小児消化不良

　　一、発病原因

　　機能性消化不良の原因は不明で、現在は多くの因子が相乗効果を生じさせる結果とされています。これらの因子には、食事や環境、胃酸分泌、幽門螺旋菌感染、消化管の運動機能の異常、心理的要因など、胃食道逆流症(GERD)、呑酸症、腸易激症候群など、他の消化器機能障害も含まれます。

　　二、発病機序

　　その発病機序はまだ明らかではなく、以下のような機序に関連しています：

　　機能性消化不良の患者では、症状が食事に関連していることが多く、多くの患者が飲料、コーヒー、レモンや他の果物、油揚げなどの食物が消化不良を悪化させると主訴しています。双盲法の食物誘発試験は食物の原因に対する疑問を提起していますが、多くの子供がこれらの食物を避け、食事構造をバランス良く整えることで症状が軽減すると感じています。

　　胃酸の一部が機能性消化不良を持つ患者では、空腹痛などの潰瘍様症状が見られます。食事をすると徐々に軽減し、腹部に指で押すと痛みが増します。制酸剤や抑酸薬を投与すると短期間で症状が軽減します。これらはこの患者群の発病が胃酸に関連していることを示しています。

　　しかし、ほとんどの研究が機能性消化不良患者では、基礎胃酸と最大胃酸分泌量が増加していないことを示しています。胃酸分泌と潰瘍様症状は関連していない、症状の程度も最大胃酸分泌量とは関連していないため、胃酸が機能性消化不良の発病にどのような役割を果たすかについてはさらに研究が必要です。

　　慢性胃炎と十二指腸炎の機能性消化不良患者のうち約30％～50％は組織学的検査で胃底部胃炎と確認されています。ヨーロッパの多くの国では慢性胃炎を機能性消化不良と見なし、慢性胃炎が神経や体液因子を通じて胃の運動機能に影響を与える可能性があると考えられています。また、非潰瘍性十二指腸炎も機能性消化不良に分類されることもあります。ここで指摘すべきは、機能性消化不良の症状の軽重は胃粘膜の炎症変化と並行していないことです。

　　4、幽門螺旋菌（Helicobacter pylori、Hp）感染Hpはグラム陰性細菌で、一般的に胃の粘液層の表面に定植しています。無症状の成人ではHpの感染率が35％以上であり、十二指腸潰瘍患者の90％以上がHpを持ちます。ビスモス剤と抗生物質の組み合わせでHpを根絶し、組織学的胃炎を退行させるだけでなく、溃疡の再発率を年間80％以上から10％以下に減少させることができます。したがって、Hpは十二指腸球部潰瘍と慢性胃底部炎の重要な原因とされています。これは基本的に確立されています。

　　しかし、Hp慢性感染と機能性消化不良の関係についての研究結果は非常に異なります。急性Hp感染は一時的な嘔吐、腹痛、嘔吐などの症状を引き起こすことがありますが、この細菌が慢性機能性消化不良を引き起こすという確固たる証拠はありません。成人の機能性消化不良患者ではHpの陽性率は40％から70％に達し、流行病学の結果と類似しています。厳格な比較研究では、機能性消化不良患者のHp感染率が健康な人々よりも高いことが確認されていません。Hp陽性とHp陰性者の消化運動と胃の空き機能には明らかな差は見られません。また、Hp陽性の機能性消化不良患者がHpの根絶治療を受けた後、消化不良症状が必ずしも消えるとは限りません。

　　最近の研究によると、幽門螺旋菌の根本的な治療は長期的には症状の緩和に寄与する可能性がありますが、すぐには効果が得られません。さらに研究では、Hp特異的な抗原と機能性消化不良には関連性がないことが確認されました。Hpは特異的な血清型CagAでさえ、どの消化不良症状にも、また原発性の機能性上腹部不快症状にも関連していません。しかし、子供の研究では機能性消化不良のHp感染率が健康な子供よりも顕著に高いことが発見されました（P

