原発性硬化性胆管炎

　　原発性硬化性胆管炎の発病原因には感染因子、腸毒素吸収因子、遺伝因子、免疫因子、胆管欠血因子があり、以下に詳細に説明します。

　　1、感染因子

　　原発性硬化性胆管炎の原因はまだ明らかではなく、感染因子は早期の見解の一つです。原発性硬化性胆管炎は炎症性腸疾患（IBD）と共に多く見られ、その中で特に潰瘍性大腸炎（UC）が最も多く、クローン病が少ないとされています。細菌やその毒素が炎症性変化した腸壁を通じて門脈を介して胆管周囲に到達し、発症するとされています。

　　2、腸毒素吸収因子

　　如上所述、原発性硬化性胆管炎とIBDは密接に関連しており、炎症性腸疾患は既に潜在病因として注目されていました。炎症性腸粘膜のバリア機能の増加が推測されており、細菌内毒素や有害胆汁酸の吸収が増加し、肝臓内のKupffer細胞を活性化して、壊死因子（TNF）の生成が増加し、原発性硬化性胆管炎の病理変化に似た胆管の破壊と増生が引き起こされます。動物研究では、抗生物質や細菌細胞壁成分抗体、壊死因子抑制剂などの多くの薬物が実験動物の原発性硬化性胆管炎の病理変化を阻害することができます。IBDの発病率、発病時期、病状の重症度、原発性硬化性胆管炎の時間的不一致性について、例えば、25％の原発性硬化性胆管炎患者が大腸が正常であり、原発性硬化性胆管炎は大腸病の前に発症し、大腸を切除しても原発性硬化性胆管炎の経過に影響を与えないなどの問題について、最近、免疫反応に関与する一部のリンパ球には記憶機能がある、早期に活性化して静止状態に入り、刺激に再びさらされたときに病気の発症を引き起こすという新しい見解が提案されています。この見解は、両者の関係の一部の矛盾現象を説明できますが、IBDが原発性硬化性胆管炎の直接原因である直接的な証拠はなく、最も合理的な説明は、異なる臓器が同じ病因に対する病理生理学的反応の違いであるとされています。

　　3、遺伝的要因

　　原発性硬化性胆管炎が家族内で集中して発症する現象はHLAと密接に関連しており、遺伝的要因が原発性硬化性胆管炎の発病に重要な役割を果たしていることを示唆しています。原発性硬化性胆管炎に関連するHLAの等位基因は多く、彼らは原発性硬化性胆管炎の発生と発展において異なる役割を果たす可能性があります。HLA-B8は60％から80％の原発性硬化性胆管炎患者に見られ、HLA-DRB1およびDRw52aは原発性硬化性胆管炎の遺伝的易感性を決定する可能性があります。DR4の存在は疾患の急速な悪化を示すシグナルとされています。報告によると、原発性硬化性胆管炎はTNF-α受容体遺伝子の多型性と関連している可能性があり、TNF-α遺伝子の308番目の塩基がGからAに置き換わると、原発性硬化性胆管炎の易感性と明らかに関連しています。マトリックス金属プロテアーゼ（MMP-3）の多型性は、本疾患の易感性と疾患の進行に同時に影響を与える可能性があります。他の文献では、MICA-002の塩基が原発性硬化性胆管炎の発症リスクを明らかに低下させる一方で、MICA-008はリスクを増加させると報告されています。これらの多くの事実は、原発性硬化性胆管炎の発症と発展が内在的な遺伝的要因を持っていることを示唆しています。

　　4、免疫因子

　　現在では免疫機構がより重視されており、細胞免疫の分野では、門脈管区と胆管周囲に浸潤する炎症細胞がTリガート細胞が主であり、門脈管区の多くは免疫補助誘導機能を持つTリガート細胞亜型CD4、胆管周囲では免疫抑制と細胞毒性を持つ別の亜型CD8細胞が主に集積しています。正常人の胆管上皮はHLA-Ⅰ級抗原を表現しており、原発性硬化性胆管炎患者の胆管上皮はHLA-Ⅱ級抗原DRを表現していますが、一部の原発性胆汁性硬化および他の原因による肝外胆管閉塞患者においても、胆管上皮に同じ異常が見られることがあります。胆管上皮のHLA-DRの顆粒と原発性硬化性胆管炎の発病との関係はまだ明らかではありません。体液免疫の証拠はほとんど非特異的です：原発性硬化性胆管炎患者の血液中の免疫グロブリンレベルはさまざまな程度で上昇しています；抗核因子および抗平滑筋抗体が陽性；血液および胆汁中の免疫複合体レベルの上昇およびクリアランスの低下；血液中では抗中性球抗体が多く見られます。研究によると、肝外胆管上皮および大腸上皮にのみ存在するペプチド類の物質が、16例の原発性硬化性胆管炎の約2/3で血清検査で陽性であり、他の肝疾患および二次性肝外胆管狭窄患者では陰性であることが報告されていますが、その病態生理学的な作用はまだ明らかではありません。

