肝移植

　　近年来原位肝移植所治疗的疾病病种不断扩大，迄今为止，据不完全统计肝移植已被成功用于60多种肝脏疾病的治疗，依据疾病的性质，可概括分为：终末期肝硬化疾病、肝脏恶性疾病、先天性代谢疾病和急性或亚急性肝功能衰竭。随着肝移植经验的增加，移植的禁忌证也在不断地减少。许多原先认为的绝对禁忌证现在变成了相对禁忌证，而许多相对禁忌证，现在反而成了适应证。

　　肝功能衰竭：肝细胞受到广泛、严重损害，机体代谢功能发生严重紊乱而出现的临床综合征，简称肝衰竭。肝衰竭发生于许多严重的肝脏疾病过程中，症候险恶，预后多不良。根据病理组织学特征和病情发展速度，肝衰竭可被分为四类：急性肝衰竭、亚急性肝衰竭、慢加急性（亚急性）肝衰竭和慢性肝衰竭。急性肝衰竭的特征是起病急，发病2周内出现以Ⅱ度以上肝性脑病为特征的肝衰竭症候群；亚急性肝衰竭起病较急，发病15d～26周内出现肝衰竭症候群；慢加急性（亚急性）肝衰竭是在慢性肝病基础上出现的急性肝功能失代偿；慢性肝衰竭是在肝硬化基础上，肝功能进行性减退导致的以腹水或门静脉高压、凝血功能障碍和肝性脑病等为主要表现的慢性肝功能失代偿。

　　Принципиально, когда различные острые или хронические заболевания печени не могут быть излечены другими методами внутренней и внешней медицины, и ожидается, что они будут излечены в краткосрочной перспективе (6-12Месяцы (или дольше) не избежать смерти, все это является показанием для трансплантации печени. Вначале трансплантация печени была процессом спасения жизни, но с развитием хирургической техники, применением новых иммуносупрессивных препаратов и накоплением клинического опыта, значительно снизилась частота осложнений и смертность в периоперационном периоде, а также значительно увеличилась выживаемость и продолжительность жизни после операции. Таким образом, симптомы, вызываемые патологическими изменениями в печени, также стали одним из основных показаний для трансплантации печени.

　　После выписки из больницы пациенты должны护理 себя сами, строго следовать врачебным рекомендациям, ни в коем случае не доверять советам других людей и не изменять или прекращать прием лекарств; знать дозу, время, частоту и способ приема лекарств. Кроме того, пациенты должны поддерживать регулярный образ жизни, избегать чрезмерной нагрузки, но это не означает, что пациентам нужно постоянно лежать в постели,适量的 физическая активность полезна, и по мере восстановления здоровья пациенты могут полностью вернуться к учебе и работе.

　　Первоначально системное обследование перед трансплантацией печени:Основные обследования включают оценку функции сердца, легких, почек и других важнейших органов, оценку психического и эмоционального состояния, оценку состояния питания и оценку инфекционных заболеваний. В частности, можно разделить на общие обследования, специальные обследования и индивидуальные обследования.

　　1Общие обследования:Основные обследования включают анализ крови, мочи, кала, мокроты, а также рентгенографию грудной клетки, электрокардиографию, ультразвуковое исследование живота.

　　2Специальные обследования:Основные обследования включают цветное ультразвуковое исследование печени и магнитно-резонансное исследование или компьютерную томографию брюшной полости (для изучения анатомии и кровотока в портальной вене, артерии печени, вене печени и нижней полой вене), а также магнитно-резонансное исследование желчных путей (для изучения анатомии желчных путей как внутри, так и вне печени).

　　3Индивидуальные обследования:Основное решение о необходимости проведения более глубоких обследований принимается на основе результатов первичного обследования, например, для пациентов с гепатитом В рекомендуется дополнительное исследование HBV-обследование на наличие ДНК и вирусов резистентных мутантов; для пациентов с原有 заболеваниями сердца и легких рекомендуется дополнительное исследование функции легких, эхокардиография, коронарное ангиографирование и т.д.24динамическая электрокардиография в течение часа и т.д.