　　5、消化運動機能多くの研究が機能性消化不良が実際には消化管機能紊亂の一種であると考えています。これは他の消化管機能紊亂疾患と類似した発病メカニズムを持っています。1990年、国際的な臨床研究者で構成されたワーキンググループがローマで消化管機能紊亂に関する分類基準を制定しました。これがローマ基準と呼ばれます。近年、消化管機能疾患に関する生理学（運動-感覚）、基礎医学（脳-腸作用）、精神社会学などの分野でのより深い理解に基づき、その症状や解剖学的位置に応じて、ローマ委員会はこの診断基準を修正し、新しい基準を制定しました。これがローマⅡ基準です。ローマⅡ基準は診断基準だけでなく、消化管機能紊亂の基礎生理、病理、神経支配、消化管ホルモン、免疫系についても詳細に記述しており、治療方針も提案しています。したがって、ローマⅡ基準は現在、世界の多くの国で機能性消化管疾患の診断、治療に用いられている共通の文書です。

　　この基準では、消化期と消化間期における消化器運動は異なる形態と特徴を持つとされています。消化間期運動の特徴は、周期性移行性総合運動を呈することです。空腹状態では、胃から末端回腸まで周期性運動形態が存在し、消化間期移行性総合運動（MMC）と呼ばれます。通常、食事後の4～6時間で、この周期性で特徴的な運動は近位胃から始まり、ゆっくりと全体の小腸に伝播します。それぞれのMMCは4つの連続時相で構成されています：Ⅰ相は運動非活動期；Ⅱ相は断続性蠕動収縮の特徴；Ⅲ相では胃が連続性蠕動収縮を起こし、各慢波には急速に発生する動作電位（峰電位）が伴い、収縮環の中心が閉じ込められるが、幽門基礎圧は高くなく、開放状態で、胃内の残留食物を排除することができます；Ⅳ相はⅢ相が終わった後、Ⅰ相に戻る回復期です。これに対して、Ⅲ相では胃酸分泌、膵臓および胆汁分泌が伴います。消化間期では、この特徴的な運動は規則的に繰り返され、それぞれの周期は約90分です。空腹状態では、十二指腸の最大収縮頻度は1分間に12回で、MMCは十二指腸から遠位に5～10cm/分の速度で移動し、90分後には末端回腸に達し、消化されない粒子を腸腔から排除する作用があります。

　　消化期の運動形態は比較的複雑です。食事は消化間期の活動を乱し、特別な運動形態である胃幽門部-十二指腸の協調収縮が発生します。胃底では受容性弛緩が起こり、遠位胃では不規則な時相性収縮が起こり、数分間続いた後、比較的安定した運動形態、つまり1分間に3回の節律性蠕動性収縮に移行します。これとともに、幽門括約筋の開放と十二指腸の協調運動が行われ、食物が十二指腸に進むことを促進します。この時、小腸では不規則でランダムな収縮運動が発生し、食物の大きさと性質に応じて、この運動形態は2.5～8時間維持されます。その後、食物が小腸から排空されると、消化間期の形態に戻ります。

　　長期的機能性消化不良患者に対する研究では、約50％の機能性消化不良患者が食事後の胃の排空遅延があり、液体および（または）固体の排空障害が考えられます。小児の機能性消化不良では、61.53％が胃の排空遅延があります。これは胃運動異常の総合的な表現であり、胃の近位部の張力低下、胃幽門部の運動低下、胃電の乱れなどが胃の排空機能に影響を与えます。胃内圧の測定では、機能性消化不良の25％が胃幽門部の運動機能が低下しており、特に食事後は健康人よりも明らかに低く、胃幽門部は収縮が見られません。小児では、FD患者の胃幽門部の収縮幅が健康児よりも明らかに低いです。胃容量-圧力関係曲線と電子恒圧計の検査では、患者の胃の近位部の収容弛緩機能が損傷しており、胃の順応性が低下し、近位部胃壁の張力が低下しています。

　　一部の機能性消化不良患者は小腸運動障害を有しており、主に近端小腸に見られます。胃嚢-十二指腸圧測定では、胃嚢-十二指腸の運動が不協調であり、主に十二指腸の運動異常が見られます。約1/3のFD患者が腸易激症候群を有しています。

　　胃と小腸だけでなく、機能性消化不良患者は他の動態異常も持っている可能性があります。Margioらの超音波検査では、30.7％の患者が胆道排空遅延を示しました。中国の学者がFD児童に対する超音波胃排空および食後胆囊排空の検査を行った結果、約25％のFD児童が胃排空障害と同時に食後胆囊排空遅延を示していることが判明しました。肛内圧測定では、肛管安静時圧が正常对照组よりも著しく高かったことが示されています。これは機能性消化不良患者が胃部機能障害だけでなく、全体の消化管平滑筋機能異常を持っている可能性を示しています。