　　5、胆管欠血因子

　　胆管欠血は缺血性壊死を引き起こし、胆管の繊維化と硬化を引き起こし、胆汁留滞と原発性硬化性胆管炎の画像学的および組織学的変化が現れることがあります。介入的化学療法、肝移植、胆嚢切除術の後によく見られます。厳密には、胆管欠血による硬化性胆管炎は原発性硬化性胆管炎の範囲に属さないとされています。様々な病因因子が原発性硬化性胆管炎の発病メカニズムに作用する可能性がありますが、異なる段階で一つまたは複数の因子が主要な作用を果たす可能性があります。

　　原発性硬化性胆管炎患者に対する5～10年の随访では、50％の患者が慢性肝疾患、門脈高圧症、腹水、肝門体性脳症、骨代謝疾患、下痢、脂漏、脂溶性ビタミン欠乏及び肝不全などを示します。病気の進行に伴い、肝機能障害が原因で多くの後遺症が現れます。原発性硬化性胆管炎の特異的な合併症は菌血症、胆石症及び胆管癌です。

　　1、菌血症

　　繰り返し発生することがあります。慢性胆道感染や血液からの細菌拡散に由来する可能性があります。PSC患者における菌血症の頻度や重篤性は推定が難しく、肝膿瘍や他の臓器（心臓弁膜など）の感染につながる可能性があります。

　　2、胆石症

　　約1/3のPSC患者が病気の進行の某个阶段で胆嚢切除術の経歴があります。そのうち、約20％は無症状の胆石です。PSC患者に対する超音波検査の結果、25％が胆石があります。大多数のPSC患者が若い男性であるため、これはPSCにおける胆石症の発生率が高いことを示しています。胆管結石もPSCに伴うことがありますが、胆管炎が胆管結石のないPSC患者に発生する可能性があるため、診断は難しいです。疑似例に対しては、直接胆管造影を行い確認することが重要です。再発性胆管炎の一部は胆管結石によるもので、胆管結石を治療して除去することで発作を軽減し、PSCの進行を緩和することができます。

　　3、胆管癌

　　原発性硬化性胆管炎の尸検報告によると、50％がPSCの病理的基础上で胆管癌が発生しています。原発性硬化性胆管炎に胆管癌を伴う患者は通常、硬化症、門脈高圧及び長期間の炎症性大腸炎（UC）を伴っています。年齢が高く、胆管造影に進行性の変化があることが多く、胆管拡張や他の異常が見られ、これらは原発性硬化性胆管炎に胆管癌が発生していることを示唆しています。原発性硬化性胆管炎患者の胆汁色素が85.5μmol/L（5mg/dl）から171μmol/L（10mg/dl）に短時間で上昇すると悪性化を疑うべきですが、確定には生検や手術が必要です。しかし、最近のMayoセンターの60例のPSCに対する肝移植では、肝内に総胆管と左右肝管の上皮乳頭状異常が見られたのは1例のみであり、胆管異常や胆管癌は見られませんでした。したがって、PSCの胆管癌の発生率は低いと考えられ、一般的には10％～15％とされています。

　　原発性硬化性胆管炎は発病が多くて不明瞭で、初めは明らかな前兆や特異的な症状はなく、黄疸が偶然発見され徐々に悪化します。患者は胆管が完全に塞がれていないため、灰白色の便が少なく、临床上は「急性伝染性肝炎」と誤診されることが多いです。黄疸が悪化すると皮膚がかゆくなり、胆道感染が合併すると右上腹部の痛み、発熱、寒気が出ることがあります。病気の進行に伴い、黄疸が長く続くと肝臓、脾臓が肥大し、肝機能障害が進行すると腹水、少尿、肝性脳症が現れることがあります。

　　原発性硬化性胆管炎は临床症状に従って、無症状型と有症状型に分けられます：

　　1、症状がない：患者は明らかな症状がなく、通常は病気の前駆期または早期であり、画像学的検査は硬化性胆管炎の所見に一致するが、患者には黄疸はありません。

　　2、症状がある：軽症と重症に分かれます。軽症患者は不快感があり、疲労、食欲不振、体重減少、腹痛、発熱、黄疸、皮膚の痒みがあり、門脈高圧の症状や徴候はありません。重症患者は明らかな黄疸、肝脾腫大、腹水、脳症または食道静脈瘤の出血など、肝硬変の後期症状が見られます。

