胆汁返流性胃炎

　　(一)発病原因

　　1.胆汁は酸性介質中、特に酸欠条件下で胃粘膜への損傷作用が強化されます。

　　2.胆汁と胰液、溶血卵磷脂を含む十二指腸液が胃粘膜に与える破壊作用が最も強力です。

　　3.胃潰瘍患者で、胃内の胆汁濃度が高い場合、胃腸吸引液中のグラム陰性好気菌の増殖が増加します。

　　4.症状のある患者では、胃液中去氧胆酸の濃度が高くなります。

　　5.胃の排空遅延が胆汁と胃粘膜の接触時間を延長します。

　　(二)発病機序

　　1.DGRの発生機序胃運動生理学研究は、幽門がほとんどの時間を開放状態に保っていることを示しており、少量の十二指腸の逆流が胃内に到達しても症状や胃粘膜の損傷を引き起こすことはないため、生理的なDGRと呼ばれます。大量のDGRが発生するのは以下のような状況が一般的です：

　　(1)胃手術後のDGR：術後胃のDGR発生率は5％～60％で、術後胃は幽門の正常な解剖学的構造と生理機能を損傷し、幽門の抗DGRバリア機能を失い、胆汁成分を含む過剰なアルカリ性腸液が胃に逆流し、残胃炎と胆汁性嘔吐を引き起こします。Griffithsは71例の術後胃を報告し、41.9％が胆汁逆流を認め、61.5％が弥漫性胃炎を有しました。胃手術後、胆汁は十二指腸や小腸から胃に逆流します。部分手術が胃空腸吻合であるため、正確には小腸胃逆流（enterogastric reflux）と呼ぶべきですが、小腸胃逆流の重症度は術式と明らかに関連しており、重症度の順に以下のように並べます：

　　①幽門形成術。

　　②遠位神経幹切断と幽門形成術。

　　③胃空腸吻合術。

　　④ビルロスⅠ型胃切除術。

　　⑤BillrothⅡ式胃切除術

　　(2)原発性幽門機能障害：現代の胃腸運動機能研究によると、病理性のDGRは胃手術後のものではなく、幽門自体の欠損から発生しているとされています。幽門括約筋機能障害、幽門開放時間の延長、幽門高圧帯機能障害などが多くの十二指腸内容物が胃に逆流する原因となります。

　　1973年、Fisherは灌流法で幽門高圧帯の圧力を（5.3±0.5）mmHgと測定しました。中国の張锦坤や羅金燕らも内腔金属センサー法で幽門高圧帯の存在を確認しました。人々は胃十二指腸屏障圧（GDBP=幽門圧-十二指腸圧）が逆流防止作用を持つと考えており、GDBPが低下するとDGRが発生するとされています。中国の報告では、DGR患者の胃十二指腸屏障圧は正常对照组より低いとされています。

　　消化中の移行性複合運動（interdigestive migrating motor complex、MMC）Ⅱ相時に、非典型的な節段性収縮と同時にDGRが発生するため、人間のDCRもMMCⅡ相で同様に発生します。その機序は以下の通りです：

　　①MMCⅡ相時、胆汁と膵液が十二指腸に分泌され、集積します。

　　②MMCⅡ相の小規則的な運動と圧力変化が十二指腸内圧を増加させ、腸胃逆流を引き起こします。

　　(3)胃の排空遅延：特発性または続発性の胃の排空遅延（特発性胃軽症、糖尿病性胃軽症など）においても、胃蠕動や幽門機能障害がGDBPを低下させ、大量の十二指腸反流を引き起こします。DGRが発生すると、さらに胃の排空が遅延し、したがって胃の排空遅延とDGRは互いに関連していると考えられています（胃の排空遅延DGR）。

　　(4)肝胆疾患：硬化性門脈高圧患者ではDGRの発症率が高く、その機序は門脈高圧が循環障害を引き起こし、次に高胃泌素血症が続発し、胆囊収縮ホルモンとインスリン様分泌因子が幽門括約筋とOddi括約筋の調節を抑制し、後者たちの張力が低下し、胆汁と膵液が胃に逆流すると思われています。

　　多くの胆道疾患（胆嚢炎、胆石、胆嚢切除術後など）は明らかなDGR現象を伴います。胆道疾患により、胆嚢の貯蔵機能や胆汁の濃縮機能が低下し、胆汁が胆管から十二指腸に源を流れ、逆行して幽門を通じて胃に流入します。

　　自律神経機能の乱れ、過度な喫煙、飲酒、感情の変動、生活リズムの変化などが胃腸ホルモンの分泌紊亂を引き起こし、胃底部、十二指腸の逆蠕動と幽門の張力低下を引き起こします。これにより、胃、十二指腸の運動機能が崩壊し、幽門を通じて逆流物が通過するための必要な圧力勾配が提供され、DGRの発生を促進します。

　　2. 胆汁逆流性胃炎（BRG）の発病機序

　　胃の手術、特に大部分切除の場合、数ヶ月から数年後に胆汁の逆流による残胃胃炎または胆汁逆流性胃炎（BRG）が発生し、上腹部の痛みや胆汁の嘔吐などの症状が引き起こされます。

