腔に汚染を与える可能性がある場合。手術後は抗アミバ虫薬の治療を継続する必要があります。