　　Второй вопрос: необходимые обследования для трансплантации печени у пациентов с гепатоцеллюлярной карциномой

　　Кроме того, для пациентов с гепатоцеллюлярной карциномой, трансплантация печени является наиболее эффективным методом лечения, так как она позволяет максимально удалить опухоль и жировую болезнь печени,从根本上消除肝癌产生的土壤; в то же время можно избежать возникновения серьезных осложнений, таких как недостаточность функции печени после резекции печени. Но наиболее серьезной проблемой, с которой сталкивается, является рецидив опухоли после трансплантации. В общем, причиной рецидива опухоли после трансплантации считается наличие метастазов, которые не могут быть обнаружены методами обычного обследования за пределами печени в процессе операции, или проникновение клеток опухоли в кровоток в процессе операции. Поэтому пациенты с гепатоцеллюлярной карциномой должны пройти системное и полное обследование перед трансплантацией печени, чтобы исключить наличие метастазов за пределами печени и возможность множественных первичных опухолей.

　　Прежде всего, это полное физическое обследование и включают AFP, CA19-9и т.д. анализов уровня опухолевых маркеров в сыворотке;其次是 полная рентгенологическая диагностика, например, рентген грудной клетки и CT для исключения метастазов в легких и первичной опухоли в легких, CT или MRI головы для исключения метастазов в мозге и первичной опухоли в мозге, сканирование костей с использованием изотопов для исключения метастазов в кости, CT и MRI живота для наблюдения за наличием метастазов в брюшной полости и侵犯 сосудов; в конце концов, на основе анамнеза и результатов обследования выбирается дальнейшее обследование. Кроме того, PET-CT может выполнить полное сканирование всего тела за один раз, что позволяет пациенту в процессе одного обследования провести детальное исследование всех тканей и органов, что помогает выявить метастазы в других частях тела, кроме первичной опухоли, имеет более высокую чувствительность и точность, чем CT и MRI, и克服ает недостаток сканирования костей с использованием изотопов, которые не могут предоставлять информации о патологиях других тканей, играет все более важную роль в оценке перед трансплантацией печени, некоторые пациенты изменили стадию диагностики и соответствующие планы лечения.

　　После трансплантации печени из-за длительного использования иммуносупрессантов в разной степени влияет на метаболизм организма, включая углеводы, белки, жиры (например, холестерин), мочевую кислоту и т.д. Рациональное питание может предотвратить и уменьшить побочные эффекты иммуносупрессантов, а также способствовать здоровью, продлевать жизнь трансплантата печени.

　　Питательные принципы:

　　В большинстве случаев, после восстановления функции желудочно-кишечного тракта после трансплантации печени можно постепенно возвращаться к обычному питанию, начинать с легкоусвояемых яиц, постепенно переходя к обычной пище. Питание должно быть низкокалорийным, низкожировым, высоковитаминным и содержать适量的 высококачественных белков (животных белков).

　　1Сodium salt:В ранний послеоперационный период и период восстановления необходимо низкосолевая диета, около3～4г, если нет гипертонии, отека, недостатка мочеиспускания и т.д., можно适量 увеличить потребление соли, не более6～8г (метод расчета: обычная крышка зубной пасты может вместить6г соли).

　　2Иммуносупрессанты ускоряют распад белков, подавляют их синтез, что приводит к увеличению потребления белков, поэтому рекомендуется увеличить供给优质蛋白质， особенно после трансплантации печени, где предпочтение следует отдавать высококачественным белкам. Высококачественные белки в основном животного происхождения, такие как рыба, птица, яйца, нежирное мясо и т.д., животные продукты: растительные белки, такие как соя, арахис, после метаболизма которых образуется большое количество аминов, что加重 нагрузку на печень, поэтому их следует употреблять в малых количествах. В животном белке лучше всего выбирать рыбу, птицу, яйца, мясо птицы и мяса называются1.2g蛋白质即可，儿童为每天每公斤体重2～3g。慢性移植肝功能损害者，每天蛋白质摄入量宜控制在0.5～0.6克/公斤左右。计算方法：300毫升牛奶或2个鸡蛋或瘦肉50克可以供给9克优质蛋白。

　　3、严格控制糖的摄取：多食糖容易诱发糖尿病，而且免疫抑制药本身就可能诱发糖尿病。糖尿病不仅对心血管系统有影响，而且会影响移植肝的功能，增加排斥的机率。因此，应该加以重视，少吃甜食，一些中药如：板蓝根、茵陈、复方联苯双酯等亦应慎用。水果150～200克/天，一般以不超过250克/天为宜。

