肝移植

　　近年、原位肝移植で治療される疾患の種類は拡大し続けています。これまでの不完全な統計によると、肝移植は60種類以上の肝臓疾患の治療に成功してきました。疾患の性質に応じて、終末期肝硬変疾患、肝臓悪性疾患、先天性代謝疾患、急性または亜急性肝機能衰竭に分類できます。肝移植の経験が増えるにつれて、移植の禁忌症も減少しています。多くの絶対禁忌症が相対禁忌症になり、多くの相対禁忌症が適応症となっています。

　　肝機能衰竭：肝細胞が広範かつ深刻な損傷を受け、代謝機能が深刻に乱れることで発生する臨床症候群を肝衰竭と呼びます。肝衰竭は多くの重篤な肝臓病の過程で発生し、症状が危険であり、予後が悪いです。病理組織学的特徴と病気の進行速度に基づいて、肝衰竭は急性肝衰竭、亜急性肝衰竭、慢性加亜急性（亜急性）肝衰竭、慢性肝衰竭の四つの類型に分類されます。急性肝衰竭は急激に発生し、肝性脳症がⅡ度以上で特徴の肝衰竭症候群が2週間以内に現れる；亜急性肝衰竭は比較的急激に発生し、15日から26週以内に肝衰竭症候群が現れる；慢性加亜急性（亜急性）肝衰竭は慢性肝病の上に急性肝機能失代償が発生する；慢性肝衰竭は肝硬変の上に肝機能が進行的に低下し、腹水や門脈高圧、凝血機能障害、肝性脳症などが主要な症状の慢性肝機能失代償です。

　　原則として、他の内外科方法で治療できないすべての急性または慢性肝病で、短期間（6-12ヶ月）の死を避けられないと予測される場合、肝移植は適応症です。最初は生命を救うプロセスに過ぎませんが、外科技術の発展、新しい免疫抑制剤の使用、そして臨床経験の積み重ねにより、肝移植の周術期合併症と死亡率が顕著に低下し、術後の生存率と生存期間が向上しています。したがって、肝臓の病変が患者の生存の質を著しく低下させる場合も、肝移植の主要な適応症の一つです。

　　患者が復院後、自己管理に依存し、医師の指示に従って薬を服用する必要があります。他人の勧告に軽信して薬を変更したり中止したりすることは決してできません。薬の服用量、時間、回数、方法を把握する必要があります。また、患者は生活リズムを保ち、疲労を避ける必要がありますが、これは患者が一日中ベッドに横になることを意味するわけではありません。適切な運動は有益であり、体が次第に回復すると、患者は完全に通常の学習や仕事に戻ることができます。

　　一、肝移植術前の全身性系統検査：心、肺、腎などの重要臓器機能の評価、心理精神状態の評価、栄養状態の評価、感染症の評価が含まれます。具体的には、一般的な検査、特別検査、個別化検査の三つのカテゴリーに分類されます。

　　1、一般的な検査：血液、尿、便、痰の検査、胸部のレントゲン写真、心電図、腹部のB超検査が含まれます。

　　2、特別検査：主に肝の彩色超音波および腹部の磁気共鳴画像またはCT血管画像（門脈、肝動脈、肝静脈および下腔静脈の解剖および血流状況を確認）、および胆道系の磁気共鳴画像（肝内外の胆道の解剖構造を確認）が含まれます。

　　3、個別化検査：主に初期検査の結果に基づいてさらに深い検査を行うかどうかを決定します。例えば、B型肝炎患者にはHBV-DNAおよびウイルス耐性変異株の検査が追加されます；既存の心臓および肺の疾患患者には、肺機能検査、心エコー、冠動脈造影、24時間動脈脈波記録などの選択的な検査が追加されます。

　　二、肝がん患者の肝移植が必要な検査

　　また、肝がん患者にとって、肝移植は最も良い治療手段です。なぜなら、肝移植は腫瘍および硬化した肝臓を最大限に切除し、肝がん発生の土壌を根本的に除去することができます。また、肝切除術後の肝機能不全などの重篤な合併症を避けることができます。しかし、最大の問題は、移植術後の腫瘍再発です。一般的には、移植後の腫瘍再発の原因は、手術中に肝外に存在する通常の検査方法で見つからない転移巣や手術操作で腫瘍細胞が血行に侵入したとされています。したがって、肝腫瘍患者は肝移植前に包括的な系統的な検査を受ける必要があり、肝外の転移巣の存在および多原発腫瘍の可能性を排除する必要があります。

