肝破裂

　　肝臓は腹腔内で最も大きな実質的臓器であり、質が脆弱で傷みやすいです。腹部の外傷では、肝破裂が15～20％を占めます。肝破裂は原発性肝破裂と二次性肝破裂に分けられ、肝破裂の出血はほとんどが原発性肝癌の破裂ですが、肝良性腫瘍や肝硬変の結節の破裂も少ない部分があります。この病気は、肝臓の病変が外力や外傷によって引き起こされることが多いです。

　　肝破裂は重篤な出血性の休克を合併することができます。

　　出血性の休克は、健康な子供が急性発作の重篤な休克、脳病や他の症状を呈し、死亡や非常に重い神経系の損傷結果を引き起こす稀な病気です。主に3～8ヶ月の間の乳児（平均年齢は5ヶ月）に多く、報告では15歳にも見られます。

　　肝破裂後、胆汁が腹腔に漏れ出すことがあり、腹痛や腹膜の刺激症状が明らかに、肝破裂後、血液が胆管を通じて十二指腸に入り、黒い便や嘔血（胆道出血）が見られます。

　　1、被膜下肝破裂

　　右上方の腹痛があり、右肩背部に放射することがあります。肝の鼓音界が拡大します。

　　2、完全性肝破裂

　　出血性の休克を呈し、血液や胆汁が腹腔、腹膜に流入し、刺激症状が明らかに、腹痛、腹筋の緊張、圧痛、反跳痛が見られます；移動性の鼓音があり、腸音が消失し、腹腔穿刺から胆汁を含む血液が抽出できます。

　　3、時には血液が胆道を通じて消化管に入り、嘔血や黒い便が見られます。

　　肝破裂の予防は、致傷因子を避けることや、怪我をした後肝破裂を避けることです。

　　1、安静に横になるとともに、食事を制限し、鎮痛剤、止血剤および抗生物質を使用し、脈拍、呼吸、血圧および全身の状態を厳重に観察します。

　　2、開放性の傷害がある場合、まず清潔な布で止血をし、包帯を巻き止めます。

　　3、休克患者は平卧位を取り、頭を少し低くし、暖房と呼吸道の確保に注意し、病院に急いで搬送し救急処置を行うべきです。

　　4、上記の緊急処置の後は速やかに病院に搬送し、緊急手術を行うべきです。

　　肝破裂患者は病状に応じて以下の検査を選択することができます：

　　1、実験室検査：腹内に実質的臓器が破裂し出血した場合、赤血球、ヘモグロビン、血球比容などの数値が顕著に低下し、白血球計数は少し増加する可能性があります。空腔臓器が破裂した場合、白血球計数が顕著に上昇します。

　　2、B型超音波検査。

　　3、X線検査。

　　4、CT検査。

　　5、放射性核種スキャン。

　　6、診断的な腹腔穿刺術および腹腔灌洗術。

　　7、腹腔鏡検査。

　　肝破裂患者は特に刺激性の食品を避け、軽やかな食事を心がけます。

　　1、肝破裂は休息に注意し、刺激的な香辛料や高脂肪の油腻な食品を避け、軽やかな食事を選び、野菜や果物、全粒粉を多く摂取し、ビタミンやタンパク質、微量元素を補給します。

　　2、栄養を強化し、休息に注意し、多くの水を飲み、プロテイン粉や魚介類などの食品を少しだけ摂取します。高蛋白質、高ビタミン、低脂肪の食事を選び、流質から普通の食事に徐々に移行し、小さくて頻繁に食事を取るようにします。消化が難しいまたは刺激的な食品は避けます。