　　6、内臓感覚異常多くの機能性消化不良患者は生理的または軽微な有害刺激に対する異常な感覚や過度な敏感性を示します。一部の患者は酸や塩水の注入に対する感受性が高くなります；一部の患者はH2受容体拮抗薬を使用して酸分泌を阻害しても、五肽胃泌素の静脈注射で痛みを感じます。いくつかの研究では、球囊が近端胃に膨張する際に、機能性消化不良患者の痛みは増加することが報告されており、彼らの痛み発作時の球囊膨張レベルは対照グループよりも著しく低いことが示されています。

　　したがって、機能性消化不良において内臓感覚の異常が一定の役割を果たしている可能性があります。しかし、この感覚異常の基盤はまだ明らかではありません。初期の研究では、機能性消化不良患者には内臓传入機能障害が2種類存在することが確認されています。一つは感知されない反射伝入信号であり、もう一つは感知信号です。これらの異常は単独で存在することもあれば、同じ患者で同時に存在することもあります。胃腸の機械感受器が拡張刺激を感知した後、受験者が拡張容量が徐々に増加するにつれて、感知、不快、痛みを感じ、異なる状態の拡張容量を得ることができます。機能性消化不良患者の感知閾値は正常人よりも明らかに低く、患者が過敏であることを示しています。

　　7、心理社会因素心理学因素是否与功能性消化不良的发病有关一直存在着争议。中国の学者が186名のFD患者の年齢、性別、生活習慣、文化程度などを調査し、不安や抑うつの程度を評価した結果、FD患者は年齢が高い女性が多く、その発症は不安や抑うつと明らかに関連していることが判明しました。しかし、機能性消化不良の症状が精神異常や慢性ストレスに関連しているという確固たる証拠はまだありません。機能性消化不良患者の重大な生活ストレスイベントの数も他の人々よりも多くはありませんが、これらの患者がストレスに対する感受性が高い可能性があります。したがって、医師は患者の病気を理解するために、患者の性格や生活習慣などを理解する必要があります。これは治療において非常に重要です。

　　8、他の消化管機能紊亂症

　　(1)胃食道逆流症（GERD）：胸焼けや逆流は胃食道逆流の特異的な症状であるが、多くのGERD患者はこのような明確な症状を持っていない。一部の患者は胸焼けと消化不良の両方を訴える。多くの学者が以下のような見解を接受している：少数のGERD患者は食道炎を持っていない；多くのGERD患者は複雑な消化不良の既往歴を持ち、単なる胸焼けや酸の逆流の症状だけでなくである。食道24時間pHモニタリングの研究では、約20％の機能性消化不良患者が逆流性疾患に関連していることがわかっている。最近、Sandluらの報告によると、20例の小児拒食症のうち12例（60％）が胃食道逆流を有している。したがって、胃食道逆流症と某些機能性消化不良の症例に関連していると十分な理由がある。

　　(2)呑気症：多くの患者は無意識に過剰な空気を呑み込んでおり、膨満感、満腹感、呃逆を引き起こす。この状況はストレスや不安の際にもよく見られる。このような患者に対する治療では、適切な行動調整が非常に効果的である。

　　(3)腸易激症候群（IBS）：機能性消化不良と他の消化管の紊亂は頻繁に重複している。約1/3のIBS患者が消化不良の症状を有している；機能性消化不良患者のうちIBS症状を持つ割合もほぼ同じ。

　　通常、清瘦や栄養不足により免疫力が低下し、感染症が頻繁に発生する。脱水も起こり、脱水は体が病変により大量の水分を消費し、即座に補給できないため、新陳代謝障害が発生する症状である。重症の場合、虚脱や生命の危険に至ることもあるため、輸液で体液を補給する必要がある。細胞外液の減少により引き起こされる一連の臨床症状は、血ナトリウムや渗透圧の変化に応じて、低ナトリウム血症性脱水、高ナトリウム血症性脱水、等張性脱水に分類される。