　　まずは全面的な体格検査と、AFP、CA19-9などの血清腫瘍マーカーの検査が行われます；次に、胸部のレントゲン写真およびCTスキャンで肺転移および肺原発腫瘍を排除し、頭部のCTまたはMRIスキャンで脳転移および脳原発腫瘍を排除し、同位素骨スキャンで腫瘍の骨転移を排除し、腹部のCTおよびMRIスキャンで腹腔内リンパ節転移および血管侵犯の有無を観察します；最後に、病歴および検査結果に基づいてさらに検査を行います。また、PET-CTは全身スキャンを一度に完了させることができ、患者が一度の検査で全身の各組織器官を詳細にスキャンすることを可能にし、原発腫瘍以外の全身の他の部位の転移を発見するのに役立ちます。CTおよびMRIよりも高い感度と精度があり、全身核素骨スキャンの画像が骨組織以外の組織に病変情報を提供できないという欠点を克服しています。肝移植術前の評価では、ますます重要な役割を果たしており、一部の患者では診断分期および対応する治療計画が変更されています。

　　肝移植手術後は、長期にわたる免疫抑制剤の使用により、糖、タンパク質、脂質（コレステロールなど）、尿酸など、さまざまな体の代謝に影響を与えています。適切な食事は、免疫抑制剤による副作用を予防・減少させ、健康を促進し、移植肝の生存期間を延ばすことができます。

　　食事原則：

　　通常、肝移植手術後の消化器機能が回復した後は、徐々に通常の食事に戻ることができます。最初は消化しやすい卵焼きなどが適しています。徐々に通常の食事に移行し、食事は低糖質、低脂肪、高ビタミン、適量の優れたタンパク質（動物性タンパク質）を原則としています。

　　1、ナトリウム塩：手術後の早期と回復期は低塩食事が必要であり、1日あたりの塩分摂取量は約3～4グラムです。高血圧、浮腫、尿量の少ない場合を除き、塩分を適量に増やすことができますが、1日あたり6～8グラムを超えないようにします（計算方法：一般的な歯磨き石のキャップは約6グラムの塩分を収容します）。

　　2、タンパク質の供給：免疫抑制剤はタンパク質の分解を促進し、合成を抑制し、その結果、タンパク質の消費量が増加します。よって、優れたタンパク質の供給を適量に増やすことが望ましいです。肝移植後のタンパク質の供給は、優れたタンパク質が主となります。優れたタンパク質は主に動物性タンパク質であり、魚、家禽、卵、瘦肉など動物性食品です：植物性タンパク質は大豆、アーモンドなどであり、代謝後には大量のアミンが生成され、肝臓の負担を増加させます。したがって、少なめに摂取することが望ましいです。動物性タンパク質の中で最も良いのは魚、家禽、卵であり、魚や家禽肉は「白肉」と呼ばれ、豚肉や牛肉などは「赤肉」と呼ばれます。「赤肉」は「白肉」よりも多くのコレステロールと脂肪を含んでおり、したがって「白肉」は健康に良いです。肝移植手術後、肝機能が正常であっても、タンパク質の摂取は過剰にしないように注意が必要です。成人では、一般的に体重1kgあたり1～1.2gのタンパク質を摂取することが適しています。子供は体重1kgあたり2～3gです。慢性移植肝機能障害者は、体重1kgあたり0.5～0.6gのタンパク質摂取量を制限することが望ましいです。計算方法：300ミリリットルのミルクまたは2個の卵または瘦肉50グラムは9グラムの優れたタンパク質を提供します。

　　3、糖の摂取を厳しく制限：糖を多く摂取すると糖尿病を引き起こしやすく、免疫抑制薬自体も糖尿病を引き起こす可能性があります。糖尿病は心血管系だけでなく、移植肝の機能にも影響を与え、排斥のリスクを増加させます。したがって、特に注意が必要で、甘いものを少なく摂取し、板藍根、茵陳、複方リン酸ビスデヒドロキシフェニルスチリルなどの中薬も慎重に使用してください。果物は1日に150～200グラムが一般的で、250グラムを超えないようにしてください。

