胆管炎症狭窄

　　一、疾病原因

　　1、慢性非特異性感染

　　この病気は壊死性大腸炎と関連しています。感染性腸疾患の際、腸内細菌が門脈から胆道系に侵入し、慢性炎症を引き起こし、胆管壁の繊維組織が増生して胆管壁が狭くなります。誰かが報告していますが、壊死性大腸炎のための大腸切除手術の際、門脈血から細菌が培養されました；動物に門脈に細菌を注入すると、胆管周囲に炎症が見られました。しかし、誰かがこの病気と壊死性大腸炎には根本的な関連がないと考えています。壊死性大腸炎が伴発しているかどうかにかかわらず、原発性硬化性胆管炎の自然経過や結果に変わりはありません。

　　2、自己免疫疾患

　　この病気は結腸炎を常伴していますが、節段性腸炎、慢性繊維性甲状腺炎（Riedls甲状腺炎）、後腹膜繊維炎症候群など他の病気も伴発することがあります。患者の血清中の免疫複合体は通常の人よりも高く、これらの物質が組織に沈着すると局所炎症を引き起こすことがあります。Badenheimer

　　患者の血清中の免疫複合体を測定すると、結腸炎が伴われているかどうかにかかわらず、彼らの血清中の免疫複合体は健康な対照群よりも顕著に高いです。結腸炎を伴う患者では、血清中の抗核抗体、抗平滑筋抗体が一定の割合で陽性であり、これらの患者の発病が免疫因子に関連しているという見解を支持しています。しかし、ステロイドや免疫抑制薬の治療では、症状は改善されますが、胆管の病理学的変化は改善されず、患者の経過も変わらないため、原発性硬化性胆管炎と免疫因子の関連性はさらに研究が必要です。

　　二、他の要因

　　この病気は先天性要因、ルリハリア感染、アルコール中毒、石胆酸などの要因に関連しています。

　　胆管炎症狭窄は肝硬変の末期に伴発することが多いです。

　　肝硬化（hepatic cirrhosis）は臨床的に一般的な慢性進行性肝疾患で、1つまたは複数の原因が長期間または繰り返し作用することで広範囲の肝損傷が発生します。中国ではほとんどが肝炎後の肝硬化で、少部分がアルコール性肝硬化和血吸虫性肝硬化です。病理組織学的には、広範囲の肝細胞壊死、残存肝細胞の結節性再生、結合組織の増生と繊維隔の形成があり、肝小葉の構造が破壊され、偽小葉が形成され、肝臓は徐々に変形し、硬くなり、肝硬化へと進行します。早期は肝臓の代償機能が強いため、明らかな症状はありませんが、後期は肝機能障害と門脈高圧が主な症状で、多系統に影響を与え、晚期には上消化道出血、肝性脳病、感染の二次性、脾機能亢進、腹水、癌化などの合併症が現れます。

　　1、肝外胆管結石の臨床症状

　　感染や塞栓の有無に依存します。通常は症状がありませんが、結石が胆管を塞栓し感染を引き起こした場合、典型的な臨床症状はCharcot三重徴候と呼ばれるもので、腹痛、発寒高熱、黄疸です。①腹痛：胸骨下や右上腹部に起こり、緊張痛が多く、発作性の痛みが続き、または持続的な痛みが発作を伴って増強し、右肩に放射し、嘔吐や嘔吐を伴います；②発寒高熱：胆管塞栓後の感染が胆管内圧を上昇させ、感染が胆管を逆行して拡散し、細菌や毒素が毛細胆管を通じて肝細胞線まで到達し、肝静脈に入り、さらに体循環に入り全身性感染を引き起こします。約2/3の患者が発寒高熱を発症し、弛張熱が一般的で、高温の場合は39~40℃に達する；③黄疸：胆管塞栓後すぐに黄疸が現れますが、黄疸の程度や発生、持続時間は胆管塞栓の程度や感染の有無、胆嚢などの要因によって異なります。黄疸では、尿の色が濃くなり、便の色が薄くなり、皮膚の痒みが現れることがあります。胆石塞栓による黄疸は、間断的で波動的なことが多いです。