　　4、限制胆固醇：免疫抑制剂本身可能会引起高脂血症，导致动脉粥样硬化。因此移植后的病人更应限制胆固醇的摄入，饮食宜清淡，防止油腻，不食用油煎、油炸食品，减少食用动物内脏、蛋黄、蟹黄、鱼子、猪蹄膀、软体鱼、乌贼鱼等，同时多食用新鲜蔬菜水果。必须说明一下，少用并不是禁用，脂类还是人体所必需的，还得食用，但要限制用量，要以植物油为主，动物性油脂尽量少用，蛋黄宜每天不超过—个。

　　5、宜食食品：具有逐水利尿功能的食品，如：冬瓜、米仁、鲫鱼、黑鱼等可长期食用。

　　一、手术治疗

　　肝移植其手术时间远远超过常规外科手术。随着外科技术的突飞猛进，在许多肝移植中心，一台经典的原位肝移植手术现在一般只需4～6个小时就能顺利完成。当然，手术时间的长短取决于很多因素，包括病人是否有过上腹部手术史、医师的熟练程度、手术的方式、是否进行体外静脉-静脉转流等，手术的复杂程度越高，时间也相对越长。手术时间越短，对患者的术后恢复也越有利。术后的住院时间往往因人而异。大多数病人在术后的3周到一个月左右的时间内身体状况就能得到恢复，可以顺利出院。但也有少部分病人由于术后早期的并发症或需要调整免疫抑制药物，会适当延长住院时间，一旦情况稳定，就能安排出院了。

　　二、术后复查

　　肝移植术后围手术期中，完善的检查必不可少，能使医生对患者术后各阶段恢复情况作出全面深入的了解并正确指导治疗。通常术后的化验和检查包括如下一些内容：

　　1、生命体征：包括体温、血压、脉搏、呼吸的定时测定，必要时还会测定中心静脉压、肺动脉压等，随着患者病情恢复逐渐简化。

　　2、尿、粪常规和培养：Раз в неделю определять1～2Неделя измерения

　　3Раз в неделюПо крайней мере, раз в день1Раз в день2Неделя измерения

　　4Раз в неделюРаз в день1Раз в день1～2Неделя измерения

　　5Раз в неделюРаз в неделю1Раз в день1Неделя измерения

　　6Раз в неделюРаз в неделю1Регулярно определять анти-HBs, анти-HCV, а также копирование ДНК вируса гепатита B и C. После операции

　　7Раз в неделюРаз в неделю2～4Раз в неделю1Неделя измерения

　　8Раз в неделюПациент должен определять и наблюдать за уровнем аммиака в крови своевременно, и обычно раз в неделю1Кровь для посева: при подозрении на системную инфекцию провести исследование и провести тест на чувствительность к антибиотикам, чтобы направить использование антибиотиков. Бактерии в отводящих веществах, выделениях

　　9Раз в неделюРаз в неделю1раз, при подозрении на инфекцию следует провести повторное исследование в любое время.

　　10、рентгенография грудной клетки:Ранние каждую1～2раз рентгенограмму грудной клетки, после стабилизации функции дыхания можно изменить на каждую2Неделя1раз, при подозрении на патологию легких следует провести исследование в любое время.

　　11、ультразвуковое исследование:В первой неделе после операции ежедневно1раз ультразвукового исследования в постели, после нескольких раз нормальных результатов можно изменить на каждую2～4Неделя复查1раз.

　　12、размер и консистенция нового печени, состояние吻合口的 сосудов и желчных путей.В первой неделе после операции往往是出血, тромбоз и реакции отторжения и другие осложнения, цветное ультразвуковое исследование можно часто выявить аномалии до того, как пациент появится не��тные симптомы, и своевременно лечить.

　　13、биопсия печени:Если есть подозрение на возможный отторжение печени, следует провести биопсию печени с гистологическим исследованием. Это золотой стандарт для диагностики отторжения трансплантата печени, чтобы своевременно выявить и лечить.3～4Через неделю можно вернуться к нормальной жизни, это признак успешной трансплантации. Если возникает инфекция, отторжение, тромбоз и другие осложнения, восстановление функции печени может занять больше времени.