　　4、コレステロールの制限：免疫抑制剤自体が高脂血症を引き起こし、動脈硬化を引き起こす可能性があります。したがって、移植後の患者はコレステロールの摂取を制限し、軽い食事を心がけ、脂質を避け、油煎、揚げ物を避け、動物の内臓、卵黄、蟹黄、魚卵、蹄、軟体魚、ウニなどを少なく摂取し、新鮮な野菜や果物を多く摂取することが推奨されます。特に、脂質は人間の体に必要なものであるため、摂取は必要ですが、量を制限し、植物油を主とし、動物性油脂は可能な限り少なくすること、卵黄は1日あたり1個以下にすることを推奨します。

　　5、推奨食品：下痢を促進する利尿作用を持つ食品、例えば、西瓜、米仁、鯡魚、鯛などは長期的に摂取することができます。

　　一、手術治療

　　肝移植の手術時間は通常の外科手術よりもはるかに長いです。外科技術の飛躍的な進歩に伴い、多くの肝移植センターでは、古典的な原位肝移植手術が現在では一般的に4～6時間で完了することができます。もちろん、手術時間の長さは多くの要因に依存しており、患者が過去に上腹部の手術を受けているかどうか、医師の熟練度、手術の方法、体外静脈-静脈循環を含めるかどうかなどが含まれます。手術の複雑さが高いほど、時間も相対的に長くなります。手術時間が短いほど、患者の術後の回復に有利です。術後の入院期間は人によって異なります。大多数の患者は術後の3週間から1ヶ月程度で体力が回復し、順調に退院できます。しかし、少部分の患者は術後の早期の合併症や免疫抑制薬の調整が必要な場合など、入院期間が適切に延長されることがあります。一旦状況が安定すれば、退院が計画されます。

　　二、術後の再検査

　　肝移植術後の周術期では、十分な検査が不可欠です。これにより医師は患者の術後の各段階での回復状況を全体的かつ深く理解し、適切な治療を指導できます。通常の術後の検査と検査は以下の通りです：

　　1、生命指標：体温、血圧、脈拍、呼吸の定期的な測定を含み、必要に応じて中心静脈圧、肺動脈圧なども測定します。患者の病気の回復に伴い、徐々に簡素化されます。

　　2、尿、糞の通常検査および培養：週に1～2回測定してください。

　　3、血液検査、電解質と肝、腎機能：少なくとも毎日1回検査し、正常に戻った後は週に2回検査します。

　　4、凝固機能検査：治療の初期段階では毎日検査し、正常に戻った後は週に1～2回検査します。

　　5、免疫抑制剤血薬濃度監査：朝の時間に1回測定します。血薬濃度が基本的に安定し、理想のレベルに達した後は、週に1回検査します。

　　6、肝炎ウイルス検査：通常、乙肝二对半、丙肝ウイルス抗体、および乙肝、丙肝ウイルスDNA複製状況を検査します。手術後1週間以内に初回検査を行い、その後状況に応じて定期的に再検査します。

　　7、巨細胞病毒、EBウイルス検査：免疫抑制療法中には2～4週に1回測定します。

　　8、血氨検査：患者が意識や精神状態の変化があれば、すぐに測定し継続的に観察し、通常は週に1回測定します。血液培養：全身感染を疑った場合、検査を行い、抗生物質の感受性試験を実施し、抗生物質の使用を指導します。吸引液、分泌物の細菌

　　9、培養と真菌検査：週に1回、感染を疑った場合には即座に再検査します。

　　10、胸部X線写真：早期には週に1～2回のベッドサイド胸部X線写真を実施し、呼吸機能が安定した後は2週間に1回、肺の異常を疑った場合は即座に検査します。

　　11、超音波検査：手術後1週間以内に毎日1回のベッドサイド超音波を実施し、結果が正常な場合、2～4週間ごとに再検査します。超音波検査は患者に痛みを感じさせずに移植医が患者に胸水や腹水があるかどうかを確認するのに役立ちます。

　　12、新しい肝の大きさと質感、血管と胆道の吻合部が通っているかどうか。手術後1週間以内は出血、血栓、排斥反応などの合併症が高発する時期であり、超音波を使うことで患者に不快な症状が現れる前に異常を早期に発見し、迅速に対処することができます。

　　13、肝穿刺バイオプシー：肝がんの移植排斥反応が疑われる場合、肝穿刺病理組織検査を行う必要があります。これは移植肝が排斥反応を起こしていないかを診断する金標準であり、早期に発見し治療するために重要です。通常、患者の肝機能の各生化学的指標が並行して低下し、手術後3～4週間で正常に戻ることができます。これは移植が成功したことを示します。感染、排斥、血管や胆道の合併症が発生した場合、肝機能の回復にはさらに長い時間が必要です。