　　2、肝内胆管結石の症状

　　肝外胆管結石と合併している場合、その症状は肝外胆管結石と似ている。肝外胆管結石と合併していない場合、数年間無症状であったり、肝領域や胸背部の張りや不快感がある場合がある。閉塞や二次感染が発生すると発寒や高熱が生じ、急性閉塞性化膿性胆管炎の症状が現れることがある。両側の胆管が閉塞している場合や胆汁性肝硬変の後期の場合を除き、肝内胆管結石は明らかな黄疸を引き起こすことはない。肝内胆管結石が感染を合併すると胆汁性肝膿瘍を引き起こしやすく、膿瘍は下腹に穿通し、さらに横隔膜や肺に穿通して胆管気管瘻を形成することがある。黄色く苦い胆汁のような痰を咳き出すことがある。胆汁性肝硬変が後期に発生すると、門脈高圧症を引き起こすことがある。長い歴史があり、最近胆管炎が頻繁に発作し、進行性黄疸、腹痛、発熱が制御できない、そして痩身などの症状がある場合、特に50歳以上の人々は肝胆管癌の合併を疑うべきである。主な症状は肝が非対称的に腫大し、肝領域に圧痛や叩診痛がある。感染や合併症が合併している場合、それに応じた体徴が現れる。

　　1、栄養を十分に取り、高糖、高タンパク、高ビタミン、低脂肪、消化しやすい食事を摂るように注意。

　　2、非手術療法を取る際には、病状の変化に注意し、体温が39度を超えた場合や上腹部の劇痛がある場合は医療従事者に処置を依頼し、漢方薬を服用している場合は便中に結石が排出されているか観察する。

　　3、緊急患者は禁食および静脈注射を受け、腹痛の部位、性質、発寒、高熱、休克がないかを随時注意し、手術前の皮膚の準備、血液の検査などに協力する。

　　4、皮膚がかゆい場合には、皮膚の清潔を保ち、シャワーを浴び、着替えを行い、筋肉注射のビタミンK1を受け取るように注意。

　　5、胆道系の病気を積極的に治療し、高脂肪高コレステロールの食品を少なく取る。

　　1、肝外胆管結石の検査

　　超音波検査では胆管内の結石や胆管拡張の画像が見つかる。PTCおよびERCPでは結石の位置、数、大きさ、胆管閉塞の位置と程度が提供される。一般的には超音波検査が最初に選択されるが、必要に応じてERCPまたはPTCを追加することができる。CTは、上記の検査結果に疑問がある場合や不成功の場合にのみ使用を考慮する。

　　2、肝内胆管結石の検査

　　単なる胆管結石で感染や他の合併症がない場合、特に「静止期」では肝炎や胃病などと誤診されることが多いので、注意して区別してください。画像診断は診断と鑑別診断に役立ちます。B超、PTC検査は肝内胆管結石の分布と肝胆管の狭窄と拡張状況を示し、診断の確定と治療の指導に重要な意味があります。PTCのX線の特徴は以下の通りです：①肝総管または左右肝管に環状狭窄があり、狭窄の近端の胆管が拡張し、その中に結石の影があります；②左右肝管または肝内の一部の胆管が不顕影；③左右葉の肝内胆管が非対称性、局所性、針金形または鐘形に拡張しています。CTも重要な診断価値がありますが、特に胆汁性肝硬変や癌変を合併している場合に特に重要です。

　　1、脂肪、特に動物性脂肪の摂取量を減らし、脂身の肉や揚げ物を食べないようにし、できるだけ植物油で動物油を代用してください。

　　2、多くの胆嚢炎や胆石症は体内のコレステロール量が高く、代謝障害と確実に関連しています。したがって、魚の卵、様々な卵の卵黄、様々な肉食動物の肝臓、腎臓、心臓、脳など高コレステロール食品を制限することが重要です。

　　3、調理方法は蒸し、煮込み、炖り、炒めが最適です。炒め、揚げ、焼き、焼き上げ、塩漬けの食品を大量に摂取しないようにしてください。

　　4、魚、精肉、豆製品、新鮮な野菜や果物など、優れたタンパク質と炭水化物を多く含む食品を摂取し、エネルギー供給を確保し、肝糖元の形成を促進し、肝臓を守ります。

　　5、トマト、トウモロコシ、キャベツなどビタミンAを豊富に含む食物を多く摂り、胆嚢上皮細胞の健全を保ち、上皮細胞の脱落が結石の核となり結石を引き起こしたり、結石の大きさや数を増やすことを防ぎます。