　　原発性硬化性胆管炎は慢性の胆汁溜留疾患であり、肝内外の胆管の炎症と繊維化が特徴で、多発性の胆管狭窄に進行します。炎症性腸疾患がない原発性硬化性胆管炎の診断を受けた患者には、全结肠鏡検および生検が推奨されます。結腸炎のある原発性硬化性胆管炎の患者は、原発性硬化性胆管炎の診断から始め、毎年または個人の状況に応じて1～2年に1度全结肠鏡検および生検を実施します。腹部超音波は毎年1回実施し、胆嚢の異常を早期に発見します。

　　現在、胆管癌の早期検出に適用できる生化学的標志物や画像学的な方法は推奨されていません。臨床的な指征がある場合、ERCP下での細胞刷および/または生検を実施することができます。

　　原発性硬化性胆管炎は胆汁溜留症候群の一種であり、肝内および肝外の胆道が徐々に繊維化性炎症によって狭窄し、原発性硬化性胆管炎の症状を伴う。この病気は以下の検査が必要です：

　　1、胆道造影検査

　　PSCの確定診断と病变範囲を最も説得力を持って示す方法は、ERCP、PTC、手術中の胆道造影、T管を通じての逆行胆道造影などが含まれるが、特にERCPが優れている。ERCPは肝内、肝外の胆管の形態の変化を理想的に表示し、膵管の病变なども表示できる。検査中にERCPで使用するカテーテルをさらに胆嚢管より上に挿入することで肝内胆管の詳細な情報を得ることができるが、これには球囊塞栓技術を補助的に使用することが多い。PTCは半数の成功率で、ERCPが失敗した場合や胆道空腸吻合術後の症例、手術中の胆道造影やT管を通じての逆行胆道造影が適用される。PSCの胆道画像の特徴は以下の通り：

　　①病变部位の胆管は不規則な多発狭窄を呈し、胆管粘膜の表面は滑らか。

　　②狭窄した病变は局所性または拡散性、または節段性の変化を呈す。

　　③狭窄した胆管の近端が軽く拡張。

　　④肝内の胆管に病变が及ぶと、肝内の胆管枝が減少し、硬く細くなり、枯れ枝状や串珠状に見える、半球状に拡張し、内径が2～3mm。

　　約80％の症例で肝内および肝外の胆管が同時に侵される、20％は肝外の胆管のみが侵される、胆嚢管（CBD）の内径は4mm未満、壁が顕著に肥厚し、胆道には結石や腫瘍の徴候はなく、胆嚢が侵された場合には胆嚢壁が厚く、機能が低下したり消失したりする。胆道造影により肝内または肝外の胆管狭窄が確認され、PSC以外の証拠がない場合、PSCの診断は成立する。したがって、典型的な放射学的所見はPSCの診断の金標準とされる。

　　2、B型超音波検査

　　内視鏡逆行胆道造影や肝胆道造影は侵襲的な検査方法であり、B型超音波技術はPSCの診断に対する非侵襲的な代替方法となりました。B超自体はPSCを確定诊断できず、PSCを除外することもできませんが、PSCの疑いがある患者の選別や、さらなる侵襲的な検査の決定、診断の区別において大きな助けとなります。典型的なB超画像は：

　　①胆管の管腔が明らかに狭くなり、ほぼ均一で、一般的には4mmです。節段性や局所的なPSCでは拡張胆管が見られます；

　　②胆管の壁が明らかに肥厚し、一般的には4～5mmです；

　　③肝内の胆管のエコーが強化されます；

　　④胆嚢が侵襲されている場合、壁が肥厚し、機能が低下します；

　　⑤結石や腫瘍がない画像が確認されると、PSCが超音波画像でどのように見えるかを認識することは非常に重要です。上記の画像の正確な判断は、超音波医師の臨床経験に依存します。

　　3、磁気共鳴画像法胆道造影(MRC)

　　胆管樹画像技術はPSCの診断に役立ちます。中心の胆管と連結していない肝葉内の周囲の胆管の軽い拡張はPSCのMRI所見です。しかし、MRCの空間解像度が制限されているため、ERCPやPTCで見られるような微小な胆管の狭窄や拡張を見つけることが難しく、胆管狭窄の解明における役割が低下します。