　　多くの動物実験と臨床観察から、胆汁と十二指腸内容物が胃に逆流すると胃炎を引き起こすことが示され、胃炎の範囲と重症度は胆汁逆流の程度と線形関係があり、逆流成分に関連しています。胆汁酸と溶血卵磷脂は胃粘膜を損傷する主な成分であり、胆汁は胃粘膜から来たリン脂質とコレステロールを溶かし、胃粘膜上皮細胞のエネルギー代謝を妨げ、リズソソーム膜を破壊し、胃粘膜表面の粘液を除去し、胃粘膜バリアを損傷させ、H+の逆向き拡散を増加させ、肥大細胞からヒスタミンが放出され、胃炎の発生を引き起こします。多くのDGRは胃粘膜を直接損傷し胃炎を引き起こすだけでなく、胃潰瘍の発生に関連しています。Rhodes Jら（1972年）は、胃潰瘍患者のDGRが健康人よりも高いことを発見し、そのメカニズムは細胞毒性胆汁酸とトリプシンの過剰摂取が最初に胃粘膜を損傷し、次に増生性変化が生じ、腸化し、潰瘍が形成されることで考えられています。また、DGRは同時に食道に逆流し、逆流食道炎やBarrett食道の発生メカニズムにおいて重要な役割を果たします。一部の報告では、DGRが食道癌や残胃癌の発生にも関連しているとされています。

　　胆汁反流性胃炎患者は貧血や体重減少、慢性下痢、睡眠障害や夢多き、心悸などの神経症症状を有し、日常生活に大きな影響を与え、健康を害します。早期治療が重要です。

　　胆汁反流性胃炎の典型的症状：

　　中上腹部痛、満腹後の胸痛、腹部膨満感、食欲不振、嘔気と嘔吐、下痢、体重減少など。

　　患者は中上腹部の持続的な痛みを訴え、食後痛が強化され、制酸剤は効果がなく、逆に症状が悪化することがあります。少数の患者では胸骨後の痛みや「消化不良」感があり、夜間や朝の空腹時に「苦水」や胆汁を嘔吐することがあります。時には食物が混ざりますが、嘔吐後も症状は緩和しません。患者は貧血や体重減少、慢性下痢、睡眠障害や夢多き、心悸などの神経症症状を有し、上腹部の圧迫痛が典型的な所見です。

　　胆汁反流性胃炎の予防

　　1. 胃の手術後に引き起こされたDGRおよびBRGの場合、手術方法の選択が非常に重要です。

　　2. 自律神経機能障害、過度な喫煙、飲酒などの生活習慣の変化により消化管ホルモンの分泌が乱れ胆汁反流性胃炎（DGR）が引き起こされた場合、体力トレーニングの強化と生活習慣の変更が非常に重要です。

　　実験室検査
　　1. 胃内pH値監視
　　2. 胃液ナトリウム測定
　　3. 空腹胃液胆汁酸測定
　　4. 微量胆紅素測定24時間胆汁
　　画像検査
　　1. 胃鏡検査および組織学的検査
　　2. 放射線検査による早期診断
　　3. 消化管圧測定
　　4. 胃内アルカリ灌流刺激試験
　　5.核医学検査
　　6.超音波検査

　　胆汁反流性胃炎の食事管理

　　具体的な食事の提案は、症状に応じて医師に相談し、バランスの取れた食事を摂ることが重要です。

　　野菜や果物を多く食べ、食事はさっぱりし、タバコや酒を禁酒し、辛い刺激的な食べ物を避ける必要があります。

胆汁反流性胃炎治療前の注意事項

まず薬物療法を試み、治療が失敗し症状が重い場合にのみ手術療法を考慮します。

（一）薬物療法

消胆胺は塩基性陰イオン交換樹脂で、胃の胆汁塩と結びつき、その排除を加速します。最初は食後1時間に4gを服用し、就寝前に1回追加服用します。通常、服用後1～2週間で効果が得られ、その後徐々に量を減らします。脂溶性ビタミンを同時に補給する必要があります。治療3ヶ月後に効果が得られない場合は、治療失敗とされます。

アンチエメット（胃復安）は胃の責門と近端の小腸の収縮を促進し、胃の排空を速めます。これにより、胃排空障害患者の症状を軽減し、胆汁や膵液の分泌を減少させ、逆流性胃炎の症状を緩和することができます。

（二）手術療法 手術方法は基本的に4種類あります。

1.Billroth Ⅰ術式への変更 元々BillrothⅡ式胃切除を受けた場合、BillrothⅠ式に変更することで、約半数の患者の症状が改善されます。

2.Roux-en-Y手術 元々BillrothⅡ式手術を受けていた場合、吻合口の入腸段を切断し、近端切端を出腸袢に吻合します（図1を参照）。

図1 Roux-en-Y型胃空腸吻合

3.空腸間置術 元々BillrothⅠ式胃切除を受けた場合、胃と十二指腸の吻合口の間に約20cmの長さの空腸を置入し、効果率は75％です。

4.Tanner手術 は元々BillrothⅡ式手術を受けていた場合に適用されます。空腸の入腸袢を切断し、遠端切端を空腸の出腸袢と結びつけ、環状袢にします。近端切端を元の胃と空腸の吻合口から50cm離れた空腸に吻合します（図2を参照）。

図2 Tanner手術

吻合口潰瘍の発生を防ぐために、迷走神経切除術を考慮することができます。