　　1、運動障害様消化不良この型の患者の症状は膨満感、早食感、呃逆が主である。症状は食事後が悪化することが多い。過食時には腹痛、嘔気、さらに嘔吐が起こる。動力学検査では約50％～60％の患者で胃の近端と遠端の収縮と弛緩障害がある。

　　2、逆流様消化不良の特徴的な症状は胸骨後の痛み、胸焼け、逆流である。内視鏡検査では食道炎は見られないが、24時間pHモニタリングでは一部の患者で胃食道酸逆流が見られる。酸のない逆流でこのような症状が見られる場合、食道の酸に対する感受性が増加していると考えられる。

　　3、潰瘍様消化不良は主に十二指腸潰瘍の特徴と同じで、夜間痛、空腹痛、食事や抗酸薬の服用で軽減する。逆流や少数の患者で胸焼けも見られ、症状は慢性周期性である。内視鏡検査では潰瘍や潰瘍性炎症は見られない。

　　4、非特異型消化不良消化不良の症状が上記のいずれのタイプにも分類できない場合、通常は腸易激症候群と合併します。

　　ただし、逆流性消化不良以外のカテゴリは、特に臨床的意味合いはありません。多くの患者は一つのサブタイプに分類されるだけでなく、この分類は病理生理学的な乱れや臨床的な効果と関係ありません。例えば、動力学的なサブタイプの消化不良患者では、胃軽症の発症率は他のサブタイプよりも高くありません。促進薬の効果も他のサブタイプの患者よりも良いとは限りません。しかし、逆流サブタイプの消化不良患者では、胃食道逆流の発症率が他のサブタイプの患者よりも高く、抗逆流療法の効果も良いです。

　　5、診断機能性消化不良の診断では、まず器質的な消化不良を除外する必要があります。詳細な歴史聴取と全体的な体格検査の他、関連する補助検査や実験室検査を行います。多くの場合、一線の検査のみで機能性消化不良の診断が基本的に確定されます。また、原因不明の腹痛や嘔吐、嘔吐などの患者では、消化管の圧力検査により原因が見つかり、これらの検査が小児患者にも適用されるようになりました。

　　6、機能性消化不良の一般的な診断基準

　　(1)症状：慢性の上腹部痛、腹部膨満感、早食感、風邪気味、逆流、胸焼け、嘔気、嘔吐、栄養摂取困難などの上部消化管の症状が少なくとも4週間続きます。

　　(2)補助検査：内視鏡検査では胃、十二指腸の潰瘍、潰瘍、腫瘍などの器質的な変化は見られません。食道炎も見られず、上記の病気の既往歴もありません。超音波検査、X線検査では肝臓、胆嚢、膵臓の病気を除外します。

　　(3)実験室検査では肝臓、胆嚢、膵臓の病気を除外します。

　　(4)糖尿病、結合組織病、腎臓病、精神疾患の既往歴はありません。

　　(5)腹部手術の既往歴はありません。

　　7、ローマⅡ診断基準ローマⅡは小児の機能性消化不良の診断に成人の基準を採用しています。具体的には以下の通りです：

　　以下の症状は12ヶ月以内に少なくとも12週間は出现する必要がありますが、連続していない必要はありません：

　　(1)上腹部の持続的なまたは再発性の痛みまたは不快な感じ。

　　(2)器質的な疾患の証拠はありません。

　　(3)排便後に緩和しない、便の回数や形状に変化はありません。

　　機能性消化不良のすべての患者が薬物療法を受ける必要はないです。医師の診断により病気がないと判断され、検査結果も正常であるとされた場合、生活習慣の変更と食事の種類の調整により予防することができます。良い生活習慣を築き、精神的な緊張や刺激的な食事を避け、非ステロイド抗炎症薬の服用を避け、薬物を中止できない場合には、胃粘膜保護剤やH2受容体拮抗薬を同時に使用します。

　　1、血液常规、肝肾功能、血糖、甲状腺功能、粪便隐血试验和胃食管24時間pH監測を行う必要があります。通常の検査では異常は見られませんが、軽い貧血がある場合があります。糖尿病、結合組織病、甲状腺機能障害や肝臓、腎臓、膵臓などの病気を除外します。