　　6、条件が許される場合、日常的に新鮮な野菜や果物のジュース、如西瓜汁、オレンジジュース、キャベツジュースなどを多く飲み、水を多く飲み、食事の回数と量を増やすことで、胆汁の分泌と排泄を促進し、炎症反応と胆汁の停滞を軽減します。

　　7、大根、セロリなど繊維が豊富な食物を少食し、消化が難しくなりやすいため、腸の蠕動を増加させ、胆管痛を引き起こすことがないようにしてください。

　　8、タバコや酒の喫煙を避け、辛い香辛料や強い調味料、如酒粕油などが消化管を刺激し、病状を悪化させたり加重させないように、少食することが推奨されます。

　　9、軽やかで消化しやすい、繊維が少ない、適切な温度で刺激が少ない、低脂肪の流質または半流質の食事を摂り、一時的な満足を求めて大食いをしないように注意してください。それにより、不必要な困難が生じたり、胆道出血を引き起こし生命に危険が及ぶことがあります。

　　一、肝外胆管結石は現在でも手術療法が主流です

　　1、胆嚢管切開取石術とT管引流術：単なる胆管結石に対して適用されます。胆管の上端と下端が通っている、狭窄や他の病変がない場合です。胆嚢結石や胆嚢炎が併発している場合、同時に胆嚢切除術を行うことができます。条件が許される場合は、手術中の胆管造影、B超検査または内視鏡検査を行うことで、胆石の残留率を減少させる助けになります。非手術療法が不成功で、症状が再発または悪化する場合、手術療法が必要です。

　　2、胆管十二指腸吻合術：胆管十二指腸内引流術とも呼ばれます。以下の条件に適しています：①胆管の拡張が2.5cm以上で、下端に炎症性狭窄などの阻塞性病变があり、手術方法で解除が難しい場合、ただし上段の胆管は狭窄がないことが必要です；②泥のようの結石が取り除きにくく、結石が残っているか再発している場合、胆管空腸Roux-en-Y吻合術が一般的です。

　　3、Oddi括約肌形成術：適応症は胆管十二指腸吻合術と同様であり、特に胆嚢切除後で胆管の拡張が軽く胆管十二指腸吻合術が適していない場合です。4、内視鏡下括約肌切開結石摘出術：胆石が十二指腸乳头部と胆管の下端の良性狭窄に嵌まっている場合、特に胆嚢切除を行った患者に適しています。成功率は90％に達し、死亡率は1.0％から1.5％です。しかし、胆管内の結石が5個以上で、結石が1cm以上または狭窄部が長い場合、この手術法の効果は悪く、開腹手術を行うべきです。禁忌症は以下の通りです：①BillrothⅡ式胃空腸吻合術を行ったことがある場合；②出血傾向や凝固異常がある場合；③最近に膵炎を発症した場合；④十二指腸憩室がある場合。

　　二、肝内胆管結石の治療は、手術治療を中心とする包括的治療を適用するべきです

　　1、手術治療：原則として、結石をできるだけ取り除き、胆道の狭窄と塞栓を解除し、肝内の感染性病巣を取り除き、胆汁の通過を確立し回復し、再発を予防することが目標です。狭窄の解除は手術治療の鍵となります。したがって、肝外の胆管十二指腸吻合を通じて狭窄以上の肝内胆管の胆汁引流を解除するという誤った方法を放棄する必要があります。手術方法には：①高位胆管切開および結石摘出；②胆管十二指腸内引流；③肝内の感染性病巣の除去があります。

　　2、漢洋療法の組み合わせ：手術や他の包括的治療と同時に、鍼灸と消炎利胆の漢方薬を服用することで、炎症を制御し、結石を排出するのに一定の効果があります。

　　3、残石の処理：術後のT管造影で胆道に残留する結石が見つかった場合、窦道が形成された後、T管をその窦道に挿入し、ファイバー胆道鏡を使って視覚下で結石を取り除くことができます。結石が大きい場合は、レーザー結石破砕、微爆結石破砕などの方法で残石を小さな塊に砕き、それぞれを取り除くことができます。また、T管に接触性の溶石薬を注入することもできます。溶石療法の長期効果は確証されていませんし、一定の副作用もあります。