　　肝破裂の症状と表現に応じて、臨床での治療方法も異なります。

　　一、手術処理

　　1、出血を一時的に制御します。怪我の状況を迅速に調査します：一旦手術を決定すると、迅速に腹腔を切開し、出血を制御する時間を確保します。手術切開は十分に大きく、肝を十分に見えるようにします。腹腔に入ると、出血が急激に増加し、傷情の調査に影響を与えます。この時、外科医は迅速に肝十二指腸リンデムに細い尿管や細い帯を巻きつけ、締め付け、肝への血流を遮断します。同時に、第一助手は吸引器で腹腔内の積血を完全に吸い取ります。迅速に肝円韧带と鎌状韧带を切開し、視覚で左右の半肝の腹面と膈面を調査します。特に注意すべきは、調査中に肝を過度に引っ張らないようにする必要があります。肝の傷口を深めることで、より多くの出血が発生する可能性があります。肝への血流が完全に遮断された場合でも、肝の裂口から大量の出血が見られると、肝静脈や下腔静脈の損傷があることを示します。傷口に絞り布を詰め込み、止血を圧迫し、迅速に傷ついた肝の冠状韧带と三角韧带を切開し、第二または第三肝門を明らかにします。肝の傷の状況に応じて、手術方法を選択します。肝外傷の手術処理では、常温で肝への血流を遮断することは、一時的に出血を制御する最も簡単で効果的な方法であり、臨床で広く使用されています。正常な人では、常温で肝への血流を遮断する安全な時間は約30分です；肝に病理的変化（例えば、肝硬変）がある場合、肝への血流を遮断する時間は15分以内にするのが望ましいです。

　　2、肝の単純な裂傷で、裂口の深さが2cm未満の場合は、清創は必要ありません。単に縫合して修復します。重篤な肝外傷の場合、徹底的な清創と止血は手術の重要な手順の一つです。なぜなら、肝の傷口には失活した肝組織があり、創口内には肝組織の破片や異物があり、傷口の深部には動脈性出血が発生する可能性があるため、徹底的な清創をせずに失活した肝組織や異物を取り除かないと、不良な結果につながる可能性があります。清創時には、通常、室温で第一肝門を一時的に閉塞し、電気刀で傷口の周囲の肝包膜を切り開き、指で失活した肝組織を断離し、正常な肝組織に至るまで断離します。肝の破損した部分を取り除いた後、肝断面に傷ついた血管や胆管が露出し、钳で挟んで縫合または結扎します。大きな血管（門脈、肝静脈）や肝管の損傷の場合、5-0の無損傷針で縫合修復します。肝門の閉塞を解除し、3-5分間観察します。完全に清掃され、完全に止血が確認された後、蒂を持つ大網膜の条を肝の傷口に填塞し、肝の傷口の周囲を褥式縫合します。

　　3、肝損傷が重い場合、清創性肝切除を行い、正常な肝組織を可能な限り多く残すことが重要です。死亡率と術後の合併症の発生率を低減することができます。

　　4、絞り布の塊を填塞する方法はまだある程度の応用価値があります。近年の経験から、病院の条件や技術能力などの理由で重篤な肝外傷に対して徹底的な止血手術を行うことができない場合、肝創傷からの出血を速やかに制御し、患者の生命を救うために、この時は絞り布を填塞して止血を行うことができます。また、大量の失血や大量の血液製品の輸入により、凝固機構が乱れ、肝創傷が大量に出血し、制御が難しい場合、すぐに絞り布を填塞して止血を行い、手術を終了することができます。過去には、二次感染を防ぐために、止血に使用する絞り布は手術後3-5日以内に徐々に取り除くとされていました。しかし、今ではこの期間が短すぎて、絞り布を取り除いた後に再出血する重要な原因であるとされています。絞り布を填塞して止血に使用する場合、手術後7～15日以内に徐々に取り除くことができます。絞り布を填塞する際には、周囲に2-3本の引流管を配置し、肝創傷周囲の分泌物を即座に排出することができます。これは局所的な二次感染を防ぐ効果的な措置です。

　　二、非手術療法

　　非手術療法の指征：

　　1、入院時には患者が意識があり、医師の質問に正確に回答し、体格検査に協力することができました。

　　2、血液動態が安定しており、収縮血圧は90mmHg以上で、脈率は100回/分以下です。

　　3、腹膜炎の徴候はありません。

　　4、B超またはCT検査で肝損傷が軽度（Ⅰ～Ⅱ度）であることを確認しました。

　　5、他の内臓の合併傷は発見されていません。保存療法の過程で、以下の2点を明確にする必要があります：

　　（1）輸液または輸血300-500mlを経て、血圧と脈率はすぐに正常に戻り、安定しています。

　　（2）B超検査を繰り返し、肝損傷の状況が安定していることを証明し、腹腔内の出血量は増加していないか、徐々に減少しています。しかし、非手術療法の指征が不確かまたは確信が持てない場合には、慎重に行う必要があります。