　　2、上消化道内視鏡検査、肝胆膵超音波検査、胸部X線検査を行うべきです。胃の排空を調べる超音波や放射性核素検査、消化管の圧力測定などの多くの消化管動力検査手段が、FDの診断と鑑別診断において非常に重要な役割を果たします。

　　2、内視鏡検査は食道、胃、十二指腸の炎症、潰瘍、糜爛、腫瘍などの器質的な変化を除外する主な方法です。超音波検査は肝臓、胆嚢、膵臓、腎臓などの変化を除外します。

　　1、食事のバランスを保つ

　　食事はバランスが取れており、繊維が豊富でなければなりません。例えば、新鮮な果物や野菜、全粒粉などが含まれる谷類です。ゆっくりと噛むことが重要であり、急いで食べることは避けるべきです。

　　2、避けるべき食物

　　精製された糖、パン、ケーキ、パスタ、乳製品、カフェイン、オレンジ系の果物、トマト、ピーマン、炭酸飲料、ポテトチップス、ジャンクフード、揚げ物、唐辛子、赤肉、豆類、コーラを避けるべきです。塩の摂取量を減らすことが重要です。加工食品、ジャンクフード、すべての乳製品は粘膜の過剰分泌を刺激し、タンパク質の消化不良を引き起こす可能性があります。アーモンド、ビーツ、大豆の摂取量を制限します。これらには酵素阻害物質が含まれています。

　　3、食物の組み合わせに注意

　　タンパク質とスターチ、野菜と果物は良い組み合わせではありません。ミルクは3食と一緒に飲まないのが望ましいです。糖とタンパク質またはスターチを同時に使用することも消化に悪影響を与えます。

　　一、治療

　　1、一般的な治療

　　治療において最も重要なのは医師と患者の間に強固な治療関係を築くことです。医師は詳細な病歴聴取と徹底的な体格検査を通じて患者の信頼を得ることが重要です。初期の検査の後、患者と機能性消化不良の可能性を含めた鑑別診断について話し合い、適切な診断と検査手順を提案し、患者の懸念について説明することが重要です。診断的な検査の後、機能性消化不良の診断を患者に伝え、教育、不安の解消、過度な検査の抑制を促し、症状の原因を探すのではなく、患者がこれらの症状を克服するためのサポートに焦点を当てることが重要です。

　　医師は患者の生活ストレス状況を探求すべきであり、これには患者と家族、学校、人間関係、生活環境に関連するすべての要素が含まれます。生活環境を変更することは難しいので、患者にストレス反応を軽減する方法、例えば運動や良い食事、睡眠習慣を指導することが重要です。

　　患者の最近の食事や薬の使用の変更についても理解する必要があります。患者の症状を悪化させる可能性のある食物や薬について詳しく調べ、それらの使用を中止することが重要です。

　　2、薬物療法

　　機能性消化不良に対する薬物療法の効果はあまり満足のいくものではありません。今までに特效薬は存在せず、症状の改善は自然な経過における症状の軽重に関連している可能性があり、また偽薬効果もあります。したがって、治療の重点は生活習慣の変更と積極的な克服戦略の採用に置かれ、薬物に過度に依存することは避けなければなりません。症状が悪化した場合、薬物療法は一定の助けとなるかもしれませんが、用量を最小限に抑え、明確な効果がある場合にのみ長期にわたって使用することが望ましいです。

　　2、機能性消化不良治療に常用される薬について紹介します：

　　1、抗酸薬および分泌抑制薬：

　　（1）抗酸薬：消化不良治療薬の中で最も広く使用されている薬の一つです。欧米では非処方薬であり、一部の患者は抗酸薬を服用して症状が緩和されることがありますが、抗酸薬と placebo が機能性消化不良の治療における効果が同等であるという報告もあります。

　　抗酸薬（炭酸水素ナトリウム、酸化アルミニウム、酸化マグネシウム、三酸化ケイ素酸マグネシウム）は中国でよく使用されるロネ、複方酸化アルミニウム（胃舒平）、胃得楽（楽得胃）、酸化アルミニウム酸マグネシウム（胃達喜）、複方酸化アルミニウム酸ビスマスなどがあります。これらの薬は飢餓痛、反酸、煙草の臭いなどの症状を明らかに緩和しますが、薬の作用時間は短く、繰り返し服用が必要で、長期服用では副作用が引き起こしやすいです。