　　4、99mTc-DISIDAスキャン

　　99mTc標記の二イソプロピルアミノカルボン酸エチルアセト酸を用いた胆道闪烁造影は、PSCの疑いがある患者に対する非侵襲的な検査です。静脈注射後、連続的なγ線撮影を行い、肝臓の実質がクリアリングされる遅延を利用して、主胆管の枝の塞栓を特定し、肝内の拡張胆管と肝内外の胆管の狭窄部位および程度を示します。解像度が低いことが欠点です。

　　5、CT

　　PSC患者の肝内胆管の拡張と変形を示すことができます。CTで胆管樹が不規則な枝分かれや局所的な拡張を示す場合、PSCの可能性があります。

　　6、肝組織学検査

　　大部分のPSC患者では肝組織検査で組織学的な異常が見られます。一般的な組織学的な異常には、周囲の胆管の繊維化と炎症、浮腫と繊維化、胆管と小さな管（ductule）の局所的な増殖、局所的な胆管の塞栓と欠損、銅の沈着と胆汁の停滞が含まれます。典型的な症状は周囲の胆管の同心円状の繊維化であり、門部の胆管の増殖を伴うかどうかに関わらず、これらの変化は楔形の組織検査でのみ見られ、細い針の穿刺ではほとんど見られません。

　　原发性硬化性胆管炎は進行が緩やかで、比較的稀な胆道の病変です。この病気の特徴は肝内および肝外の胆道の広範囲の繊維化であり、管壁が明らかに肥厚し、管腔が顕著に狭くなります。この病気の食事には以下の食品を避ける必要があります：

　　1、脂肪、特に動物性脂肪の摂取量を最小限に抑え、脂肪肉や揚げ物を食べないようにし、できるだけ植物油で動物油を代用します。

　　2、多くの胆嚢炎や胆石症は体内のコレステロールの過剰な含有や代謝異常と確実に関連しています。したがって、魚の卵、さまざまな卵類の卵黄、さまざまな肉食動物の肝臓、腎臓、心臓、脳などコレステロールが高い食品を制限する必要があります。

　　3、調理は蒸し、煮込み、煮込み、炒め込みが最適で、炒め、揚げ、焼き、烤、燻、塩漬けの食品を大量に食べないようにします。

　　4、魚、瘦肉、豆製品、新鮮な野菜や果物など優れたタンパク質と炭水化物を豊富に含む食品の摂取量を増やして、エネルギーの供給を確保し、肝糖元の形成を促進し、肝臓を守ります。

　　5、トマト、トウモロコシ、ニンジンなどビタミンAを豊富に含む食物を多く食べ、胆嚢の上皮細胞の健全を保ち、上皮細胞が脱落して結石の核心となり、結石を引き起こしたり、結石が大きくなったり増えることを防ぎます。

　　6、可能であれば、日常的に新鮮な野菜や果物のジュース、如西瓜汁、オレンジジュース、ニンジンジュースなどを多く飲み、水分の摂取量と食事の頻度、量を増やして、胆汁の分泌と排泄を促進し、炎症反応と胆汁の停滞を軽減します。

　　7、大根やセロリなどの繊維質が豊富な食物を少なく取ることで、消化が難しく、腸の動きを増加させ、胆绞痛を引き起こすのを避けます。

　　8、タバコや酒を禁酒し、刺激的な香辛料や強い調味料、如ぎんみり油など、消化管を刺激し、病気を引き起こしたり悪化させないようにします。

　　9、軽やかで消化しやすい、少渣で温度が適切で刺激のない、低脂肪の流質または半流質の食事を取り、一時的な楽しみのために「手を広げて」大食いをしないように注意し、不必要なトラブルを避け、生命を危険にさらす胆道出血を引き起こさないようにします。

　　原発性硬化性胆管炎は拡散型、局所型、節段型などに分類され、治療法は異なります。具体的な説明は以下の通りです：

　　(1)拡散型、胆管内腔

　　(2)局所型、節段型、肝外胆管が4mm以上で黄疸が重い場合、手術療法が可能です。

　　(3)胆管が完全に閉塞しているか、長期にわたる閉塞性黄疸が原因で肝機能が低下し、腹水や浮腫が生じた場合、まず非手術療法を試みますが、効果が不十分であれば手術的探査を行うことがありますが、予後は悪いです。

　　(4)手術後は、効果を確固たるものとするために、漢方と西洋医学の組み合わせた治療法が用いられます。

　　(5)治療内視鏡技術の発展に伴い、その治療法が原発性硬化性胆管炎に対する応用がますます広がっています。