　　（2）分泌抑制薬：分泌抑制薬は主にH2受容体拮抗薬およびプロトン泵阻害薬を指します。

　　機能性消化不良治療に関するH2受容体拮抗薬の報告が多く、その効果は統計学的に placebo に優れています。主にシメチジン、20～30mg/(kg・d)、2回分経口投与;レニチジン、5～7mg/(kg・d)、2回分経口投与;ファモチジン、0.6～1mg/(kg・d)、2回分経口投与などがあります。

　　プロトン泵阻害薬オメプラゾール、0.6～0.8mg/(kg・d)、1回/日経口投与で、壁細胞のH+-K+-ATPーゼを抑制し、酸分泌を抑制する効果が強く、持続時間が長く、H2受容体拮抗薬治療が無効な患者に適しています。

　   2、促進薬：

　　対照群を設けた臨床試験の結果に基づき、メトクロプロマム（胃復安）、ドパネリドン（モータリン）およびシサピリドが機能性消化不良の諸症状を除去するのに確かな効果があることが確定しました。小児のドパネリドン（モータリン）の使用が多く見られます。

　　（1）メトクロプロマム（胃復安）：中枢および外周のドパミン受容体に作用し、同時に5-HT4受容体を興奮させ、内因性のアセチルコリンの放出を促進し、胃底部と十二指腸の調整運動を促進し、胃の排空を促進します。小児の用量は、0.2mg/kgで、3～4日間、食事前15～20分間に服用します。副作用が多く、そのため、臨床応用は次第に減少しています。

　　（2）ドパミン受容体阻害薬のドパネリドン（モータリン）：固形および液体の胃の排空を促進し、胃の収縮を抑制し、胃底部と十二指腸の運動を調整し、幽門を弛緩させ、消化不良の症状を緩和します。小児の用量は、0.3mg/kgで、3～4日間、食事前15～30分間に服用します。1歳未満の小児は、血脳関門機能が完全に発達していないため、服用は避けられます。

　　（3）シサピリド（Cisapride）：胃肠道筋層の副交感神経節後繊維末梢のアセチルコリンの放出を促進し、食道下端括約筋の張力を強化し、食道、胃、小腸、大腸の進行性運動を強化します。胃に対する作用は、胃底部の収縮を増加させ、胃底部と十二指腸の協調運動を改善することに主にあります。幽門の時相性収縮頻度を低下させ、胃電活動を正常にし、胃の排空を加速させます。小児の用量は、每次0.2mg/kg、3～4日間、食前15～30分に服用します。臨床研究では、この薬が消化不良の症状を明らかに改善することが示されていますが、心臓への副作用のため、使用は制限されています。

　　（4）エrythromycin（エリスロマイシン）：抗生物質でありながら、胃動素刺激薬でもあり、胃の近端と遠端の収縮力を増加させ、胃の進行性蠕動を促進し、空腹時と食後の胃の排空を加速させます。機能性消化不良の小児に対して使用できます。

　　3、胃粘膜保護剤：

　   このような薬は主にコリアルボウル、硫酸アルミン、ミソプロステロール、エンプロステロール、双八面体モンタノスルファート（シミダ）などです。機能性消化不良の発病が慢性胃炎に関連している可能性があり、患者が胃粘膜のバリア機能の低下を有している可能性があるため、このような薬が臨床的に使用されています。

　   4、5-HT3受容体拮抗薬およびオピオイド受容体刺激薬：

　   この2つの薬は胃の排空を促進する効果が弱く、機能性消化不良患者に対する治療の原理は内臓の感覚閾値を調節することにありますが、このような薬は小児科での使用経験がありません。

　　5、抗不安薬：

　   中国では、機能性消化不良患者に対して、小さな用量の多セパムとドパネリドンを組み合わせた心理的指導を用いて治療を行う人々がおり、上腹部痛や打ち隔けなどの症状に明らかな緩和効果があると発見されました。多セパムを使用しない患者と比較して、明らかに効果が高まります。したがって、FDの治療において、薬物を用いて心理的要因を治療することには一定的な臨床的意義があります。

　　三、予後

　　ほとんどのケースでは、原因を詳細に調べ、患者の信頼と協力を得た後、治療を調整することで症状が緩和されます。